Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background

перинна допомога

Клінічний маршрут для грипу

Локальний клінічний протокол (маршрут пацієнта)

по веденню пацієнтів (дорослих)  з грипом та грипоподібними захворюваннями в Лисецькій ЦРЛ

Розробники: Заст . головного лікаря Чеснок Я.Ю., районний терапевт Проценко Л.В., районний інфекціоніст Лінінська Л.В.

Методична підтримка:

Клінічні протоколи та методичні рекомендацій, затверджені МОЗ України щодо діагностики, сортування та лікування ГРВІ, грипу та їх ускладнень у вагітних, роділь, породіль, новонароджених та дітей з ГРВІ

Наказ МОЗ України від 19.03.2007 № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія».

Наказ МОЗ України від 03.02.2006 № 48 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунологічних препаратів»

Наказ МОЗ України від 12.08.2009 № 590 «Про затвердження методичних рекомендацій «Принципи діагностики та лікування хворих на ГРВІ»

Наказ МОЗ України від 7.11.2009 № 813 „Про затвердження Алгоритму надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)”

Наказ МОЗ України від 7.11.2009 № 814 „Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)”

Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 830 „Про проведення медичного сортування хворих на пандемічний грип, викликаний вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)”,

Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 „Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія у дорослих”

Методичні рекомендації, затверджені МОЗ України від 09.09.2005 «Діагностика, лікування та профілактика пневмоній у вагітних»;

Методичні рекомендації, затверджені від 13.11.2009 «Рекомендації стосовно діагностики та лікування у новонароджених пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А Н1/N1 Каліфорнія)»

Рекомендації пл. веденню вагітних, роділь та породіль з ускладненим перебігом грипу А (Н1N1) – Каліфорнія головних позаштатних спеціалістів Міністерства охорони здоров’я України з акушерства та гінекології (Камінський В.В.) та акушерської реанімації (Ткаченко Р.О.);

Постанова Державної санітарно-епідеміологічної служби України від 23.09.2011 № 14 «Про забезпечення заходів щодо профілактики грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій в епідсезон 2011-2012 років».

1.Паспортна частина

1.1. Діагноз:

Грип (Grippus, Influenza) – гостре інфекційне захворювання з аерозольним (повітряно-краплинним) шляхом передачі збудника, яке характеризується коротким інкубаційним періодом (від 10-12 годин до 7 діб), масовим поширенням, лихоманкою, симптомами інтоксикації та враженням респіраторних шляхів з великою частотою виникнення ускладнень.

Нозологічна форма

ШИФР МКХ-10:

J10.0, J10.1, J10.8, J11.1, J11.8

J10. Грип, викликаний ідентифікованим вірусом грипу.

J10.0. Грип з пневмонією, вірус грипу ідентифікований.

J10.1. Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу ідентифікований.

J10.8. Грип з іншими проявами, вірус грипу ідентифікований.

J11. Грип, вірус не ідентифікований.

J11.0. Грип з пневмонією, вірус не ідентифікований.

J11.1. Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу не ідентифікований.

J11.8. Грип з іншими проявами, вірус грипу не ідентифікований.

1.2. Протокол призначений для лікарів ЗПСМ, дільничних лікарів, лікарів- терапевтів, лікаря-інфекціоніста, анестезіологів-реаніматологів.

1.3. Мета: забезпечити лікарів ЗПСМ, дільничних лікарів, лікарів- терапевтів, лікаря-інфекціоніста, анестезіологів-реаніматологів нормативним документом по веденню пацієнтів з грипом та грипоподібними захворюваннями

1.4 Коротка епідеміологічна інформація: За повідомленням МОЗ України, на епідемічний сезон захворюваності на грип та гострі респіраторні вірусні інфекції 2012-2013рр. в Україні прогнозується сумісна циркуляція вірусів грипу А(H3N2), а саме – нового штаму А/Вікторія/361/2011, який поки що не зреалізував в нашій країні свої епідемічні властивості, а також нового для України штаму вірусу грипу B/Вісконсін/1/2010. Не виключена можливість циркуляції вірусу грипу А/Н1N1/Каліфорнія/2009, але його роль в епідемічному процесі буде другорядною. Слід звернути увагу, що всі ці три штами увійшли до складу актуальних сезонних вакцин проти грипу для країн Північної півкулі на сезон 2012-2013 рр. як такі, що рекомендований ВООЗ для виробників грипозних вакцин, а саме:

– A/Каліфорнія/7/2009 (H1N1) – подібний вірус;

– A/Вікторія/361/2011 (H3N2) – подібний вірус;

– B/Вісконсін/1/2010 – подібний вірус.

Рекомендовано у передепідемічному щодо грипу сезоні 2012-2013рр. проводити щеплення зареєстрованими в Україні, відповідно до чинного законодавства, грипозними вакцинами осіб, які належать до груп ризику несприятливих наслідків захворювання на грип з метою уникнення ускладнень та можливих летальних випадків.

Вакцинопрофілактику грипу потрібно розпочинати з вересня-жовтня 2012 року.

Встановлення діагнозу звичайного грипу в період епідемічного спалаху не становить труднощів за умови наявності типових клінічних прояв і долі грипу серед усіх гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) біля 90%. В міжепідемічний період, коли переважають атипові форми грипу, клінічно його складно відрізнити від інших гострих респіраторних інфекцій, оскільки доля грипу в цей час становить лише біля 3-5 % від загальної кількості ГРЗ. В цей час діагноз грипу можна встановити тільки після спеціального лабораторного вірусологічного підтвердження (дивись вище “вірусологічна діагностика”). Диференційну діагностику грипу необхідно проводити як з ГРЗ, так і з рядом інших інфекцій, які починаються з температури, інтоксикації та катаральних явищ.

Грип та інші ГРЗ відрізняються за локалізацією ураження дихальних шляхів. Для грипу особливо характерний трахеїт, однак, можуть страждати всі відділи респіраторного тракту.

1.5.Дата складання -2012 рік

1.6. дата наступного перегляду -2013 рік

2. Загальна частина

 

Положення протоколу Обгрунтування Необхідні дії
 1.Діагностика та лікування на до- госпітальному етапі До груп ризику по відносяться: хворі з грипоподібним синдромом при наявності наступної супутньої патології:

вагітні жінки; діти;

хронічні захворювання легень, в тому числі бронхіальна астма;

ендокринологічна патологія – зайва вага понад 30% від маси тіла, тяжкі форми цукрового діабету;

хворі з імунодефіцитами – первинні імунодефіцити, аспленія, ВІЛ-інфекція, тривала імуносупресивна терапія,

онко- та онкогематологічні захворювання;

серцево-судинна патологія в стадії декомпенсації;

ниркова недостатність;

гемолітичні анемії, гемоглобінопатії;

хворі, які знаходяться на постійному лікуванні препаратами аспірину.

 

На виклику за місцем перебування пацієнта: 

 

Первинна діагностика здійснюється на основі клінічних даних та епідеміологічного анамнезу:

1. Підвищення температури тіла понад 380С у поєднанні з катаром слизових оболонок або утрудненим диханням, кашлем – симптомами ГРЗ або пневмонії.

2. Контакт з хворим, у якого підтверджено інфікування вірусом нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія, за 7 днів до появи перших клінічних ознак захворювання.

3. Контакт з хворим на гостре респіраторне захворювання нез’ясованої етіології, яке закінчилося летальним наслідком через 7-14 днів після появи перших клінічних симптомів захворювання.

Клінічна діагностика  грипу

  1. Збір анамнезу та скарг
  2. Збір епідеміологічного анамнезу
  3. Візуальне обстеження
  4. Перкусія (при хворобах легенів та бронхів)
  5. Аускультація (при хворобах легенів та бронхів)
  6. Пальпація органів черевної порожнини
  7. Огляд верхніх дихальних шляхів, за показаннями – ларингоскопія
  8. Оцінка неврологічного статусу
  9. Наявність симптому Пастернацького

 

 

 

Оорганізація роботи на амбулаторному рівні 1. Скласти план роботи амбулаторії (підрозділу закладу первинної медичної допомоги) на 4 тижні роботи в умовах епідемії грипу

2. Переконатись, що у Вас є достатньо персоналу. Для кожного члена команди повинен бути заступник, щоб зміг його замінити на випадок хвороби. Кожний член команди повинен мати чітку інформацію щодо своїх функціональних обов’язків в умовах епідемії грипу.

3. Кожний член команди повинен чітко знати як убезпечити себе від захворювання. Кожний член команди повинен сам моніторувати стан власного здоров’я. Не дозволяйте хворим членам команди виходити на робоче місце. Додатково навчіть помічників на випадок хвороби основного члена команди.

4. Забезпечте імунізацію проти грипу Вашого персоналу та членів вашої громади, враховуючи групи ризику та протипокази.

5. Захистіть ваше робоче місце, заклад шляхом чіткого дотримання санітарно-епідемічного режиму.

6. При появі великої кількості хворих на грип та ГРВІ на вашій дільниці (в громаді) внесіть зміни в план роботи шляхом організації телефонного моніторингу стану здоров’я дітей раннього віку, вагітних, жінок, що вигодовують дітей, пацієнтів, що відносяться до груп ризику: хронічні хвороби легень, в т.ч. професійні захворювання, бронхіальна астма; цукровий діабет; серцево-судинні захворювання; анемії різного генезу; хронічна хвороба нирок з наявністю ниркової недостатності; діагностовані імунодефіцити; пацієнтів, що знаходяться на тривалому лікуванні ацетилсаліциловою кислотою, імуносупресантами; осіб з підвищеною вагою – понад 30% від норми, в т.ч. з великою м’язовою масою, хворі на гемодіалізі.

7. Інформуйте здорових членів вашої громади щодо дотримання правил безпеки під час епідемії грипу. Забезпечте інформацією хворих та членів їх родин шляхом проведення бесіди в родинах, роздачі листівок -інструкцій, наочних стінних листівок в амбулаторіях.

8. Зробіть скринінг пацієнтів по симптомам. Забезпечте маршрут пацієнтам з середньотяжкими і тяжкими формами захворювання на вторинний або третинний рівень медичної допомоги.

9. Координуйте Ваші дії з медичними закладами вищого рівня медичної допомоги.

10. Регулярно отримуйте інформацію щодо епідемічного стану у вашому регіоні. Дайте поради

Амбулаторний прийом пацієнтів проводиться окремо від інших відвідувачів поліклініки в кабінетах №1 та №17через окремий вхід у приміщення поліклініки. 

На прийомі в поліклініці /додатково/:

Параклінічні дослідження:

1. Загальний аналіз крові.

У неускладнених випадках грипу спостерігаються: тенденція до помірної анемії, в перших аналізах – лейкопенія, лімфопенія, моноцитоз;

в ускладнених випадках в наступних аналізах через кілька днів може з’являтися лейкоцитоз- нейтроцитоз, паличкоядерний зсув, лімфопенія, підвищення ШОЕ.

2. Флюорографія (застосовується в певних випадках на амбулаторно-поліклінічному рівні), рентгеноскопія/графія легенів.

3. Загальний аналіз сечі в динаміці.

У неускладнених випадках можливі сліди білку без інших змін;

в ускладнених випадках – протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія, можлива гематурія та інші зміни.

4. Біохімічні тести, моніторинг креатиніну в динаміці у всіх стаціонарних хворих.

5. Бактеріологічні дослідження (особливо мокроти).

6. Огляд пульмонолога.

7. Огляд лікаря-отоларинголога – за показами.

8. Огляд невролога – за показаннями.

9. Консультація імунолога з індивідуальною корекцією стану імунної системи, згідно затверджених протоколів МОЗ України.

10. Електрокардіограма.

11. Ехокардіограма – за показами.

12. Вірусологічні методи діагностики грипу.

 

 

Лікування хворих з легким неускладненим перебігом грипу проводять у домашніх умовах під наглядом дільничного (або сімейного) лікаря.

Рекомендуються:

Ліжковий режим протягом гострого періоду.

Пиття теплої рідини в достатній кількості

 

Загально-гігієнічні заходи: миття рук, обличчя, часте промивання носових ходів та ротової порожнини з використанням одноразових серветок.

Часте провітрювання приміщень: кожні 2 години на 15-20 хвилин.

 

Патогенетична та симптоматична терапія:

– жарознижуючі засоби при підвищенні температури тіла понад 390 С або поганому її перенесенні (судомна настороженість, хвороби серцево-судинної системи) ібупрофен – по 200 мг х 2-3 рази або парацетамол, ацетаміфен;

– антигістамінні засоби 2-3 поколінь – за показами (алергічні прояви, ускладнений алергологічний анамнез),

 

при гострих проявах – клемастин – 50-100 мг х 2-3 рази в день, або хлоропирамин – 25 мг х 2-3 рази на добу, протягом 3-7 днів.

 

Симптоматична терапія включає звичайні засоби в залежності

 

від переважаючих симптомів (риніт, фарингіт, ларингіт, трахеїт):

– Від болю в горлі: місцеві антисептичні засоби без подразливого ефекту – настої або відвари трав (ісландського моху, ромашки, шавлії, евкаліпту, чебрецю), при необхідності посилять дію фітозасобів таблетки, льодяники або пастилки для розсмоктування, при ефективній фузафунгин -аерозоль тощо.

– Від нежиті – деконгістанти (місцеві судинозвужувальні засоби -ксилометазолін 0,05% – 0,1%, оксиметазолін 0,05% – 0,1%, нафазолін 0,05%-0,1% та інші).

– Від кашлю відхаркувальні та муколітичні засоби.

 

Не слід застосовувати лікарські засоби, які пригнічують кашльовий рефлекс (з кодеіном та інші), із-зі можливості виникнення синдрому “затоплення легень”.

Етіотропне противірусне лікування препаратом Таміфлю (озельтамівір) застосовується переважно при середньотяжкому або тяжкому ускладненому перебігу грипу А (H1/N1)-Каліфорнія, а також у груп ризику при легких неускладнених формах – при наявності важкої супутньої патології, загострення якої може спричинити загрозу для життя пацієнта.

 

 

 

Не слід застосовувати ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) з метою зниження температури тіла!

 

При посиленні кашлю або погіршенні дихання, утриманні високої температури тіла понад 3 діб потрібен огляд лікаря з вирішенням питання госпіталізації .

Надати рекомендації щодо профілактики:

 

1. Уникати місць скупчення людей, оскільки інфекція передається лише від хворої людини.

2. Запобігати тісного контакту з хворими у яких є нежить, кашель, гарячка, тощо.

3. Обмежити використання телефонних апаратів спільного користування, обробляти кожні дві години дезинфікуючими розчинами телефонні трубки та ручки дверей, уникати рукостискання та поцілунків.

4. Регулярно провітрювати помешкання, спати з відкритою кватиркою, уникати протягів.

5. Тепло одягатись.

6. Обов’язково використовувати маски в місцях скупчення людей (транспорт, магазини, тощо).

7. Періодично кожні 2-3 години мити руки з милом та обличчя, використовуючи одноразові рушники.

8. Періодично кожні 3-4 години промивати порожнину носа та рота використовуючи сольовий розчин, приготовлений в домашніх умовах (1 чайну ложку на 1 літр води), або фізіологічний розчин аптечного приготування.

9. Місцево змазувати порожнину носа оксоліновою маззю, рослинними оліями при виході з дому.

10. Повноцінне харчування.

11. Прийом комплексних вітамінних препаратів з мікроелементами.

12. При появі перших симптомів хвороби (лихоманка, біль у м’язах, сухий кашель) негайно викликати лікаря, а не відвідувати лікувальний заклад.

13 Не займатися самолікуванням.

 2.Стаціонарне лікування Покази до госпіталізації

 

1. Грипоподібне захворювання, що супроводжується:

– ціанозом;

– задухою;

– фізикальними змінами в легенях (аускультативними, перкуторними, рентгенологічними);

– геморагічними проявами: геморагічний висип, кровохаркання;

– багаторазовим блюванням та діареєю (понад 3 рази на добу);

– брадикардією в порівнянні з віковою нормою; аритмії іншого характеру;

– гіпотензією на 30% нижче артеріального тиску; в порівнянні з віковою нормою;

– порушенням свідомості, судоми, надмірним збудженням чи вираженою млявістю.

 

2. Вагітні з проявами респіраторної інфекції.

 

3. Наявність наступної супутньої патології у дорослих хворих з грипоподібним синдромом: хронічні захворювання легень, в тому числі бронхіальна астма; – зайва вага понад 30% від маси тіла; тяжкі форми цукрового діабету; хворі з імунодефіцитами (первинні імунодефіцити, аспленія, ВІЛ-інфекція, тривала імуносупресивна терапія), онко та онкогематологічні захворювання, серцево-судинна патологія в стадії декомпенсації або пов’язана з постійним прийомом аспірину, ниркова недостатність, гемолітичні анемії та гемоглобінопатія.

 

 

ІІ. Лікування в умовах стаціонару

При поодиноких випадках: госпіталізація в ізолятор- палата № зокремим входом і санвузлом

При масових випадках переведення відділення в режим інфекційного з випискою і переведенням пацієнтів із соматичними захворюваннями в неврологічне відділення . При необхідності додаткове розгортання 6 ліжок в приміщенні ідальні.

Поступлення хворих безпосередньо у відділення , минуючи приймальний покій.

Посилений протиепідемічний режим:

Вхід у відділення через окремий  вхід з вулиці. Карантинні заходи. Посилений дезрежим- вологе прибирання із засобами дезінфекції 4 рази в добу.Дворазове квартування.

Ротація дезсередників.

 

Параклінічні дослідження та консультації

1. Загальний аналіз крові.

У неускладнених випадках грипу спостерігаються: тенденція до помірної анемії, в перших аналізах – лейкопенія, лімфопенія, моноцитоз;

в ускладнених випадках в наступних аналізах через кілька днів може з’являтися лейкоцитоз- нейтроцитоз, паличкоядерний зсув, лімфопенія, підвищення ШОЕ.

2. Флюорографія , рентгеноскопія/графія легенів.

3. Загальний аналіз сечі в динаміці.

У неускладнених випадках можливі сліди білку без інших змін;

в ускладнених випадках – протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія, можлива гематурія та інші зміни.

4. Біохімічні тести, моніторинг креатиніну в динаміці у всіх стаціонарних хворих.

5. Бактеріологічні дослідження (особливо мокроти).

6. Огляд пульмонолога.

7. Огляд лікаря-отоларинголога – за показами.

8. Огляд невролога – за показаннями.

9. Консультація імунолога з індивідуальною корекцією стану імунної системи, згідно затверджених протоколів МОЗ України.

10. Електрокардіограма.

11. Ехокардіограма – за показами.

12. Вірусологічні методи діагностики грипу.

13 Контроль сатурації кисню пульсоксиметром

 

14.Вірусологічні методи діагностики нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія.

 

Для швидкої вірусологічної діагностики застосовуються:

 

-Експрес-метод імунофлюоресценції (за допомогою специфічних флюоресцуючих антитіл) визначають антигени вірусу грипу в мазках і відбитках з носу.

 

Матеріал для дослідження беруть з носу в перші дні хвороби. Приготовані з нього мазки обробляють специфічними грипозними флюоресцуючими сироватками. Утворений комплекс антиген-антитіло яскраво світиться в цитоплазмі клітин циліндричного епітелію з носу хворих і чітко виявляється в люмінесцентному мікроскопі.

 

Примітка: швидкі тести не є абсолютно точними, трактуються з обережністю.

 

-Серологічні методи більше придатні для ретроспективної діагностики грипу. Досліджують парні сироватки крові, взяті у хворих в гострий період хвороби (до 5-го дня від початку захворювання) і в період реконвалесценції – через 12-14 днів. Діагностичне значення має зростання титру антитіл в парних сироватках крові пацієнтів у 4 і більше рази.

Матеріал, отриманий від пацієнтів, доставляється разом із супровідним документом встановленого взірця в день забору до вірусологічної лабораторії облСЕС транспортом ЦРЛ.

 

Медикаментозна терапія:

Озельтамівір – 75 мг х 2 рази в добу людям із груп ризику та з тяжкими ускладненими формами захворювання.

 

Препарат найбільш ефективний в перші 2 доби захворювання, але при ускладненому перебігу призначається в будь-які терміни хвороби відразу після госпіталізації. За показаннями доза озельтамівіру може бути збільшена до 150мг х 2 рази на добу при умові моніторингу стану нирок.

 

Киснева неінвазивна терапія з підтримкою сатурації не менше 90%, у груп ризику – не менше 94% за допомогою кисневих масок з резервуаром в об’ємі не менше 8-10 л/хв..

 

Показання до призначення антибіотиків – при підозрі приєднання бактеріальної інфекції антибіотики призначаються відразу після забору матеріалу для бактеріологічного дослідження; без очікування результатів бактеріологічного дослідження.

 

Рекомендується застосування антибіотиків з наступних груп:

 

– фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин), сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, спіраміцин), цефолоспорини ІІІ-ІV покоління, захищені амінопеніциліни (амоксиклав, аугментин, трифамокс), глікопептиди;

 

після отримання результатів бактеріологічного дослідження проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників.

 

Занамівір – при відсутності або непереносимості озельтамівіру, згідно рекомендацій ВООЗ.

 

Ускладнення нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія

(лікування згідно відповідних протоколів):

 

1. Найчастіше ускладнення – тотальна одно- або двобічна пневмонія з геморагічним компонентом (без набряку легень), важкий респіраторний синдром – дихальна недостатність 3-4 ступенів з необхідністю застосування оксигенації, ШВЛ (бронхоскопії тощо) – найчастіші ускладнення нового грипу А (H1N1)-Каліфорнія та причина летальних наслідків.

 

2. Нефрит (часто некротичний) з нирковою недостатністю – друге за частотою ускладнення пандемічного грипу, розвивається в більш пізні терміни хвороби – у багатьох важких хворих не встигає розвинутись; рекомендований моніторинг стану нирок, може виникати необхідність в застосуванні гемодіалізу.

 

3. Серцево-судинні та геморагічні ускладнення.

 

4. Імунодефіцитні порушення (абсолютна лімфопенія 1,0 Г\л за розгорнутим загальним аналізом крові – бажана консультації клінічного імунолога).

 

4. Менш характерні:

 

отоларингологічні ускладнення (отити, синусити, гайморити, фронтити – показана консультація лікаря-отоларинголога), неврологічні ускладнення (серозні та серозно-бактеріальні менінгіти, енцефаліти), холангіти, печінкова недостатність тощо – спостерігаються досить рідко і є менш характерні для даного грипу.

 

При виникненні перерахованих або інших ускладнень вирішується питання про госпіталізацію в відділення інтенсивної терапії.

 

 

3.Лікування у відділенні інтенсивної терапії ІІІ. Показання до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії 

(визначає лікар-анестезіолог, або завідувач відділення анестезіології за участю лікуючого лікаря)

1. Пульсоксиметрія: сатурація < 90%, (для вагітних < 94%) за умови прогресуючої гіпоксемії рефрактерної до проведення неінвазивної кисневої терапії в об’ємі 10-15 л/хв. на протязі 3 – 5 хвилин.

2. Частота дихальних рухів < 10 або > 30 за хвилину.

3. Частота серцевих скорочень < 60 або > 130 за хвилину.

4. Капілярний пульс > 2 с.

5. Кількість балів за шкалою ком Глазго < 12 балів.

6. Судоми.

7. Гіпертермія з втратами рідини (діарея, блювота, порушення ентерального живлення).

8. Недостатність інших органів та систем (ниркова, печінкова, порушення гемостазу, геморагічний синдром тощо).

 

 

Госпіталізація здійснюється в ізольовані палатиЛікування тяжкої пневмонії в умовах відділення інтенсивної терапії

 

Подвійна доза Озельтамівіру (150 мг х 2 рази на добу).

 

Оксигенотерапія є найголовнішим патогенетичним методом лікування. Оксигенотерапія повинна проводитися під контролем пульсоксиметрії: мета – досягнення sO2> 90%. Для цього можливо застосовувати катетери, які треба проводити в порожнину носоглотки, якщо мету не досягнуто – застосовувати максимальний потік кисню через герметичну маску.

 

Дихання з опором на видиху; глибокі вдихи не рідше 1 сеансу по 10 вдихів на годину. За наявності симптомів гнійного ендобронхіту – лікувальна фібробронхоскопія.

 

За умови симптомів хронічних захворювань (бронхіальна астма, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця тощо) продовжувати лікування згідно клінічних протоколів МОЗ України.

 

Симптоматично:

 

рестриктивний режим інфузійної терапії та взагалі балансу рідини;

 

повноцінний режим ентерального живлення;

 

муколітики (за показами);

 

протигрибкові (за показами).

4. Призначення антибіотиків при підозрі на бактеріальну інфекцію після забору матеріалу на бактеріологічного дослідження:

 

– без очікування результатів бактеріологічного дослідження рекомендуються внутрішньовенне застосування антибіотиків з наступних груп:

 

Рекомендується застосування антибіотиків з наступних груп: фторхінолони (левофлоксацин, моксіфлоксацин); сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, спіроміцин); амінопеніциліни захищені клавулановою кислотою; цефаперазон у комбінації з сульбактамом; цефолоспорини IІІ-ІY покоління ( як правило у комбінації з макролідами). При наявності метицилінрезистентного стафілококу – лінезолід, цефтобіпрол, ванкоміцин; при встановленні діагнозу нозокоміальної пневмонії призначаються карбопенеми. Без окремих показань не застосовувати більше 2 антибіотиків.

 

– після отримання результатів бактеріологічного дослідження матеріалу проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників.

 

Показання до застосування кортикостероїдів: рефрактерна до вазоконстрикторів гіпотензія та наднирникова недостатність.

 

Показання до переводу на ШВЛ у хворих з тяжкою пневмонією:

 

– Враховуючи незадовільні результати застосування ШВЛ у хворих на вірусну пневмонію максимально використовувати можливості неінвазивних методів респіраторної підтримки. Тому при виборі показань до ШВЛ враховувати ускладнення тяжкої гіпоксемії на інші органи та системи, перш за все, на центральну нервову систему: порушення свідомості, а також на серцево-судинну систему: рефрактерна гіпертензія або гіпотензія та тахікардія (більше 120 уд. на хвилину), гостре порушення серцевого ритму. Більш широкими треба вважати покази до ШВЛ у хворих похилого віку та з тяжкими супутніми захворюваннями. При визначенні показань до ШВЛ треба враховувати наявність задишки більше 40 дихань на хвилину; та лабораторні показники: рО2нижче 60 мм.рт.ст при 100% інгаляції кисню; рСО2(якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 60 мм рт.ст. Зупинку кровообігу слід вважати неприпустимо пізнім показом до ШВЛ.

 

Методика ШВЛ: Проводити в режимі СMV, хвилинний об’єм – якщо є можливість перевірки газового складу крові – легка гіпервентиляція (рСО233-35 мм.рт. ст.), якщо немає можливості моніторингу рСО2- виходити з потреби хворого (почуття дихального комфорту, відсутність боротьби з дихальним респіратором), орієнтовно для хворого вагою 70 кг хвилинний об’єм дихання 10-12 л/хв.; дихальний об’єм для дорослих 5-7 мл/кг; позитивний тиск на видиху 8-10 см вод.ст.; для дітей 4-6 см вод.ст; якщо є можливість контролю – підтримувати тиск плато до 30 см вод. ст (для дорослих). Протягом години після переведення на ШВЛ концентрація кисню до 100% , після години – до 50% (за винятками тяжкої гіпоксії та гіпоксемії, які не корегуються іншими методами, в цих випадках концентрацію кисню можливо підвищувати вище 50% аж до 100%). Гіпоксемія у цих хворих небезпечніша ніж гіпероксія. У випадках рефрактерної гіпоксемії, не зважаючи на FіО2= 0,5, зміна положення хворого на живіт тривалістю на 6 – 8 години до 2 разів на добу; у випадках рефрактерної гіпоксемії – рекрутуючий маневр (роздуття легень на протязі 45 с за допомогою високого ПТКВ або високого інспираторного тиску) та інвертований режим ШВЛ (співвідношення вдих до видиху 1:1). Протипоказанням до переводу на живіт є артеріальна гіпотензія. За наявністю відповідного апарату ШВЛ – перед інтубацією та перед переводом на самостійне дихання можливе застосування неінвазивного методу ШВЛ. Хворих з тяжкою легеневою недостатністю, у яких ШВЛ більше 3 діб – трахеостомія. Систематичний рентгенологічний контроль, фібробронхоскопія (систематична за показаннями), посів харкотиння з метою визначення чутливості збудника до антибіотиків, у випадках тяжкої бактеріальної пневмонії – внутрішньотрахеальне систематичне введення антибіотиків до яких чутливий збудник. Режим седації (пропофол, оксибутират натрію, сібазон) за умови неадекватної поведінки хворого, боротьби з апаратом ШВЛ, відсутності адаптації дихання хворого до апарату ШВЛ, у випадках коли за допомогою седативних препаратів не вдається адаптувати дихання хворого до апарату – застосовувати м’язові релаксанти (ардуан), також можливо використовувати фентаніл, при переводі на самостійне дихання – застосовувати режими допоміжного дихання, режим СРАР та високочастотної вентиляції.

 

 

3. Кадрове забезпечення: Лікарі-терапевти дільничі, лікарі ЗПСМ, лікар-інфекціоніст поліклініки, медичні сестри поліклініки, фельдшери ФАП приписних сіл, лікарі та фельдшери відділення ШМД, лікарі –ординатори терапевтичного відділення, лікарі анестезіологи-реаніматологи ВАІТ, водії.

4.Ресурсне забезпечення:

– Кабінети№1, №17 для прийому хворих в поліклінічних умовах

-Терапевтичне відділення на 50 ліжок з можливістю додаткового розгортання 6 ліжок з обладнанням, згідно табелю оснащення

-ВАІТ на 6 ліжок з 2 ізольованими палатами, з 2 апаратами ШВЛ та іншим обладнанням, згідно табелю оснащення, централізованою подачею кисню

– 2 бригади ШМД із обладнаними автомобілями

-2 автомобілі для обслуговування викликів за місцем проживання пацієнтів

– запас медикаментів та витратних матеріалів для надання невідкладної допомоги в повному об»ємі

-резервний запас медикаментів та виробів медичного призначення для лікування 20 пацієнтів з важким протіканням грипу та ускладненнями протягом 10 днів згідно переліку, затвердженого МОЗ України 21.12.2010 року

– засоби індивідуального захисту персоналу

-запас дезінфікуючих засобів з врахуванням ротації

 

 

 

Ішемічна хвороба серця стабільна стенокардія напруги

 

1 Паспортна частина

 1.1.  Діагноз: Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги

 1.2.  Шифр МКБ-10: І20.8

 1.3.  Протокол призначений для лікарів первинної ланки медичної допомоги

1.4.  Мета протоколу: забезпечити лікарів первинної медико-санітарної допомоги інструментом за допомогою якого вони зможуть ефективно проводити обстеження, консультування, визначення факторів ризику і їх корекцію, медикаментозне лікування, вирішувати питання забезпечення своєчасного маршруту пацієнтів зі стабільною стенокардією на вищі рівні медичної допомоги.

А.1.5. Дата складання протоколу – 2014рік

А.1.6. Дата перегляду протоколу – 2017 рік

 

Розробники: Заст . головного лікаря Чеснок Я.Ю, районний терапевт Проценко Л.В., районний кардіолог Ґедзь Д.І.

Рецензенти: Головний позаштатний кардіолог ДОЗ ОДА В.М.Якимчук

1.8. Епідеміологічна інформація

 

Важливість первинної медичної допомоги пацієнтам з ІХС, зокрема,  з стабільною стенокардією,  потрібно розглядати в контексті поширеності захворювання і високих показників поширеності факторів ризику серед дорослого населення України.

За статистичними даними, в Україні головною причиною смерті при ІХС, навіть в працездатному віці, є так званий кардіосклероз. Питома вага смертності від гострого інфаркту міокарда в структурі хвороб системи кровообігу станом на 1.01.2009 р. становила 2,2% серед всього населення, а від ІХС в Україні становила  у 2009 році 651,0 на 100 тис. населення.

Такі показники не узгоджуються з даними країн Європи та США. В названих країнах головними причинами смерті при ІХС виступають гострий інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, раптова серцева смерть. В Україні немає державної реєстрації частоти виникнення раптової смерті поза стаціонарами від коронарної патології. Якщо порівняти показники, подані у звітності регіонами України, то звертає увагу на себе той факт, що в областях із самим низьким показником смертності від гострого інфаркту міокарда в 2-3 рази вищим є показник смертності від ІХС і кардіосклерозу.

Показник смертності від гострого ІМ складав 16,6 на 100 тис. населення (19,9 серед міського та 9,7 серед сільського населення).

 

 

 

 

 АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ СТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ

 

    СТАБІЛЬНА СТЕНОКАРДІЯ Рівень доказовості

для прогнозу

Рівень доказовості для полегшення симптомів
Негайне полегшення симптомів Нітрати короткої дії під язик, спрей       В
           
Ацетилсаліцилова кислота

75-162мг 1р/д

протипоказаний  

 

Клопідогрель 75мг 1р/д

А

 

В

 
         
Статин

+/- титрування дози до досягнення цільового рівня ліпідів

    А  
Протипокази або непереносимість Доступні альтернативні ліпідознижуючі препарати В/С  
Інгібітор АПФ при встановленій ІХС     А/В  
Бета-блокатор після ІМ

 

 

  А А
Бета-блокатор без ІМ   Протипокази або непереносимість В А
     
Симптоми поган контролюються        
  БКК або нітрат тривалої дії    
Додати БКК або нітрат тривалої дії     А/В
  Непереносимість      
Симптоми не контролюються після оптимізації дози Замінити на інший БКК або нітрат тривалої  дії    
       
    Комбінація нітрата і БКК   В/С
       
Розглянути необхідність реваскуляризації Симптоми не контролюються після оптимізація дози    

 

 

3. РЕСУРСНЕ ЗАБЕСПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

3.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

3.1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики – сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; лікар-терапевт дільничний, медична сестра загальної практики

 

3.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Згідно Наказу МОЗ № 404 від 20.06.2006 року щодо табельного обладнання амбу­латорій загальної практики – сімейної медицини: тонометр, фонендоскоп, електрокардіограф портативний з комбінованим живленням, ваги медичні РП-150, ростомір дерев’яний напольний, глюкометр, апа­рат для визначення рівня гемоглобіну, сантиметрова стрічка

Наявність можливості роздрукувати та надати в необхідній кількості лікарям як додаток до картки амбулаторного хворого « Карти  моніторингу хворого на ІХС»

Наявність можливості роздрукувати та надати всім хворим на ІХС « Інформаційний лист для   пацієнта»

4. Індикатори якості:

4.1. Наявність у сімейного лікаря локального протоколу ведення хворого з СС

4.2. Відсоток пацієнтів, яким надані рекомендації щодо модифікації стилю життя та «ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЛИСТ ПАЦІЄНТА

 

4.3. Відсоток пацієнтів, яким призначено ацетилсаліцилову кислоту або клопідрогель

4.4. Відсоток пацієнтів, які мають цільовий рівень артеріального тиску

4.5. Відсоток пацієнтів, які мають цільовий рівень артеріального тиску

 

5. Бібліографія

 

5.1.      Електронний документ «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Первинна медична допомога». – К., 2011

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Додаток 1

 

Тимчасова форма вкладний листок до ф. №025/о:

Карта  моніторингу хворого на ішемічну хворобу серця

 

Дата заповнення Карти моніторингу хворого на ішемічну хворобу серця (ІХС) __________

Маса  _________ кг          зріст _________м   ІМТ _________кг/м Обсяг талії ______см

Паління (так/ні) ________Палив раніше, не палить  впродовж ___років

Серцево-судинні захворювання в сімейному анамнезі (♀ – до 65 років, ♂ – до 55 років)____

Анамнез перебігу ІХС: хворіє впродовж_____років. Діагноз  ІХС (стенокардії) верифікований з використанням :

Опитувальника  Роуза  (додається) (так/ні)__________

Проби з фізичним навантаженням__________________Коронарографії__________________

Цереброваскулярні захворювання: ішемічний інсульт / геморагічний інсульт / транзиторне порушення мозкового кровообігу   (так/ні)_____________________________

 Оклюзивні ураження периферичних артерій(так/ні)

Гіпертонічна хвороба (так/ні)_______________Цукровий діабет(так/ні)_________________

Артеріальний тиск__________ЧСС ______Загальний холестерин____________

 

Лікування: Проведена бесіда про модифікацію стиля життя та корекцію факторів ризику   (паління,харчування,корекція МТ,фізичне навантаження)  (так/ні):

Пацієнтові надано «Інформаційний лист»   (так/ні)

З пацієнтом узгоджено схему медикаментозної терапії  (так/ні)

Медикаментозне лікування:

Кислота ацетилсаліцилова (препарат, доза)________________________або  клопідогрель_________________

Статини ( дата, препарат, доза)___________________________________________________

Бета- адреноблокатори ( дата, препарат, доза)______________________________________

Інгібітори АПФ   (за показаннями)________________________________________________

Блокатори кальцієвих каналів (за показаннями)_____________________________________

Нітрати пролонгованої дії (за показаннями)________________________________________

Зміни медикаментозного лікування :

 

Моніторинг хворого на ІХС

  Дата                  
 АТ на прийомі                  
 Рівень ЗХС                  
ЧСС                  

 

  Дата                  
 АТ на прийомі                  
 Рівень ЗХС                  
ЧСС                  

 

 

 


ОПИТУВАЛЬНИК РОУЗА

1.Чи відмічали Ви будь-коли появу болю або дискомфорту в грудній клітці?

ТАК      НІ

2. В якій області грудної клітки Ви відчували біль або дискомфорт? (відмітити область на малюнку)

ПРАВО
ЛІВО

3. Якщо Ви йдете пішки в звичайному темпі по рівній місцевості, це викликає біль?      ТАК НІ

4. Якщо Ви піднімаєтесь пішки вгору, або йдете швидко, це викликає біль?

ТАК НІ

5. Якщо біль або дискомфорт в грудній клітці виникають при ходьбі, що ви робите?

— зупиняюсь                 — уповільнюю ходу                  — продовжую йти в тому ж темпі

6. Якщо Ви зупиняєтесь, біль або дискомфорт в грудній клітці припиняється?

ТАК     НІ

7. Через який час після того, як Ви зупинились біль або дискомфорт припиняється?

— 10 хвилин  або менше                 — більше ніж 10 хвилин

КЛЮЧ ДО ОЦІНКИ ОПИТУВАЛЬНИКА ВООЗ (РОУЗА)

Немає больових відчуттів /дискомфорту в грудній клітці – відповідь на запитання 1 -ні

Біль неангінозний –   відповідь на запитання 1 – так, 3 і 4 – ні

Стенокардія – відповідь на запитання 1- так, 3 або 4 – так

Біль не пов”язаний із фізичним навантаженням – невисока імовірність стенокардії

Явна стенокардія – відповідь на запитання 1 – так, питання 3 або 4 – так, питання 5 – зупиняюсь або уповільнюю ходьбу, питання 6 – так, питання 7 – 10 хвилин або менше, питання 2 – області 4 або 5 або 8

Імовірна стенокардія – питання 1 – так, питання 3 або 4 –так, мінімум 1 додатковий критерій для визначеної  стенокардії не вказаний

 

Стенокардія клас І питання 1-так, питання 3 – ні, питання 4- так

Стенокардія клас ІІ питання 1 – так, питання 3 – так, питання 4 – так

 

Додаток 2

Первинна оцінка пацієнта з СС

1. Визначити наявність типового/атипового для стенокардії больового синдрому: При опитуванні пацієнта важливо визначити:

–                               локалізацію  – характер       – тривалість

–                               провокуючі фактори дискомфорту в грудній клітці

  1. Впевнитись, що хворий на стабільну стенокардію відповідає наступним критеріям:
  • комплекс симптомів є стабільним мінімум 60 днів –
  • відсутність значних змін в тривалості, частоті, факторах, що погіршують стан, або полегшення від послаблення симптомів стенокардії, як мінімум, 60 днів;
  • відсутність даних за нещодавнє (ішемічне)  ушкодження міокарда.

 

Клінічна класифікація болю в грудній клітці

Типова стенокардія (вірогідна)

–                               загрудинна локалізація дискомфорту/болі стискаючого характеру, що відповідає обом наступним характеристикам ангінозного болю:

–                               провокується фізичним навантаженням   або емоційним стресом

–                               припиняється в стані спокою і/або при прийомі нітрогліцерину

Атипова стенокардія (можлива):

–                               реєструються 2 вищевказані ознаки

Некардіальний біль в грудній клітці:

–                               реєструється 1 ознака або жодна із вищевказаних ознак

 

Пам”ятайте, що при оцінці клінічної картини важливо визначити пацієнтів із нестабільною стенокардією, які потребують невідкладної госпіталізації, або і невідкладної медичної допомоги! Нестабільна стенокардія має наступні ознаки:

–                               ангінозний біль, що виникає в стані спокою і має тривалість до 20 хв

–                               прогресуюча стенокардія (збільшення важкості, частоти нападів, виникнення їх при менших навантаженнях у попередньо стабільного пацієнта на протязі короткого проміжку часу – до 4-х тижнів)

–                                напади ангінозного болю, які виникли вперше

Пацієнти з нестабільною стенокардією повинні одержувати допомогу згідно рекомендацій  щодо ведення пацієнтів з гострим коронарним синдромом (ГКС).

Для оцінки важкості СС і подальшого моніторування стану функціональної активності пацієнта, а також ефективності терапії визначають функціональний клас СС. Найчастіше з цією метою використовують класифікацію важкості СС Канадського кардіоваскулярного товариства:

Клас І. Звичайна фізична активність не викликає симптомів. Стенокардія виникає лише при значних або тривалих фізичних навантаженнях.

Клас ІІ. Легкі обмеження звичайної фізичної активності. Стенокардія виникає при підйомі вгору, по східцях, при швидкій ходьбі або при навантаженні після прийому їжі, в холодну погоду, в стані емоційного стресу, або лише протягом перших 2-х годин після пробудження

Клас ІІІ. Значні обмеження звичної фізичної активності. Стенокардія виникає при проходженні 100-200 м, підйомі на 8-10 східців при нормальних інших умовах

Клас ІУ. Неможливість виконання будь-якої фізичної активності без відчуття дискомфорту, або стенокардія спокою.

 

 

                                                                                                                                              Додаток 3

До кардіолога слід скерувати:

  • пацієнтів з ознаками нестабільної стенокардії (невідкладна госпіталізація у спеціалізоване відділення; невідкладна допомога згідно КН « ГКС»);
  • пацієнтів з високим ризиком ускладнень і смерті за клінічними ознаками і результатами ЕКГ;
  • пацієнтів з важкою стенокардією, які  раніше не були консультовані кардіологом
  • при підозрі на наявність вади клапанів, кардіоміопатії
  • пацієнтів з недостатньою ефективністю лікування

Додаткові клінічні причини для скерування до кардіолога включають:

  • необхідність підтвердження або виключення діагнозу в пацієнтів із сумнівними симптомами стенокардії;
  • наявність декількох факторів ризику чи несприятливого сімейного анамнезу;
  • бажання пацієнта  одержати консультацію у кардіолога;
  • наявність проблем з виконанням професійних обов’язків, страхуванням життя або неможливість зміни стиля життя.

Примітка: не всім пацієнтам необхідна консультація кардіолога. Можуть виникнути і такі випадки, коли деякі пацієнти не схочуть проходити подальше обстеження. Лікар повинен реагувати відповідно до  ситуації і не залишати пацієнта без уваги.

Важливо не відкладати лікування під час очікування консультації кардіолога.

                                                                                                          Додаток 4

 

Таблиці медикаментозного лікування

 

Непатентоване найменування Звичайна доза

 

Коментар
Ацетилсаліцилова кислота 75-162 мг на добу Рекомендується щоденне застосування;  таблетки з кишковорозчинним покриттям,  зменшують  імовірність ураження  шлунка.

Одночасний прийом  НПЗЗ збільшує ризик ускладнень. Ібупрофен знижує ефективність кислоти ацетилсаліцилової – комбінація не бажана.

Клопідогрель

 

75 мг на добу Рекомендується для пацієнтів з  ІХС, які не переносять кислоту ацетилсаліцилову
Аторвастатин

 

Сімвастатин

10-20 мг на добу

40 мг на добу

Рекомендуються всім пацієнтам з СС, якщо немає протипоказів
Сублінгвальний нітрогліцерин 0.5 мг,

можна повторити прийом тричі з інтервалом 5-7 хвили.

Звернутися до служби швидкої допомоги, якщо біль не припиняється після трьох таблеток

Нітрогліцерин також доступний у формі аерозоля. У зв’язку з більш високою вартістю, він зазвичай рекомендується пацієнтам, які мають проблеми при прийомі нітрогліцерину  в таблетках.

 

 

 

  Непатентоване найменування Звичайна доза Коментар
Бета-блокатори Бісопролол 2,5-10 мг на добу Цільова частота серцевих скорочень 55-60 ударів на хвилину

Слід уникати різкого припинення прийому бета-адреноблокаторів

 

Метопролол тривалої дії 200 мг  на добу
Атенолол  50-100 на добу
  інші бета-блокатори

 

 
Нітрати пролонгованої дії Ізосорбід динітрат 5-120 мг  на добу Можна уникнути розвитку толерантності шляхом щоденних 8 годинних  інтервалів без прийому нітратів.

 

 

Перерви в застосуванні нітратів також необхідні при застосування пластиру нітрогліцерину. Пластир може наклеюватись на день і зніматись ввечері.

 

Нітрогліцериновий пластир 0.2-0.8 мг/год

 

Ізосорбід мононітрат 10-80 мг на добу
  інші форми нітрогліцерина  
Антагоністи кальцію Верапаміл тривалої дії 120-480 мг на добу Не призначати у разі серцевої недостатності

 

Дилтіазем тривалої дії 90-

360 мг на добу

 
Ніфедіпін тривалої дії 20-40

мг на добу

Слід уникати монотерапії ніфедіпіном короткої дії у зв’язку з появою рефлекторної тахікардії
Амлодипін 5-10 мг на добу
І інші антагоністи кальцію

 

 
Іінгібітори АПФ Раміприл 2,5-10 мг на добу Показані пацієнтам з СС та артеріальною гіпертензією, серцевою недостатністю, цукровим діабетом, безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка
Периндоприл 5-10 мг на добу
  інші інгібітори АПФ

 

 

 

                                                                                                                                Додаток 5

Тактика  лікування стабільної стенокардії  при   супутній  патології

 

Захворювання Рекомендоване лікування

(і альтернативне)

Протипоказано
Артеріальна гіпертензія ББ,  ІАПФ, БКК  
Мігрень або судинний головний біль ББ, верапаміл або дилтіазем  
Астма або ХОЗЛ  з бронхоспазмом Верапаміл або дилтіазем

 

Поступове титрування від низьких початкових доз може дозволити деяким пацієнтам приймати бета-блокатори; але потрібне ретельне спостереження!
Гіпертиреоз ББ  
Синдром Рейно

 

БКК  пролонгованої  дії

ББ

 

Цукровий діабет

ІАПФ, або  БКК  пролонгованої  дії  
Атеросклеротичне ураження периферичних судин з ішемією в стані спокою БКК ББ

 

Серцева аритмія і порушення провідності:
Синусова брадикардія Дигідропіридинові БКК  пролонгованої  дії ББ, дилтіазем, верапаміл

 

Синусова тахікардія (не пов’язана з  серцевою недостатністю) Бб  
Надшлуночкова тахікардія Верапаміл, дилтіазем, абоББ  
Передсердно-шлуночкова блокада Дигідропіридинові БКК  пролонгованої  дії ББ, дилтіазем, верапаміл
Фібриляція передсердь з високою ЧСС (на фоні дигіталіса) Верапаміл, дилтіазем або ББ  
Шлуночкова аритмія ББ  
Гіпертрофічна кардіоміопатія ББ, дилтіазем, верапаміл Нітрати, дигідропіридинові антагоністи кальцію

 

 

 

 

 

 

Додаток 6

 

Інформаційний лист для   пацієнта з ішемічною хворобою серця щодо попередження прогресування захворювання і розвитку ускладнень

 

         Ішемічна хвороба серця (ІХС) – захворювання, зумовлене невідповідністю кровопостачання серця  коронарними судинами потребам  міокарда. ІХС  включає п’ять клінічних форм: раптова коронарна смерть, стенокардія, гострий інфаркт міокарда, кардіосклероз, безбольова форма. В основі захворювання – розвиток і прогресування атеросклерозу (відкладення в стінці  судин серця холестерину у вигляді бляшок, що звужують просвіт судин, а у випадку розриву стають причиною утворення тромбу, що приводить до інфаркту міокарда). Найважливіші фактори ризику, які обумовлюють розвиток і прогресування ІХС: підвищений рівень холестерину в крові; високий артеріальний тиск; куріння;  нераціональне харчування; недостатня фізична активність, надлишкова маса тіла, психоемоційні перевантаження. Щоб попередити розвиток ускладнень (інфаркту міокарда, серцевої недостатності) дуже важливо виконувати рекомендації лікарів, які базуються на принципах доказової медицини і ефективність яких доведена в міжнародних багато- центрових дослідженнях. ІХС – хронічне захворювання, яке має схильність до прогресування. Лікування повинно бути постійним, не відміняйте його самостійно з яких-небудь причин! Завчасно купуйте призначені Вам ліки і виконуйте рекомендації щодо режиму їх прийому.  Пам’ятайте, що раптове припинення лікування може мати негативні наслідки для здоров’я та самопочуття.  

1. Всі хворі на ІХС, які не мають протипоказів повинні приймати кислоту ацетилсаліцилову.

2. Дуже важливо контролювати показники холестеринового обміну. Рівень холестерину у хворих на ІХС має бути <  4,5 ммоль/л, а холестерин ліпопротеїнів низької щільності <  2,5 ммоль/л. Якщо Ваші показники перевищують цей рівень, виконуйте поради лікаря щодо  постійного прийому гіполіпідемічних препаратів (статинів) – це значно зменшить ризик прогресування ІХС.

3. Слідкуйте за рівнем артеріального тиску. Якщо його величина більше 140-90 мм рт.ст. – зверніться до лікаря й виконуйте його рекомендації щодо лікування.  Гіпертонічна хвороба може мати безсимптомний перебіг, проте при цьому значно підвищується ризик розвитку інфаркту й інсульту. Пам’ятайте про необхідність регулярного лікування відвищеного артеріального тиску.

4. У хворих на ІХС частота серцевих скорочень має бути менше за 70 ударів/хв. Порадьтесь з лікарем і приймайте призначені препарати.

5. Куріння –  доведений фактор ризику серцево-судинних захворювань. ІХС в 4 рази частіше виникає у курців в порівнянні з тими, хто не курить. Припиніть куріння! Порадьтесь з лікарем, як легше подолати цю звичку. Це дуже важливе рішення у Вашому житті!

6. Цукровий діабет значно прискорює розвиток серцево-судинних захворювань. Визначте рівень глюкози в крові – норма < 6 ммоль/л. Якщо визначається підвищення глюкози, виконуйте призначення лікаря щодо дієти та лікування.

7. Слідкуйте за масою тіла – розрахуйте свій індекс маси тіла: маса (в кг) розділити на зріст ( в м) в квадраті. Норма  < 25 Якщо індекс маси перевищує 25 проаналізуйте Ваше харчування й фізичну активність. Зробіть висновки, порадьтесь з лікарем й внесіть зміни в своє життя.

Зверніть увагу на ще один показник – обсяг талії. Це дуже важливо, адже у разі, якщо обсяг талії перевищує 88 см у жінок і 102 см у чоловіків, то  це вказує на абдомінальний тип ожиріння, який часто супроводжується розвитком і прогресуванням ІХС.

8. Пам’ятайте, що висококалорійне харчування, порушення режиму харчування створюють умови для розвитку цукрового діабету, ожиріння, атеросклерозу, які в свою чергу обумовлюють розвиток інсульту й інфаркту міокарда.      Дотримуйтесь режиму харчування – не переїдайте.     Поповнюйте свої знання щодо раціонального харчування, намагайтесь закріпити в себе звичку здорового харчування. Їжа повинна містити достатню кількість фруктів та овочів  (не менше 400 г на день), молочних та рибних продуктів, необхідно зменшити в раціоні кількість жирів тваринного походження, цукру та продуктів, що багаті на холестерин. Не вживайте  смажених, копчених, маринованих  продуктів. Надавайте перевагу вареній та тушкованій їжі.

9. Обмежте вживання алкогольних напоїв. Допустимі дози –  не більше 30 мл на добу у перерахунку на етанол, що відповідає 80 мл горілки, 150 мл вина або 300 мл пива.

10. Фізична активність – природна потреба людського організму. Регулярні заняття фізичною культурою,  прогулянки на свіжому повітрі позитивно впливають на загальний стан організму, сприяють нормалізації маси тіла, артеріального тиску. Обов’язково порадьтеся з лікарем про допустимий рівень навантажень. Не причиніть собі шкоди!  Виберіть оздоровчі фізичні заняття, наприклад ходьбу або плавання, але  не ті  види спорту, які включають змагання  (теніс та ін.). Ніколи не займайтесь фізичними вправами зразу після їжі (не раніше як за дві години), в умовах високих або низьких температур, при сильному вітрі, високій вологості, на великій висоті. Найпростіший і зручний вид систематичних тренувань – це ходьба в помірно-інтенсивному темпі по 30 хвилин 3-5 разів на тиждень. Навантаження не повинно викликати больових відчуттів у грудній клітці,  задухи або утруднення дихання (крім самої легкої задишки). Частота серцевих скорочень має збільшитися, але не більше ніж на 10-15 ударів у хвилину.

11. Важливо пам’ятати, що психоемоційні перевантаження обумовлюють розвиток   серцево-судинних ускладнень. Дотримуйтесь режиму праці та відпочинку, подбайте про 8-годинний сон та відпочинок у вихідні. Не створюйте стресових ситуацій, не допускайте агресивної поведінки, роздратованості, негативних емоцій – це, в першу чергу, шкодить Вашому здоров’ю. Будьте доброзичливими, частіше посміхайтесь, навчіться вибачати.  Якщо у Вас  тривалий час пригнічений настрій, порушення сну – зверніться до лікаря.

  1. Пам’ятайте, що поєднання кількох факторів ризику значно прискорює розвиток таких ускладнень як інфаркт й інсульт.

Заведіть карту самоконтролю факторів ризику і заповнюйте її. Всі питання щодо корекції факторів  ризику прогресування ІХС та прийому медикаментів обговорюйте з лікуючим лікарем. Повірте в свого лікаря і допоможіть йому й собі в лікуванні!

 

Показники/дата            
Артеріальний тиск            
Пульс            
Маса тіла, кг            
Обсяг талії, см            
Загальний холестерин            
Призначені

медикаменти

           

13. Якщо у Вас бувають напади стенокардії (стискаючий біль в ділянці грудини, який має іррадіацію в ліву руку або щелепу), Ви маєте знати, як правильно себе поводити і як надати самодопомогу. Це дуже важливо, адже напад який триває більш ніж 20 хвилин, може бути ознакою інфаркту міокарда! Допомога при нападі стенокардії має бути невідкладною!  У Вас завжди має бути при собі нітрогліцерин (важливо перевіряти термін придатності та оберігати від впливу високих температур і вологості, щоб нітрогліцерин не втратив активність).

Самодопомога при нападі стенокардії:

– якщо біль виникає під час фізичного навантаження або під час ходьби – негайно припинити навантаження, зупинитися і, бажано, сісти (не лягати!).

-якщо біль виникає у спокої, в положенні лежачи – відразу ж сісти та опустити ноги.

– як найшвидше прийняти 1 таблетку нітрогліцерину під язик. При відсутності ефекту можна повторити прийом нітрогліцерину через 5 хвилин і, в разі необхідності   через 5 хвилин ще одну таблетку  (не більше 3-х таблеток!).

– якщо біль триває більше 20 хвилин і  не проходить після 3-хкратного прийому нітрогліцерину – негайно викликати лікаря швидкої медичної допомоги. Спроби хворого самостійно дістатися до поліклініки абсолютно недопустимі!  Якщо Ви не приймали в цей день кислоту ацетилсаліцилову – необхідно терміново розжувати таблетку кислоти ацетилсаліцилової – це важливо аби попередити інфаркт міокарда!

– валідол не є основним препаратом першої допомоги,  його застосування може затягнути напад стенокардії, тому не варто використовувати валідол замість нітрогліцерину у разі нападу стенокардії.

Саме від  Вас залежить ефективність лікування та попередження ускладнень!

Бережіть себе і будьте здорові!

 

 

 

 

 

 

Епілепсія

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

 

1.1. Діагноз:

епілепсія,

симптоматична епілепсія,

ідіопатична епілепсія,

криптогенна епілепсія,

епілептичні синдроми.

 

1.2. Код МКХ-10:

Епілепсія – G 40

  • Локалізована (фокальна, парціальна) ідіопатична епілепсія та епілептичні синдроми з судомними нападами з фокальним початком G40.0
  • Локалізована (фокальна, парціальна) симптоматична епілепсія та епілептичні синдроми з простими парціальними нападами G 40.1
  • Локалізована (фокальна, парціальна) симптоматична епілепсія та епілептичні синдроми з комплексними парціальними судомними нападами G 40.2
  • Генералізована ідіопатична епілепсія та епілептичні синдроми G 40.3
  • Інші види генералізованої епілепсії та епілептичних синдромів G 40.4
  • Особливі епілептичні синдроми G 40.5
  • Напади grand mal неуточнені (з малими нападами [petit mal] або без них) G 40.6
  • Малі напади [petit mal] неуточнені без нападів grand mal G 40.7
  • Інші уточнені форми епілепсії G 40.8
  • Епілепсія неуточнена G 40.9

Когнітивні та мнестичні розлади внаслідок епілепсії (F02.803)

Психотичні розлади внаслідок епілепсії(F05.12, F05.82, F05.92)

Психічні розлади внаслідок ураження або дисфункції головного мозку (епілепсії) (F06.02, F06.12, F06.22, F06.302, F06.322, F06.63, F06.83)

Специфічні розлади особистості та поведінки внаслідок епілепсії (F07.83)

 

Класифікація епілепсій та епілептичних синдромів.

У клінічній діагностиці захворювання необхідно використовувати класифікацію епілепсій і епілептичних синдромів Міжнародної протиепілептичної Ліги (ILAE) 1989 р., що була прийнята Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ). (Додаток 1)

В основу класифікації покладено два принципи: етіологічний та локалізаційний.

За етіологією всі епілепсії і синдроми поділяють на:

Симптоматичні епілепсії та епілептичні синдроми – наслідок або прояв захворювань ЦНС, є найбільш частими формами епілепсії у дорослих. Патологічний субстрат може бути дифузним (аноксія), мультифокальним (енцефаліт), фокальним (абсцес);

Ідіопатичні епілепсії та епілептичні синдроми – характеризуються як захворювання, які не викликані очевидними причинами, за винятком генетичної обумовленості. Характерний дебют у визначеному віці, чітко визначені клінічні та електроенцефалографічні характеристики.

Криптогенні епілепсії та епілептичні синдроми – це захворювання з невстановленою, «прихованою» причиною. Останнім часом пропонується замінити термін на «можливо симптоматичні», оскільки більшість форм можна віднести до симптоматичних епілепсій і епілептичних синдромів. Від ідіопатичних відрізняються відсутністю певних вікових і електроклінічних характеристик.

Епілепсії та епілептичні синдроми за локалізацією поділяються на:

  1. Локалізаційно обумовлені (фокальні, парціальні), які характеризуються нападами, що мають осередковий (фокальний) початок.
  2. Генералізовані, які характеризуються нападами із дифузним двобічним залученням півкуль мозку.
  3. Епілепсії та епілептичні синдроми, які неможливо визначити, як фокальні або генералізовані.
  4. Спеціальні синдроми.

Для визначення форми епілептичного захворювання необхідне визначення типу епілептичних нападів. Для правильної верифікації епілептичних нападів ІLAE була рекомендована наступна діагностична схема (ІLAE, 2001):

  • Іктальна феноменологія (зі словника іктальної термінології).
  • Тип нападу (ІLAE, 1981). (Додаток 2)
  • Синдром – з переліку епілептичних синдромів (ІLAE, 1989).
  • Етіологічний діагноз.
  • Ступінь функціональних порушень (відповідно до ІCІDH-2 ВООЗ).

 

1.3. Протокол призначений для лікарів загальної практики-сімейної медицини

 

1.4. Мета протоколу: організація надання  медичної допомоги хворим на епілепсію на первинному рівні (амбулаторія ЗПСМ)

 

1.5. Дата складання протоколу: вересень , 2014 рік

 

1.6. Дата перегляду протоколу: вересень , 2017 рік

 

1.7. Список осіб, які брали участь у розробці протоколу:

 

Сташків Л.М. Районний невролог
Чеснок Я.Ю. Заст.головного лікаря Лисецької ЦРЛ
  Головні лікарі амбулаторій ЗПСМ

 

Рецензенти:

Чмир Г.С. Головний позаштатний спеціаліст з неврології  ДОЗ ОДА,  кандидат мед. наук

 

 

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

Розповсюдженість епілепсії в розвинутих країнах складає 5-10 випадків на 1000 населення. Згідно з результатами популяційних досліджень, що були проведені в розвинутих країнах, частота розвитку епілепсії коливається у межах від 0,28 до 0,53 на 1000 населення. В країнах, що розвиваються, дані про розповсюдженість епілепсії дуже різняться, наприклад, 3,6 на 1000 в Індії, до 40 на 1000 в сільських районах Нігерії. В країнах СНД розповсюдженість епілепсії коливається від 0,96 до 10 на 1000 населення.В Європі на епілепсію страждає 6 млн. осіб, з них 40% не отримує належного лікування

Частота нових випадків захворювання на рік складає у світовому масштабі у середньому 0,04%, однак, відмічаються коливання в різні періоди життя: у дитячому віці – 0,9 з 1000 на рік, у середньому 0,2 з 1000 на рік, в віці більш ніж 60 років – 0,6 на 1000 на рік. Середня захворюваність складає 0,4 на 1000 населення.

Кожний двадцятий мав протягом життя мав хоча б один епілептичний напад.

В Україні, за останніми даними [2012, МОЗ], налічується близько 100 000 хворих на епілепсію, але ця цифра з врахуванням середньостатистичного світового показника поширеності захворювання, швидше всього, занижена. У зв’язку з наданням допомоги хворим на епілепсію неврологами та психіатрами і, відповідно, завдяки подвійному кодуванню і реєстрації клінічної і експертної епідеміології, статистичні дані принципово некоректні і потребують нового регламентування

 

 

ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Особливості процесу надання медичної допомоги

Епілепсія – це розлад мозкової діяльності, що характеризується стійкою схильністю до виникнення епілептичних нападів, а також нейробіологічними, когнітивними, психологічними і соціальними наслідками цього стану. Визначення (діагноз) епілепсії вимагає появи щонайменше одного епілептичного нападу (ILAE, IBE, 2005).

Епілептичний синдром – окрема форма епілепсії, яка характеризується типовим віком дебюту (залежність від віку), типовою комбінацією варіантів епілептичних нападів, типовими перебігом та відповіддю на терапію. Епілептичний синдром може також характеризуватися типовим ЕЕГ-патерном у міжприступному періоді.

Поняття «епілепсії» (загально прийнятний термін у країнах СНД – епілепсія) містить у собі гетерогенну групу різних синдромів і захворювань, що мають різний прогноз і вимагають різного лікування, як терапевтичного так і нейрохірургічного, тому діагностика правильного розладу потребує визначення форми захворювання й типу епілептичних нападів.

Медична допомога при епілепсії надається в спеціалізованих медичних закладах (неврологічних, психіатричних).

 

 

ІІІ. Основна частина

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії Виконавці
1. Первинна профілактика  
До заходів первинної профілактики слід віднести рекомендації щодо способу життя, адекватне лікування та профілактику захворювань та станів, що можуть призвести до розвитку або клінічної маніфестації епілепсії:

  • Уникнення факторів, що провокують порушення функцій ЦНС: надлишкове вживання алкоголю та інші інтоксикації, порушення режиму роботи і відпочинку, порушення режиму сну.
  • Своєчасне і адекватне лікування інших захворювань та травм ЦНС та низки соматичних захворювань.
На сьогодні не існує переконливих доказів, які підтверджують ефективність рекомендацій щодо ролі способу життя і профілактики в розвитку і лікуванні епілепсії, але, на думку експертів, вони мають входити до завдань загального цільового консультування пацієнтів сімейним лікарем. Обов’язкові методи первинної профілактики:

відсутні

 

Бажані методи первинної профілактики:

Надавати пацієнтам інформацію та рекомендації щодо здорового способу життя.

 

Головний  лікар амбулаторії

Сімейні лікарі

2. Діагностика  
  • Збір анамнезу
  • Фізикальне обстеження
  • Моніторинг АТ
  • Лабораторна діагностика
  • ЕКГ
  • Направлення на консультацію до невролога .

 

На етапі первинної медичної допомоги проводиться тільки обстеження для виключення наявності актуальної соматичної патології та метаболічних порушень. Діагностика епілепсії проводиться тільки в спеціалізованих лікарняних закладах.

 

Особливості (з’ясування даних) анамнезу:

  • Обставини виникнення першого (та інших) нападів
  • Анамнез життя (по можливості включаючи ранній анамнез)
  • Обставини життя і роботи (контакт з токсичними факторами, підвищений ризик травмування та ін.)
  • Сімейний анамнез (наявність пароксизмальних порушень у рідних)

Фізикальне обстеження пацієнта для виключення (або підтвердження) наявності соматичної патології, що могла призвести до виникнення нападів.

Лабораторні методи обстеження:

  • Загальний аналіз крові
  • Визначення рівня глюкози в крові

ЕКГ– для діагностики значимих порушень ритму серця

 

Головний  лікар амбулаторії

Сімейні лікарі

3. Медичне спостереження пацієнтів з встановленим діагнозом епілепсії  
3.1. Моніторинг виконання лікарських призначень

3.2. Моніторинг побічних дій та ускладнень

3.3. Своєчасне скерування пацієнта до спеціаліста при погіршенні стану

3.4. Психоосвітня робота з пацієнтом та його родичами

3.5. Формування прихильності до лікування

 

  Обов’язкові:

  • Пояснення хворим необхідності дотримання здорового способу життя і роз’яснення особливостей лікування
  • Проведення роз’яснювальної роботи з пацієнтом щодо суті його захворювання з акцентуванням уваги на значній ефективності лікування епілепсії (до 50-75%) (Додаток 3)
  • Встановлення партнерських довірливих відносин між лікарем та пацієнтом
Головний  лікар амбулаторії

Сімейні лікарі

4. Медикаментозне лікування Лікування епілепсії проводиться тільки за призначенням спеціаліста або в спеціалізованих ЗОЗ.   Головний  лікар амбулаторії

Сімейні лікарі

 

5. Невідкладна допомога Виконавці
Медикаментозне лікування:

Проводяться тільки заходи спрямовані на переривання актуального нападу та загальні реанімаційні заходи (за потребою)

 

  • Лікування епілепсії (призначення ПЕП) проводиться тільки за призначенням спеціаліста або в спеціалізованих ЗОЗ.
  • Тривалість нападу (серії нападів) понад 10 хвилин є показанням для невідкладної госпіталізації пацієнта.

 

Забезпечення прохідності дихальних шляхів

Призначення кисню (за потребою)

Проведення загальних реанімаційних заходів (за потребою)

 

При тривалості нападу (нападів до 10 хвилин):

Діазепам – 0,3-0,4 мг/кг

Введення глюкози (50 мл 50%) та піридоксину (до 250 мг)

Розчин магнію сульфату в/в 7-10 мг/кг (10-15 мл – 25% розчину)

Якщо напад (серія нападів) триває більш ніж 10 хвилин:

Діазепам – повторно 0,2-0,4 мг/кг (до 0,5 мг)

або розчин вальпроєвої кислоти в/в 500-1000 мг (при наявності попереднього призначення спеціаліста)

Транспортування пацієнта до неврологічного відділення / ВАІТ Лисецької ЦРЛ, або Тисменицької МЛ

Головний  лікар амбулаторії

Сімейні лікарі

 

IV. Опис етапів медичної допомоги

Опис видів, етапів та обсягів медичної допомоги в залежності

від клінічного стану пацієнта

Клінічні стани Види, етапи та обсяги медичної допомоги
1. Дебют хвороби (підозра на епілепсію, первинна діагностика), поновлення нападів після ремісії

 

Екстрена медична допомога: клінічний огляд, екстрена медична допомога, профілактика травмування пацієнта під час нападу, госпіталізація за показаннями (тривалість нападу більше ніж 10 хвилин, серійні напади, повторення епілептичного нападу/дів протягом доби, порушення вітальних функцій під час нападу і/або травмування пацієнта, тривале (більше 10 хвилин) порушення психічних функцій або вогнищева неврологічна симптоматика після нападу, вагітність, епілептичний статус), до ЗОЗ, що надає вторинну/третинну МД; скерування до лікаря – спеціаліста ЗОЗ, що надає вторинну МД (амбулаторно) – при компенсованому стані пацієнта і відсутності актуальних супутніх соматичних і неврологічних захворювань, при розвитку одного епілептичного нападу або поновленні епілептичних нападів у пацієнта з історією епілепсії після ремісії.

Первинна МД: обов’язкові дослідження – збір анамнезу, клінічне обстеження, вимір АТ, загальний аналіз крові, визначення рівня глюкози в крові, ЕКГ, направлення до лікаря-спеціаліста ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.

Вторинна МД, амбулаторний етап:

обов’язкові дослідження – збір анамнезу, клінічне неврологічне обстеження, лабораторна діагностика (загальний аналіз сечі, б/х аналіз крові з визначенням: рівня кальцію, АСТ, АЛТ, білірубіну, креатиніну, лужної фосфатази, електролітів, білку, сечовини, амілази, молочної кислоти); скерування у ЗОЗ, що надає третинну МД; додаткові (за показаннями) – консультації психіатра, офтальмолога, ендокринолога, лікаря-психолога.

Третинна МД, амбулаторний етап:

обов’язкові – збір анамнезу, клінічне неврологічне обстеження, лабораторна діагностика – б/х аналіз крові з визначенням гамаглутаматамінотранферази, церулоплазміну; ЕЕГ; МРТ; визначення вмісту ПЕП у крові (в разі поновлення нападів після ремісії); додаткові (за показаннями) – лабораторна діагностика (нейрогенетичні, вірусологічні, імуноферментні дослідження), консультація нейрохірурга, генетика. Лікування: підбір, початок/корекція медикаментозного лікування. Контроль ефективності лікування. Скерування на диспансерне спостереження лікарем-неврологом ЗОЗ, що надає вторинну МД.

При наявності показань за результатами обстеження на амбулаторному етапі – госпіталізація (значне почастішання нападів і/або посилення їх важкості, наявність тяжких неврологічних і/або соматичних захворювань, вагітність, наявність в неврологічному статусі симптоматики і/або клінічно-значимих психічних порушень, неефективність протиепілептичного лікування, клінічно-значимі відхилення в результатах лабораторних досліджень, побічні дії ПЕП, наявність при нейровізуалізації патологічних змін, що можуть потребувати нейрохірургічного втручання, актуальна гостра неврологічна патологія, що могла викликати напад: енцефаліт, менінгіт, гостра енцефалопатія, черепно-мозкова травма, електролітні порушення, гострий мозковий інсульт, прийом або відміна психотропних речовин та ін.).

Третинна МД, стаціонарний етап: тривалий моніторинг: АТ, ЕКГ, ЕЕГ-моніторинг, МРТ дослідження на апараті з напругою магнітного поля не менше 1,5 Т, ультразвукове транскраніальне допплерографічне дослідження, МРТ в ангіографічному режимі, отоневрологічне обстеження, поглиблене ендокринологічне обстеження, психологічне і психодіагностичне (патопсихологічне, нейропсихологічне) обстеження.

Лікування: підбір, початок/корекція медикаментозного лікування. Контроль ефективності лікування. Скерування на диспансерне спостереження лікарем-неврологом ЗОЗ, що надає вторинну МД.

2. Стан стійкої ремісії Первинна МД: психоосвітня робота з пацієнтом та його родичами; формування прихильності до лікування.

Вторинна МД: диспансерне спостереження (4 рази на рік): клінічна діагностика, обов’язкові методи дослідження (Лабораторна діагностика – 1 раз на 6-12 міс: аналіз крові клінічний – гемоглобін, гематокрит, лейкоцитарна формула, кількість тромбоцитів; аналіз сечі клінічний – білок, глюкоза, мікроскопія; біохімічний аналіз крові – електроліти, білок, сечовина, трансамінази, лужна фосфатаза, креатинін, вміст фолієвої кислоти. ЕЕГ обстеження не рідше 1 раз на 6 міс. МРТ головного мозку 1 раз на 1-3 роки); консультації спеціалістів (невролога і/або психіатра 1 раз на рік залежно від спеціальності лікаря, що спостерігає пацієнта; консультація нейрохірурга при візуалізації морфологічного вогнища в дебюті епілепсії; динаміка морфологічного вогнища при проведенні динамічного МРТ/КТ дослідження у пацієнтів з довготривалою епілепсією; фармакорезистентність епілепсії); корекція підтримуючої терапії; моніторинг побічних дій лікарських препаратів та профілактика ускладнень фармакотерапії; визначення вмісту ПЕП у крові (при неефективності терапії, при появі клінічно-значимих побічних дій ПЕП, при вагітності та плануванні вагітності – обов’язково; бажано – при переході на іншу комерційну форму препарату, значній зміні маси тіла, при переході на політерапію, приєднанні комор бідного захворювання); рекомендації щодо режиму та поведінки.

Додаткові (при потребі) методи дослідження, консультації відповідних спеціалістів.

3. Фармакорезистентна епілепсія

 

Первинна МД: збір анамнезу, клінічне обстеження, направлення до лікаря-спеціаліста ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.

Вторинна МД, амбулаторний етап: збір анамнезу, клінічне неврологічне обстеження, скерування у ЗОЗ, що надає третинну рівень МД.

Третинна МД, амбулаторний етап: збір анамнезу, клінічне неврологічне обстеження, ЕЕГ, МРТ, визначення вмісту ПЕП в крові. Консультація нейрохірурга.

Лікування: корекція лікування протиепілептичними препаратами. Визначення показань до стаціонарного лікування (розвиток епілептичного статусу або серії нападів; значне почастішання епілептичних нападів, або посилення їх важкості; розвиток серйозних ускладнень протиепілептичної терапії; розвиток психотичної симптоматики та психотичного розладу; розвиток «особливих станів свідомості», розвиток та прогресування непсихотичних психіатричних синдромів – деменції, депресії, тривожного розладу тощо). Визначення показань до нейрохірургічного лікування – прогресуючий перебіг захворювання, зростаюча частота і вираженість епілептичних нападів, прогресуючі психічні розлади; наявність вогнищевого структурного ураження головного мозку різного генезу, яке задіяне в епілептогенезі захворювання.

Ускладнення протиепілептичної терапії Первинна МД – надання невідкладної допомоги (за потребою), скерування у ЗОЗ, що надає вторинну МД.

Вторинна МД, амбулаторний етап – оцінювання важкості ускладнень, при необхідності проведення стаціонарного лікування (див. вище), оцінка необхідності скерування у ЗОЗ, що надає третинну МД, для вирішення питання зміни схеми ПЕП в амбулаторних чи стаціонарних умовах.

Третинна МД, амбулаторний етап – корекція схеми ПЕП, стаціонарний етап – Тільки при подовжених симптомах інтоксикації госпіталізація у ЗОЗ, що надає третинну МД.

Епілептичний статус Екстрена медична допомога, Первинна МД, Вторинна МД – амбулаторний етап: екстрена медична допомога на догоспітальному етапі; екстрена госпіталізація у стаціонар ЗОЗ, що надає вторинну МД (ПІТ) або відділення (палату) реанімації.

Вторинна МД, стаціонар (ПІТ або відділення (палата) реанімації:

ЕЕГ дослідження, ЕКГ, комплекс обстежень, необхідний для проведення інтенсивної терапії, сумісна курація невролога та реаніматолога-анестезіолога.

Визначення показань до подальшого лікування у стаціонарі ЗОЗ, що надає третинну МД (розвиток статусу у пацієнта без епілепсії в анамнезі, невстановлена причина статусу, тривалість більш 60 хвилин, неможливість проведення адекватних реанімаційних заходів, доцільність подальшого нейрохірургічного лікування).

при неефективності – своєчасне скерування у ЗОЗ, що надає третинну МД.

Лікування: комплекс інтенсивної терапії у відповідності до протоколів надання реанімаційної допомоги.

Визначення показань до подальшого лікування у стаціонарі ЗОЗ, що надає третинну МД – показання до подальшого лікування у стаціонарі ЗОЗ, що надає третинну МД (після вторинної МД) – розвиток статусу у пацієнта без епілепсії в анамнезі, невстановлена причина статусу, тривалість більш 60 хвилин, неможливість проведення адекватних реанімаційних заходів, доцільність подальшого нейрохірургічного лікування

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛПМД (КМП)) має перевірятися реєстрація в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛПМД (КМП)

1. Вимоги для закладів, які надають первинну медичну допомогу

1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики – сімейний лікар, який має відповідний сертифікат та пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; медична сестра загальної практики.

1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

Електрокардіограф,тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску.

 

Лікарські засоби

 

ПЕП першої та другої лінії, засоби для дезінтоксикації, осмотичні діуретики, снодійні.

VІ. Індикатори якості медичної допомоги

Форма 025/о – Медична карта амбулаторного хворого (Форма 025/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування»

Форма 030/о – Контрольна карта диспансерного нагляду (Форма 030/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування»

 

6.1 Перелік індикаторів якості медичної допомоги

6.1.1.   Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з епілепсією..

6.1.3.   Відсоток пацієнтів, для яких лікарем загальної практики – сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду.

VlІ. Перелік літературних джерел, використаних при розробці уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги

  1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Епілепсії»
  2. Наказ МОЗ України № 276 від 17.04.2014 року «Про затвердження та впровадження МТД зі стандартизації медичної допомоги при епілепсіях»
  3. Наказ МОЗ України від 29.03.2013 р. № 251 «Про затвердження п’ятого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності»
  4. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 р. № 127 «Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень»
  5. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Додаток 1

до  клінічного протоколу первинної медичної допомоги «Епілепсії у дорослих»

 

Діагностичний алгоритм при диференціації епілептичних

і неепілептичних пароксизмальних станів

(З роботи McKeon A., Vaughan C., Delanty N. Seizure versus syncope// Lancet Neurol.- 2006.-№ 5.-P. 171-180 зі змінами).

 

  Додаток 2

до клінічного протоколу первинної медичної допомоги «Епілепсії у дорослих»

 

Лікарські засоби, які можуть спровокувати епілептичні напади

 

Амінофілін/теофілін,

амфетаміни,

антибіотики пеніцилінового і цефалоспоринового ряду,

фторхінолони,

антихолінергічні препарати,

аміназин,

баклофен,

бупропіон,

інгібітори холінестерази,

циклоспорин,

ізоніазид,

кетамін,

лідокаїн,

препарати літію,

мефлокін,

нестероїдні протизапальні препарати,

опіоіди – анальгетики (трамадол),

вінкрістин.

 

 

 


 
Додаток 3

до клінічного протоколу первинної медичної допомоги «Епілепсії у дорослих»

 

Інформація для пацієнтів

При лікування епілепсії значну роль відіграє взаємодія між хворим і його родиною та лікуючим лікарем, коли виконуються всі його рекомендації (комплайєнс). Лікування ставить за мету досягти повного припинення нападів, тому що вони негативно впливають загалом на здоров’я пацієнта, повۥязані з ризиком отримання небезпечних для життя травм. Часті напади призводять до погіршення пам’яті, порушень настрою, поведінки. Якщо неможливо повністю вилікувати епілепсію, то при регулярному прийомі протиепілептичних препаратів у 50-60% хворих вдається досягти їх зникнення, у 20-25% пацієнтів вони стають значно рідшими і менш інтенсивними Але, на жаль, майже у третині випадків, незважаючи на всі зусилля, включаючи й оперативне лікування, позбавитися приступів не вдається. Однак і у таких хворих існують тривалі ремісії, тобто періоди (місяці, роки), коли напади не виникають.

Лікування триває щонайменше 2 роки (а частішеблизько 5 років), відраховуючи від дня останнього нападу. Але навіть якщо у пацієнта протягом цього періоду не було жодного приступу, це не означає, що лікування можна відмінити. Рішення про припинення прийому ліків залежить від форми епілепсії, її причини, даних додаткових методів обстеження і вирішується індивідуально. Відміна ліків може бути тільки поступовою під контролем лікаря, оскільки самостійне припинення вживання препаратів може привести до фатальних наслідків. Нерегулярний прийом ліків може також привести до відновлення або почастішання нападів. Це може також викликатись тривалим позбавленням сну, вживанням алкоголю, стресовими ситуаціями, перевтомою, роботою в нічні зміни. У деяких хворих напади провокуються миготінням світла, перегляді телепередач з частою зміною зображення, відеоіграх, при катанні на атракціонах. Тому таких ситуацій необхідно уникати. Хворі на епілепсію повинні знати, що деякі ліки можуть призводити до виникнення або почастішання нападів, тому завжди при вживанніінших препаратів необхідно уважно читати листок-інформацію для пацієнта.

Перша допомога при судомному нападі. Під час приступу, знаходячись поряд із хворим, потрібно зберігати спокій, не робити йому штучного дихання, не намагатися відкрити рота, проштовхуючи через затиснуті зуби різні предмети. Не слід насильно стримувати рухи. Щоб вберегти пацієнта від травмування, його треба покласти на рівну поверхню, підкласти під голову щось м’яке, повернути її на бік для попередження западання язика, потрапляння слини у дихальні шляхи. Судоми пройдуть через декілька хвилин. Після нападу треба спокійно дочекатися, поки хворий прийде до тями, оскільки певний час він може бути дезорієнтованим. Часто після нападу настає сон. Якщо судоми тривають більше 5 хвилин, хворий отримав травму або це вагітна жінка, треба викликати швидку допомогу.

Хворим на епілепсію не рекомендується палити та вживати алкогольні та «енергетичні» напої.

Помірні фізичні вправи є корисними будь-якому пацієнту, вони покращують не лише його фізичний, але й психічний стан. Протипоказані екстремальні види спорту: підводне плавання, дайвінг, парашутний спорт, альпінізм. Небажані ті види спорту, які пов’язані з падіннями, ризиком травмування голови, – ігри з м’ячем, кінний спорт, велоспорт, стрибки у воду. Плавати можна лише під наглядом інших осіб. Негативні наслідки можуть також мати надмірні фізичні зусилля при заняттях у тренажерних залах, культуризм.

Загальноприйнятий графік щеплень не є протипоказаним для хворих на епілепсію, за виключенням окремих випадків, які необхідно обговорити з лікуючим лікарем. При проведенні операцій загальний наркоз не протипоказаний. При відвідуванні стоматолога обов’язково необхідно попередити його про своє захворювання для вибору методу знеболення.

Епілепсія у жінок. Найкращим вибором для жінок, хворих на епілепсію є вживання комбінованих протизаплідних таблеток із вмістом естрогену щонайменше 50 мг на день або бар’єрні негормональні методи (презервативи, внутрішньоматкова спіраль). Вагітність у жінки, хворої на епілепсію, по можливості повинна бути планованою. При дуже частих приступах рішення про можливість мати дитину повинна бути ретельно зваженою із врахуванням ситуації в родині, можливості повсякчасної допомоги близьких як під час вагітності, так і після пологів. До того ж часті напади спричиняють негативні зміни у плоду. Більшість жінок із рідкими або контрольованими нападами можуть народити дитину без оперативного втручання, а в подальшому застосовувати грудне вигодовування. Вагітна повинна обмежити безконтрольні прогулянки, користування транспортом тощо. Прийом ліків під час вагітності є обов’язковим. Можливі зміни доз препаратів необхідно узгоджувати з лікарем.

 

 

 

Гострі порушення мозкового кровообігу

 

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1.1. Діагноз: Гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК)

1.2. Код МКХ:

І 60 Субарахноїдальний крововилив

І 61 Внутрішньомозковий крововилив

І 62 Інший нетравматичний внутрішньочерепний крововилив

І 64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт

1.3. Протокол призначений для  лікарів загальної практики – сімейних лікарів.

1.4. Мета протоколу: організація надання медичної допомоги пацієнтам згеморагічним інсультом, зменшення смертності та інвалідності внаслідок цього захворювання.

1.5. Дата складання протоколу: вересень,2014 рік.

1.6. Дата наступного перегляду: вересень, 2017 рік.

1.7. Розробники:

Сташків Л.М. Районний невролог
Чеснок Я.Ю. Заст.головного лікаря Лисецької ЦРЛ
  Головні лікарі амбулаторій ЗПСМ

 

Рецензенти:

Чмир Г.С. Головний позаштатний спеціаліст з неврології  ДОЗ ОДА,  кандидат мед. наук

 

 

1.8. Епідеміологічна інформація

Україна належить до тих країн, де показник  частоти розвитку інсульту вище, ніж середній показник в Європі. Щороку вперше хворіють на мозковий інсульт від 100 до 120 тис. жителів країни. Так, за даними офіційної статистики МОЗ України у 2011 році 110 753 людей перенесли інсульт і 39 692 з них померли. Показник захворюваності внаслідок мозкового інсульту склав у 2011 році 294,6 на 100 тис. населення, а показник смертності від інсульту – 86,6 на 100 тис населення. Більше третини усіх мозкових інсультів сталися у людей працездатного віку [1].

Інсульт залишається основною причиною інвалідизації населення країни. Це захворювання є тягарем для сім’ї хворого, що значно знижує якість життя та працездатний потенціал оточуючих. Тільки 10% хворих повертаються до роботи, 20% потребують сторонньої допомоги, у 30% розвивається порушення пам’яті та уваги. Це проблема, яка має велике соціально-економічне значення [2-4].

Геморагічний інсульт являє собою найбільш руйнівний тип інсульту, який вірогідно частіше призводить до смертності та тяжкої інвалідизації. Співвідношення ішемічних інсультів до геморагічних в Україні складає від 4:1 до 3:1, в той час як у розвинутих країнах світу – від 7:1 до 4:1. Смертність протягом 30 днів після геморагічного інсульту складає від 30 до 55% [5]. До провідних етіологічних факторів геморагічного інсульту належать:

– гіпертонічна хвороба;

– симптоматична артеріальна гіпертензія (внаслідок наступних причин: вазоренальні; захворювання ендокринної системи; захворювання серця, аорти і великих судин);

– артеріальні церебральні аневризми, вроджені судинні мальформації (артеріо-венозні мальформації, кавернозні ангіоми)

– системні судинні процеси інфекційно-алергічної природи (геморагічні діатези, васкуліти);

– захворювання крові (лейкози, хвороба Верльгофа);

– церебральна амілоїдна ангіопатія;

– застосування антикоагулянтів, антиагрегантів

Спонтанні або первинні внутрішньомозкові крововиливи (ВМК) належать до досить поширених форм інсульту, складаючи від 10-30% випадків серед етіологічних чинників первинного ГПМК. В структуру усіх причинних факторів геморагічного інсульту вони обумовлюють розвиток 50-60% усіх внутрішньочерепних крововиливів, до половини з яких супроводжуються вентрікулярною геморагією. Летальність протягом перших 30 днів при ВМК складає 30-55%, до половини хворих помирає в гострому періоді, переважно протягом перших 48 годин [5-7].

Догоспітальна летальність при первинному крововиливі внаслідок розриву артеріальних церебральних аневризм (далі аневризм) складає 10-15%. Без хірургічного лікування після першого крововиливу протягом трьох місяців помирає до 50% пацієнтів, а половина з тих хто вижив, мають неврологічні порушення з інвалідністю. Формування внутрішньомозкових гематом спостерігається у близько 30% пацієнтів з розривами аневризм. Основна причина ускладнень при аневризмальних крововиливах зумовлена повторними розривами аневризм (до 25% впродовж 2-х тижнів, до 50% впродовж 6-ти місяців), при яких летальність досягає 70%. Іншим небезпечним ускладненням є артеріальний спазм, який спостерігається у майже половини пацієнтів після САК і без адекватної терапії призводить до летального наслідку або глибокої інвалідизації у 10-15% випадків внаслідок вторинних ішемічних порушень мозкового кровообігу. У разі, якщо аневризма після розриву не буде виключена з кровоплину хірургічним шляхом, ризик повторного крововиливу через 6 місяців і пізніше може складати 3% на рік [6-9].

Артеріо-венозні мальформації (АВМ) у більше ніж половині випадків клінічно проявляються у вигляді інтракраніальних геморагій, у приблизно 35% хворих – епілептичним синдромом і до 10% випадків – за типом ішемічних порушень мозкового кровообігу внаслідок синдрому судинно-мозкового „обкрадання”. У середньому ризик крововиливу АВМ складає 2-3% на рік з рівнем летальності до 10%, а інвалідизації – до 30-40%.

Згідно з результатами популяційних досліджень, у 38-70% випадків першим проявом АВМ є крововилив. Ризик внутрішньочерепного крововиливу за наявності АВМ складає  2-4% на рік. Пацієнти, у яких виник крововилив, мають підвищений ризик його повторного розвитку, особливо протягом першого року після первинного крововиливу (ризик рецидиву протягом першого року – 7-33%).

Спираючись на епідеміологічні показники, проведені розрахунки визначають в Україні щорічну кількість геморагічних інсультів у вигляді спонтанних внутрішньомозкових крововиливів до 25 тисяч випадків, розривів церебральних аневризм – до 7 тисяч і крововиливів мальформацій мозкових судин (АВМ і каверноми) у близько 700 хворих.  Нейрохірургічні втручання (ендоваскулярні і мікрохірургічні) здатні суттєво покращити перебіг захворювання у хворих з геморагічним інсультом за умов чіткого функціонування системи ургентної первинної допомоги, невідкладної діагностики і своєчасної госпіталізації до відповідного нейрохірургічного відділення [за даними Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова НАМН України].

 

ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Особливості процесу надання медичної допомоги

  1. Інсульт – це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, які тривають 24 години і більше або призводять до смерті при відсутності інших (не судинних) причин.
  2. Головним фактором ризику розвитку геморагічного інсульту є артеріальна гіпертензія (підвищення АТ на 20/10 мм рт. ст. подвоює ризик розвитку серцево-судинних подій).
  3. Раннє виявлення та лікування артеріальної гіпертензії (АГ), інших факторів ризику внутрішньочерепних геморагій, заходи з первинної профілактики розвитку серцево-судинних подій, геморагічних діатезів, виявлення та корекція факторів ризику, диспансерне спостереження пацієнтів з виявленими факторами ризику проводяться на первинному рівні надання медичної допомоги.
  4. Геморагічний інсульт належить до невідкладних станів і потребує надання екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації у заклад охорони здоров’я (ЗОЗ), які надають вторинну медичну допомогу або у ЗОЗ третинної допомоги, у яких може виконуватись нейрохірургічне лікування у найкоротші терміни від початку захворювання.
  5. Лікування пацієнтів з геморагічним інсультомповинно проводитись у спеціалізованих ЗОЗ. Це зменшує летальність на 20% та інвалідність на 30%, а також зменшує витрати, пов’язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги.
  6. Надання медичної допомоги на засадах доказової медицини, знижує смертність та подальшу інвалідизацію у пацієнтів з ГПМК за геморагічним типом і покращує результати лікування.
  7. Реабілітація починається з першої доби перебування пацієнта в інсультному відділенні після стабілізації життєво важливих функцій.
  8. Ефективність надання вторинної медичної допомоги забезпечується мультидисциплінарним підходом та наявністю мультидисциплінарної команди фахівців.
  9. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом ГПМК у кожному ЗОЗ доцільно розробити та впровадити локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Локальний протокол ЗОЗ затверджує головний лікар закладу та погоджує територіальний орган з питань ОЗ. Взаємодія між ЗОЗ, які надають первинну, вторинну та третинну медичну допомогу визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров’я та координується спільним узгодженням ЛПЛД.
  10. Деякі види геморагічного інсульту(субарахноїдальний крововилив, крововилив у шлуночки, гематоми великих розмірів) потребують надання нейрохірургічної допомоги, яка забезпечується у ЗОЗ третинного рівня (третинний рівень). Своєчасне проведення прямої або ендоваскулярної операції дозволяє суттєво покращити результати перебігу захворювання і попередити важкі ускладнення – при наявності судинних уражень (церебральні артеріальні аневризми, артеріо-венозні мальформації, каверноми) і при певних видах спонтанних внутрішньомозкових інсульт-гематом та внутрішньо-шлуночкових геморагій.

 

 

ІІІ. Основна частина

Організація та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі

Діагноз: ГПМК, інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт

Код МКХ 10: І 64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт

Обґрунтування та основні положення протоколу

  1. Догоспітальний етап включає надання першої медичної та екстреної медичної допомоги пацієнтам з ГПМК з моменту виявлення пацієнта або звернення такого пацієнта (рідних пацієнта або свідків) за медичною допомогою до моменту госпіталізації.
  2. Надання першої медичної або екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:

2.1.            Бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги Центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, лікарями відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільних лікарень, які входять у систему екстреної медичної допомоги.

2.2.            Бригадами пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення.

2.3.            Лікарями загальної практики – сімейними лікарями (у випадках виявлення таких пацієнтів у помешканнях або на прийомі), а також лікарями інших спеціальностей.

3. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам з ГПМК у перші хвилини від початку розвитку клінічних ознак захворювання.

4. Пацієнтам з ГПМК, необхідно забезпечити термінову госпіталізацію у відповідні ЗОЗ, які надають вторинну медичну допомогу, в період найбільших терапевтичних можливостей.

5. Швидка діагностика клінічних ознак ГПМК на догоспітальному етапі скорочує час для встановлення діагнозу та транспортування пацієнта у відповідні ЗОЗ.

6. Всі пацієнти з підозрою на ГПМК незалежно від статі, віку та інших факторів після надання екстреної медичної допомоги, підлягають терміновій госпіталізації у багатопрофільні лікарні (за умови створення госпітальних округів – у багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування).

 

 

 

Положення протоколу Обгрунтування Необхідні дії лікаря Виконавці.Місце проведення міроприємств
При отриманні виклику від пацієнта (його родичів або свідків) із скаргами, які можуть свідчити про симптоми ГПМК сімейний  лікар повинен сприяти швидкому доступу таких пацієнтів до екстреної медичної допомоги та забезпечити термінову госпіталізацію.

 

Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з ознаками ГПМК у спеціалізовані ЗОЗ покращує результати лікування пацієнтів з інсультом.

 

Обов’язкові:

  1. Здійснити виїзд за викликом у терміновому порядку.
  2. Провести швидкий збір анамнезу:

2.1.Встановити точний час появи перших ознак захворювання.

2.2.Зафіксувати скарги пацієнта на момент початку захворювання (якщо дозволяє стан пацієнта, або з’ясувати особливості початку захворювання зі слів родичів (свідків).

2.3. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

2.4.Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2.5.Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.

2.6.Виявити наявність в анамнезі порушень мозкового кровообігу, інших супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, аритмії, та шкідливих звичок.

 

Головний лікар амбулаторії, лікарі ЗПСМ.

За місцем перебування пацієнта.

Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну інструментальну діагностику.

 

   Обов»язкові:

Фізикальне обстеження (ретельно,але швидко):

  1. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток № 1).
  2. У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).

3.Оцінка неврологічного стану пацієнта (ретельно, але швидко).

Ознаки інсульту за шкалою «Мова-рука-обличчя-час» (FAST) (Додаток № 2).

4.Лабораторне обстеження:

Бажані:

Визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометру;

5.Інструментальні обстеження:

Обов’язкові :

  1. Визначення артеріального тиску на обох руках;
  2. Вимірювання температури тіла.

Бажані:

ЕКГ

Головний лікар амбулаторії, лікарі ЗПСМ.

За місцем перебування пацієнта

Надати медичну допомогу

 

  Надати правильне положення тілу пацієнта:

Правильне положення тіла пацієнта: на спині, з піднятим на 300 головним кінцем .

Для профілактики аспірації необхідно повернути голову набік.              У разі порушення функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом АВСDE (Додаток № 1).

 

Головний лікар амбулаторії, лікарі ЗПСМ.

За місцем перебування пацієнта

Контроль рівня АТ.

Визначення та корекція рівня глюкози крові. Медикація ускладнень

 

Обґрунтування

Різке зниження АТ може призвести до погіршення стану пацієнта, тому через складність адекватного контролю темпів зниження АТ застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.

Некорегований високий або низький рівень глюкози крові негативно впливає на подальший перебіг захворювання.

 

 

Необхідні дії

Обов’язкові: Контроль і корекція АТ

NB! Корекція АТ не проводиться у разі виявлення:

АТ сист. не більше ніж 220 мм рт. ст. та/або АТ діаст. не більше ніж 120 мм рт. ст.

У випадку, коли у пацієнта виявлене значне підвищення АТ:

АТ сист. більше ніж 220 мм рт. ст. та/або АТ діаст. більше ніж 120 мм рт. ст. антигіпертензивна терапія може бути призначена під контролем АТ.

NB! Артеріальний тиск можна знизити не більше як 10-15%. Показане повільне зниження АТ впродовж години

Зниження артеріального тиску може бути проведене з використанням таких лікарських засобів:

Альфа-адреноблокатори: урапідил;

Бета-адреноблокатори: есмолол, метопролол, лабеталол;

Інгібітори АПФ еналаприл.

 Інфузійна терапія

Проводиться введення 0,9% розчину натрію хлориду.

Корекція рівня глюкози

При виявленні рівня глюкози у крові менше 3,0 ммоль/л необхідно ввести 40-80 мл 20% розчину глюкози в/в болюсно.

Судомний синдром

Діазепам в/в, у разі необхідності повторного введення-внутрішньом’язово або в/в крапельно.

Магнію сульфат (для комплексної терапії при судомному синдромі) – вводити в/в повільно болюсно або крапельно у розчині 0,9% натрію хлориду.

 

 

 

Головний лікар амбулаторії, лікарі ЗПСМ.

За місцем перебування пацієнта

 Всі пацієнти з підозрою на ГПМК повинні бути терміново госпіталізовані незалежно від віку, статі і тяжкості захворювання.

Пацієнтів з підозрою на ГПМК госпіталізують у багатопрофільні лікарні (за умови створення госпітальних округів – у багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування).

 

ЗОЗ, які приймають пацієнтів з підозрою на ГПМК, повинні мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі:

3.1. КТ/МРТ нейровізуалізацію

3.2. моніторинг вітальних функцій

3.3. лабораторний контроль показників гомеостазу

3.4. надання необхідної допомоги спеціально підготовленим за проблемою інсульту медичним персоналом.

3.5. консультацію нейрохірурга.

 

Забезпечити організацію термінового транспортування пацієнта у ЗОЗ, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу

Здійснити виклик екстреної медичної допомоги за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги 103 або 4-11-30

Обов’язково дочекатися приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги та до її прибуття забезпечити моніторинг стану свідомості і вітальних функцій пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

Для збереження часу надати керівнику бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги відомості із анамнезу пацієнта та вказати час виникнення перших симптомів ГПМК.

 

Головний лікар амбулаторії, лікарі ЗПСМ.

За місцем перебування пацієнта

Профілактика розвитку повторного інсульту

 

 

Пацієнти, які перенесли геморагічний інсульт у вигляді ВМК, мають високий ризик виникнення повторного інсульту, призначення медикаментозної, профілактики та корекція індивідуальних факторів ризику зменшує частоту розвитку рецидиву захворювання. Хворі, яким не вдалося хірургічним способом повністю усунути причину геморагічного інсульту, потребують нагляду нейрохірурга; за показами визначається послідовність і методика хірургічних втручань, спрямованих на радикальне виключення аневризми або АВМ. Навіть після повного виключення аневризми або АВМ ендоваскулярним методом та після повної облітерації АВМ радіохірургічним методом зберігається ризик рецидиву захворювання і, відповідно, ризик внутрішньочерепного крововиливу, що обумовлює необхідність спостереження нейрохірурга

.

Немедикаментозні методи профілактики

 Обов’язкові:

1. Тютюнопаління

Тим пацієнтам, хто має звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову.

  1. Корекція гіперхолестеринемії та рівня глюкози

Рекомендувати дотримання засад здорового харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня ЗХС <5,0 ммоль/л та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) <3,0 ммоль/л.

Пацієнтам із групи високого та дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень ЗХС<4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л.

  1. Контроль маси тіла

Пацієнтам з надлишковою масою тіла рекомендувати дотримуватись здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, збільшити рівень фізичної активності.

Рекомендувати всім пацієнтам контролювати ІМТ та ОТ. Підтримувати ІМТ в межах 18,5 – 24,9 кг/м2, ОТ ≤ 88 см (у жінок), ≤102 см (у чоловіків).

4. Фізична активність

Для пацієнтів, які перенесли інсульт та мають обмеження в пересуванні, безпечні фізичні навантаженні визначаються в індивідуальній програмі реабілітації.

5. Лікування синдрому апное під час сну

Основні аспекти діагностики та лікування апное наведені у Додатку № 13.Для корекції синдрому апное під час сну пацієнт повинен бути направлений до спеціалізованого центру.6. Модифікація способу життяз метою запобігання негативного впливу психоемоційних факторів, надмірного виявлення як негативних, так і позитивних емоцій. Зміна відношення до стресорів, робота з психологом.7. Нормалізація діяльності шлунково-кишкового тракту, запобігання та лікування закрепів.

 Медикаментозні методи профілактики:

 

Контроль рівня глюкози

1.      Контроль рівня глюкози повинен проводитися за допомогою дієти та підбору антидіабетичних засобів.Цільовий рівень гліколізованого гемоглобіну не повинен перевищувати 6,5%.Контроль АТ1.      Рекомендований рівень АТ – не більше 140/80 мм рт.ст., а у пацієнтів з супутнім цукровим діабетом – не більше 130/80 мм рт.ст.2.За наявності показів практично всім пацієнтам з ГІ до виписки з лікарні мають бути призначені антигіпертензивні засоби. При виборі антигіпертензивних засобів необхідно керуватися УКПМД «Артеріальна гіпертензія»Призначення статинів

  1. Пацієнтам, які мають високий та дуже високий ризик серцево-судинних захворюваньта порушення обміну холестерину (ЗХС >5,0 ммоль/л та ХС ЛПНЩ >3,0 ммоль/л), яке не піддається немедикаментозній корекції, можливе призначення статинів за індивідуальним режимом для фармакологічної корекції гіперхолестеринемії.

Консультація нейрохірурга з метою вирішення питання хірургічної профілактики.

Головний лікар амбулаторії, лікарі ЗПСМ.

За місцем перебування пацієнта

 

ІV. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛКПМД (КМП)) має перевірятися реєстрація в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП)

1. Вимоги для закладів, які надають первинну медичну допомогу

1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики – сімейний лікар, який має відповідний сертифікат та пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; медична сестра загальної практики.

1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

Апарат для штучної вентиляції легень ручний, електрокардіограф багатоканальний, пульcоксиметр, тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках, ногах та дитячих манжет, фонендоскоп/стетофонендоскоп, ваги медичні, ростомір, язикотримач та інше відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби

  1. Альфа-адреноблокатори: урапідил;
  2. Бета-адреноблокатори: есмолол, метопролол, лабеталол;
  3. Інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента: еналаприл;
  4. Кровозамінники та перфузійні розчини: глюкоза, натрію хлорид, магнію сульфат;
  5. Анксіолітики: діазепам;

 

V. Індикатори якості медичної допомоги

5.1. Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з гострим порушенням мозкового кровообігу.

5.2. Відсоток пацієнтів, щодо яких лікарем загальної практики – сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду.

5.3. Відсоток пацієнтів, у яких не було повторного інсульту впродовж одного року.

5.4.Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.

5.5.Відсоток пацієнтів, які були доставлені до спеціалізованого стаціонару не пізніше ніж через 4,5 години з моменту появи симптомів інсульту.

 

VІ. Перелік літературних джерел, використаних при розробці  локального клінічного протоколу медичної допомоги

1.    Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Геморагічний інсульт. Аневризмальний субарахноїдальний крововилив»

  1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Геморагічний інсульт. Спонтанний внутрішньомозковий крововилив»
  2. Наказ МОЗ України від 17.04.2014 року «Про затвердження та впровадження МТД зі стандартизації медичної допомоги при геморагічному інсульті»
  3. Наказ МОЗ України від 29.03.2013 № 251 «Про затвердження п’ятого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності»
  4. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України»
  5. Наказ МОЗ України від 24.05.2012 № 384 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії»
  6. Наказ МОЗ України від 03.08.2012 № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Додаток № 1

до локального клінічного протоколу  первинної медичної допомоги «Геморагічний інсульт»

ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА – ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDE

  1. А – прохідність дихальних шляхів (Airway)

1.1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: виникнення парадоксального дихання та участь у диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).

1.2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв).

  1. В – дихання (Breathing)

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя – важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

2.1.  Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.

2.2.  Визначте ЧД – в нормі це 12-20 вдихів за хв.

2.3.  Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.

2.4.  Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.

2.5.  Проведіть аускультацію та перкусію легень.

2.6.  Визначте положення трахеї – її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

  1. С – кровообіг (Circulation)

3.1.  Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

3.2.  Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.

3.3.  Оцініть капілярне наповнення – в нормі до 2 сек. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.

3.4.  Оцініть наповнення вен – можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

3.5.  Визначіть ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

3.6.  Поміряйте артеріальний тиск.

3.7.  Вислухайте тони серця.

3.8.   Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об’єм сечі < 0,5 мл/кг/год.).

  1. D – порушення стану свідомості (Disability)

До частих причин порушень, стану свідомості належать важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування заспокійливих ліків чи анальгетиків

Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

4.1.  Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).

4.2.  Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50 мл 20% розчину глюкози.

  1. Е – додаткова інформація (Exposure)

5.1.  Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

5.2.  Ознайомтесь з документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів, та їх зміни у динаміці, перевірте, які ліки пацієнтові приписані і які він приймає.

  Додаток № 2

до локального  клінічного протоколу  первинної медичної допомоги  «Геморагічний інсульт»

5.3.  Шкала FAST (обличчя – рука – мова) для догоспітальної діагностики інсульту

5.4.  УВАГА на виконання тесту відводиться до 7 хвилин!

1. Порушення мови □ так Необхідно виявити ознаки порушення мовлення, що виникли вперше (спитати про настання таких порушень вперше у оточуючих або родичів, відмітити нерозбірливість мовлення, труднощі в розумінні мови пацієнтом, виконанні простих команд та назві знайомих предметів чи повторенні речення).
  □ ні
2. Парез мімічної

мускулатури

□ так Необхідно виявити асиметрію обличчя, яка виникла вперше, в спокої та при виконанні команди посміхнутися чи показати вищирені зуби.
□ ні
Уражена сторона обличчя □ ліва

□ права

Відмітьте сторону ураження (сторона де

виражений парез мускулатури).

3. Слабкість в руці □ так Підніміть обидві руки пацієнта до кута 90° якщо пацієнт сидить, і на 45°, якщо пацієнт лежить.

Утримуйте їх 5 сек. в такому положенні, а потім одночасно відпустіть. Відмітьте «так» у випадку, якщо одна із двох рук опустилася.

Відмітьте сторону ураження – ту де рука опустилася швидше.

Уражена рука

 

□ ні
□ ліва
□ права
Висновок:
   
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Додаток № 3

до локального клінічного протоколу  первинної медичної допомоги «Геморагічний інсульт»

   

Інформаційний лист для пацієнта

Ви або близька вам людина перенесли інсульт…

Можливо це призвело до розвитку паралічу однієї половини тіла або до порушення ходи чи мовлення, розладам чутливості. Ви не поодинокі у вашій біді! Щорічно інсульт переносять 100 тисяч наших співвітчизників. Не впадайте у відчай! Безвихідних ситуацій не існує. Життя після перенесеного інсульту продовжується! Якщо ви не байдужі до себе та до своїх близьких, піклуєтесь про своє здоров’я та бажаєте здоров’я та повноцінного довголіття своїм близьким, якщо ви хочете дізнатися, як запобігти повторному інсульту, значить ця інформація саме для Вас.

Буклет, який Ви тримаєте в руках, містить інформацію про інсульт та сучасні методи профілактики цієї хвороби.

Інсульт – це гострий стан розладу здоров’я, який характеризується раптовим початком і проявляється порушення кровообігу в головному мозку.

Запам’ятайте !

Лікування інсульту необхідно проводити тільки в стаціонарі. Швидке звернення за спеціалізовано медичною допомогою зменшує смертність та інвалідизацію пацієнтів, надає можливості проведення найбільш ефективних методів лікування.

Не втрачайте й хвилини – найкращій результат в лікуванні інсульту можна отримати , коли сучасна допомога надається в перші хвилини та години від перших ознак інсульту.

Для діагностики інсульту обов’язково треба зробити діагностичну комп’ютерну томографію головного мозку (КТ головного мозку).

 

Що таке геморагічний інсульт?

Геморагічний інсульт – це розрив судин, який викликає крововилив у головний мозок, руйнуючи певну ділянку мозкуіпризводячи до загибелі мозкових клітин. При загибелі мозкових клітин людина втрачає контроль над функціями, за які відповідала та чи інша ушкоджена ділянка мозку. Ступінь важкості цих розладів залежить від локалізації крововиливу та від його розмірів. Різні ділянки мозку відповідають за різні функції. Наприклад при ураженні правих відділів мозку розвивається слабкість або параліч лівої половини тіла. Ознаки інсульту залежать від того, яка ділянка мозку ушкодилась. Найчастіше інсульт вражає людей після 60 років. Кожний третій інсульт – призводить до смерті хворого. Для відновлення втрачених функцій, після перенесеного інсульту, може знадобиться шість і більше місяців інтенсивної реабілітації. Багато хто з пацієнтів повністю відновлюється і повертається до активного повноцінного життя.

 

Чи всі геморагічні інсульти однакові?

Ні. Геморагічний інсульт може бути двох основних видів

 

Субарахноїдальний крововилив – розрив судин, що розташовані на поверхні м’якої мозкової оболонки, коли кров витікає із судини і зосереджується між мозком та черепом. Зазвичай відбувається розрив мозкової артерії в ділянці її розширення, яке називається аневризмою.

Внутрішньомозковий крововилив – розрив судин, що розташовані в глибині тканини мозку, коли кров витікає із судин і накопичується в обмеженому просторі, утворюючи гематому.

 

Які причини можуть призвести до розриву кровоносних судин мозку?

  • Системне ураження церебральних судин (атеросклероз, амілоїд на дистрофія)
  • Високий некорегований артеріальний тиск.
  • Вроджені вади судинної стінки мозкової судини (аневризми, артеріо-венозні мальформації)
  • Тютюнопаління
  • Прийом наркотиків

 

Як лікується геморагічний інсульт?

При виявлені на комп’ютерній томографії геморагічного інсульту – пацієнта обов’язково повинен проконсультувати нейрохірург, який визначає подальшу тактику лікування пацієнта. У переважній кількості випадків при геморагічному інсульті хворі повинні перебувати на лікуванні в нейрохірургічному відділенні. У випадках крововиливів внаслідок розриву аневризми, артеріо-венозної мальформації або при формуванні в мозку гематоми лише нейрохірургічна операція здатна врятувати життя хворого або знизити ризик тяжкої інвалідності. Завдяки нейрохірургічному втручанню можливо попередження повторних крововиливів шляхом надійного блокування причини крововиливу (аневризми або артеріо-венозної мальформації), а також звільнення мозкових структур від стиснення шляхом видалення гематоми.

 

 

Які найбільш важливі ознаки гострого інсульту?

  1. Раптова слабкість, заніміння, параліч половини тіла або тільки лиця, руки, ноги
  2. Раптовий інтенсивний головний біль, який хворі описують як «найжахливіший біль в житті»
  3. Раптове порушення чіткості зору
  4. Раптове порушення мовлення )немає можливості говорити та розуміти звернену до тебе мову)
  5. Раптове запаморочення, втрата координації рухів, нудота, блювання, деколи втрата свідомості.

 

Як уникнути повторного інсульту?

Інсульт може статися знову, якщо не проводити ефективну профілактику цієї хвороби. На жаль, у тих хто переніс інсульт, дуже високий шанс розвитку повторного інсульту. За даними наукових досліджень, у осіб що перенесли інсульт, вірогідність повторного інсульту вища у 15 разів, ніж у тих, у кого інсульту не було. Стан

 

атеросклеротичнозмінених судин мозку та наявність ураження мозкових судин (аневризма або артеріо-венозна мальформація) обумовлюютьзбереження ризику повторного внутрішньочерепного крововиливу. Доведено, що ризик повторного інсульту може сягати 50% упродовж перших 6 місяців після розриву аневризми та дещо знижується в наступні роки. Ваш лікар може визначити який у Вас ступінь ризику повторення інсульту та визначити профілактичні заходи, що знижуватимуть цей ризик.

 

Як знизити ризик розвитку повторного інсульту.

На теперішній час існують рекомендації по ефективні профілактиці розвитку повторних інсультів, якими користуються лікарі всього світу. Доведено, що правильно підібрані ефективні медикаментозні та немедикаментозні методи профілактики, які доповнюють один одного, суттєво впливають на прогноз хвороби та якість життя пацієнтів, що перенесли інсульт.

Ефективна профілактика розвитку повторного інсульту повинна обов’язково включати такі заходи:

  1. Щоденний контроль та ефективне лікування підвищеного артеріального тиску. Артеріальний тиск повинен бути на рівні 140 мм на 90 мм рт. ст. і нижче. У пацієнтів з цукровим діабетом – 130 на 80 мм рт. ст.
  2. Контроль та корекція рівня холестерину суттєво впливають на подальший розвиток та прогресування атеросклерозу. У пацієнтів з високим рівнем холестерину в крові обов’язковим є призначення засобів. Що нормалізують його рівень в сироватці крові.

 

Зверніть увагу на факторі ризику повторного інсульту, які також суттєво впливають на розвиток повторного інсульту:

 

Паління

Припиніть або, у крайньому разі, скоротіть кількість викурених цигарок в день. Пам’ятайте! Курці мають на 50% більше шансів перенести повторний інсульт, чим ті що не палять.

 

Прийом алкоголю

Зловживання алкоголем призводить до підвищення ризику розвиту повторного геморагічного інсульту (крововиливу в мозок). Скоротіть вживання алкоголю до мінімуму або припиніть його вживання зовсім.

 

Надмірна вага тіла

Надмірна вага негативно впливає на роботу серця і судин. У осіб з надмірною вагою та ожирінням часто підвищений артеріальний тиск і цукровий діабет. Перераховані фактори значно впливають на ризик розвитку повторного інсульту. Для зниження цього ризику необхідні заходи по корекції маси тіла, які може вам запропонувати лікар для кожного індивідуаль

 

Низька фізична активність

Щоденні прогулянки пішки не менше 30 хвилин – оптимальний вид фізичного навантаження. Не уникайте цього .Рух – це життя!

Пам’ятайте! Ваше одужання залежить від Вас. Профілактичні заходи, направлені на запобігання розвитку повторного інсульту повинні починатися з другого тижня після перенесеного інсульту і продовжуватись постійно, часто місяцями та роками без перерви під пильним наглядом лікаря

Якщо після того як прочитали цей буклет у вас ще лишилися питання по проблемі профілактики інсульту, ви можете получити більш детальну інформацію на сайті Української асоціації боротьби з інсультом. www.insult.net.ua

 

Гастроезофагеальна рефлюксна

Локальний клінічний протокол

         надання первинної  медичної допомоги

               в  ЛПЗ Тисменицького району

 

 

Гастроезофагеальна рефлюксна

 хвороба

 

 

              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                Тисмениця  – 2014

                                

 

   І. Паспортна частина

1.1 Діагноз:гастроезофагеальна рефлексна хвороба

1.2 Шифр згідно МКХ- 10: К 21.0

1.3 Користувачі:  лікарі ЗПСМ

1.4 Мета протоколу: організація надання первинної медичної допомоги

пацієнтам старше 18-ти років з ГЕРХ.

1.5. Дата складання протоколу: лютий 2014 року

1.6 Дата перегляду протоколу:   лютий 2017 року

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в  розробці

       протоколу:

Чеснок Я.Ю.           Заступник головного лікаря з медичної частини

Кіндратів Р.Б.         Заступник головного лікаря з амбулаторно-поліклінічної

роботи

Проценко Л.В.        Районний терапевт, зав.терапевтичного відділення

Могила Я.В.            Районний гастроентеролог

 

             ІІ. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Кадрові ресурси: лікарі ЗПСМ.

Оснащення:апарат ЕКГ, лабораторне обладнання.

Лікарські засоби: інгібітори протонної помпи, антагоністи Н2 рецепторів гістаміну.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  Маршрут пацієнта

 

І.    Первинне звернення пацієнта – лікар ЗПСМ.

ІІ.  Дії лікаря – ретельно зібраний анамнез без ЕФГДС.

Проведення пробного лікування з діагностичною метою:

–         тест з альгінатами/ антацидами (ранітидин, фамотидин, циметидин,

нізатідін);

–         інгібіторами протонної помпи (омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол);

–         режим харчування.

ІІІ.  При наявності тривожних симптомів та вразі неефективного лікування:

  1. Лабораторне обстеження: аналіз калу на приховану кров при підозрі на

кровотечу:

–         лабораторія Лисецької ЦРЛ

–         лабораторія Тисменицької МЛ

–         лабораторія Єзупельської МЛ

  1. Інструментальні методи обстеження:

–         ЕФГДС з визначенням Н pylory– ендоскопічний кабінет Лисецької

ЦРЛ, Тисменицької МЛ, Ямницької амбулаторії;

–         ЕКГ  Лисецька ЦРЛ, Тисменицька МЛ, Ямницька амбулаторія.

ІV.  Консультація гастроентеролога ЦРЛ при наявності рефлюкс- езофагіту В, С, D стравоходу Баретта.

V. При підозрі на кровотечу консультація хірурга Лисецької ЦРЛ,

Тисменицької МЛ.

VI. При наявності ускладнень:

кровотеча, стриктура стравоходу, стравохід Баретта, госпіталізація в

хірургічне відділення Лисецької ЦРЛ, Тисменицької МЛ.

VII. Амбулаторне лікування ГЕРХ – лікар ЗПСМ.

VIII. «Д» спостереженню лікаря ЗПСМ форма 025/0 – 1 раз на рік.

XI. В період ремісії санаторно-курортне лікування.

 

Бронхіальна астма

                                                      Маршрут пацієнта

Вторинний рівень

( Лисецька районна поліклініка)

  I.Дії лікаря: пульмонолог, алерголог,

1. Виявлення та оцінка стану хворого

-епізодична чи постійна задишка затрудненим видихом

-кашел,продуктивний чи не продуктивний

-епізодичні чи постійні свистячі хрипи в легенях

-повторна скованість грудної клітки,які погіршуються при:фізичному навантаженні; вірусній інфекції; впливі алергенів; палінні:перападі зовнішньої температури;дії хімічних аерозолів;прийманні деяких ліків.

  1. Ретельно зібрати анамнез, об’єктивне обстеження.
  2. Лабораторне обстеження:ЗАК, ЗАС, рівень глюкози крові,ліпідограма,

ЕКГ,УЗД, РТГ-грудної клітки.

  1. Лікування:не медикаментозне та медикаментозне.
  2. Профілактика ускладнень:

усунення дії алергенів

-здоровий спосіб життя

6.Диспансерне спостереження:

-показники спірографії

-моніторинг показників діагностичних процедур та контроль відвідувань

Спеціалістів:

-ЛОР(1 раз нарік)

-невропатолог(1 раз на рік)

ендокринолог (по необхідності)

III.  Направити пацієнта до установ,що надають  медичну допомогу на третьому рівні.

-при резистентній БА

-для уточнення діагнозу, постановка алергічних проб

-за неможливості виконання певних досліджень на другому рівні

 

 

 

Артеріальна гіпертензія

 

1.Паспортна частина

Діагноз — Артеріальна гіпертензія

 

Код МКХ-10 — I10-I15

 

Для кого призначений протокол — Протокол призначений для лікарів загальної практики — сімейних лікарів, лікарів терапевтів дільничних, лікарів-кардіологів, лікарів медицини невідкладних станів, медичного персоналу, який бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з АГ.

 

Мета — Впровадження медико-організаційних та лікувально-діагностичних підходів, які відповідають положенням доказової медицини, в процес надання медичної допомоги пацієнтам з артеріальною гіпертензією в Україні. забезпечити лікарів ЗПСМ, дільничних лікарів, лікарів- терапевтів, лікарів-кардіологів,  нормативним документом по веденню пацієнтів з гіпертонічною хворобою.

 

 

Дата складання протоколу — 2013 р.

 

Дата наступного перегляду — 2016 р.

 

 

Розробники: Заст . головного лікаря Чеснок Я.Ю.,Волощук І.І, районний терапевт Проценко Л.В., районний кардіолог Ґедзь Д.І.

Методична підтримка:

Наказ МОЗ України  від 24.05.2012 р. № 384 « Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги  при артеріальній гіпертензії»

 

Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 19.09.2011 № 597 «Про затвердження Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року»

 

Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»

Адаптована  клінічна настанова  «Артеріальна гіпертензія»

 

Епідеміологічна інформація

 

За офіційними даними Центра медичної статистики МОЗ України станом на 01.01.2011 в Україні зареєстровано 12122512 хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), що складає 32,2 % дорослого населення країни. Спостерігається стійке зростання поширеності АГ — більше, ніж удвічі в порівнянні з 1998 р. та на 170 % у порівнянні з 2000 р. Зростання цього показника є свідченням ефективної роботи закладів охорони здоров’я, які надають первинну медичну допомогу, у виявленні АГ. Особливої уваги заслуговує той факт, що 60 % пацієнтів з АГ — це особи працездатного віку, стан здоров’я яких суттєво впливає на трудові та економічні резерви країни. В багатоцентрових контрольованих дослідженнях доведено пріоритетне значення АГ в розвитку таких серцево-судинних ускладнень, як інсульт та інфаркт міокарда, які обумовлюють зростання інвалідності та передчасної смертності населення.

 

В Україні за даними епідеміологічних досліджень стандартизований за віком показник поширеності АГ у міській популяції становить 29,6 % і не відрізняється серед чоловіків і жінок. У сільській популяції поширеність АГ вища — 36,3 %, в тому числі серед чоловіків — 37,9 %, серед жінок — 35,1 %. При аналізі структури АГ за рівнем артеріального тиску (АТ) у половини осіб з підвищеним рівнем АТ виявлено АГ 1-го ступеня, АГ 2-го ступеня, визначають у кожного третього пацієнта, АГ 3-го ступеня — у кожного п’ятого.

 

Проведені в 2006 р. епідеміологічні дослідження показали, що в Україні обізнані щодо наявності АГ 81 % міських мешканців і 68 % сільських жителів з підвищеним АТ. Приймають будь-які антигіпертензивні препарати відповідно 48 і 38 % пацієнтів, а ефективність лікування становить лише 19 % у міській і 8 % у сільській популяціях. За останні 5 років спостерігається погіршення цих показників, і, за даними 2011 р., ефективність контролю АТ в міській популяції складала менше 15 %.

 

Неконтрольована АГ вважається одним із найбільш вагомих чинників зменшення тривалості життя населення, тому ця проблема вимагає системного ставлення до неї і розв’язання на загальнодержавному рівні. За результатами 20-річного проспективного дослідження наявність АГ підвищує ризик загальної смертності: у чоловіків в 4,5 рази, у жінок — в 2,0 рази. Ризик виникнення ускладнень та смерті зростає відповідно до числа супутніх АГ факторів ризику. В українській популяції, за результатами досліджень, проведених співробітниками Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, лише 1 % пацієнтів з підвищеним АТ не має додаткових факторів ризику (ФР). У кожного восьмого пацієнта АГ поєднується з одним, у кожного четвертого — з двома, у 61 % пацієнтів — з трьома і більше ФР.

 

Таким чином, удосконалення організації медичної допомоги пацієнтам з АГ з використанням сучасних стандартизованих підходів, які ґрунтуються на засадах доказової медицини, має пріоритетне значення для системи охорони здоров’я. Проблема ефективного контролю АГ серед населення України потребує подальшої активізації зусиль медичних працівників закладів первинної медичної допомоги, спрямованих на виявлення пацієнтів з підвищеним АТ, створення у пацієнтів мотивації до тривалого, а не епізодичного медикаментозного лікування і корекції супутніх ФР.

 

2. Загальна частина

І. Для установ, які надають амбулаторну  медичну допомогу на первинному рівні

 

Положення протоколу Обгрунтування Необхідні дії Відповідальні

Місце проведення

1.Організація надання допомоги  
 

Первинна медична допомога надається лікарями загальної практики — сімейними лікарями та дільничними лікарями-терапевтами в амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, , фельдшерсько-акушерських пунктах (номенклатура згідно наказу МОЗ України від 28.10.2002 № 385); (на прийомі у лікаря, в денному стаціонарі) або за місцем проживання (перебування) пацієнта (номенклатура згідно наказу МОЗ України від 05.10.2011 № 646).

 

Забезпечити доступність пацієнтів до закладів, які надають первинну медичну допомогу, виконання обстежень, необхідних для верифікації діагнозу та проведення диспансерного нагляду за пацієнтами з АГ.

 

У разі необхідності, забезпечити доступність направлення пацієнта до закладу вторинної медичної допомоги до терапевта, кардіолога, ендокринолога, невролога, офтальмолога, уролога, нефролога, серцево-судинного хірурга, фахівця з реабілітації, дієтолога для остаточного встановлення діагнозу і погодження оптимального лікування.

 

 

 

 

 

 

Доведено, що надання медичної допомоги на засадах доказової медицини попереджає розвиток серцево-судинних ускладнень, знижує смертність у пацієнтів з АГ.

 

 

 

Необхідні дії лікаря.

 

Обов’язкові:

 

1. Наявність письмового локального протоколу та клінічного маршруту пацієнта з АГ.

 

Наявність у закладі первинної медичної допомоги списку пацієнтів з АГ для проведення диспансерного нагляду.

 

2. Надання пацієнту в доступній формі інформації про стан його здоров’я з рекомендаціями щодо немедикаментозного і медикаментозного лікування, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу захворювання в усній та письмовій формі.

 

3. Забезпечення диспансерного нагляду за пацієнтами з артеріальною гіпертензією з високим і дуже високим ризиком, заповнення форми № 030/о («Контрольна карта диспансерного нагляду») на цю категорію пацієнтів.

 

4. Забезпечення проведення пацієнтам з вперше виявленою АГ лабораторних досліджень: загального аналізу сечі (ЗАС), загального аналізу крові (ЗАК), визначення рівня глікемії, креатиніну та електрокардіографії (ЕКГ). За неможливості виконання досліджень у закладі первинної медичної допомоги лікар повинен направити пацієнта до закладу, який надає вторинну медичну допомогу.

 

Бажані:

 

1. Наявність комп’ютерної системи для створення бази даних пацієнтів з АГ, стратифікації кардіоваскулярного ризику та проведення динамічного спостереження.

 

2. Забезпечення проведення пацієнтам з вперше виявленою АГ лабораторного загального холестерину (ЗХС).

 

3. Забезпечення всіх пацієнтів з АГ «Інформаційним листом для пацієнта з артеріальною гіпертензією» (Додаток № 3 «Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією»).

 

Забезпечення лікарями диспансерного нагляду за усіма пацієнтами з АГ.

 

 

   Зав.амбу-

латорії

ЗПСМ.

Сімейні

Лікарі.

Амбулаторія

ЗПСМ

2. Первинна профілактика  
 

Первинна профілактика АГ розглядається з позиції загальної профілактики серцево-судинних захворювань і полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику (ФР):

тютюнопаління;

гіперхолестеринемії;

надлишкової маси тіла;

недостатньої фізичної активності;

зловживання алкоголем.

 

 

 

Доведено, що тютюнопаління, гіперхолестеринемія, надлишкова маса тіла, недостатня фізична активність, зловживання алкоголем мають негативний вплив на розвиток серцево-судинних захворювань та є ФР, які піддаються корекції за допомогою модифікації способу життя та призначення фармакотерапії.

 

 

 

Необхідні дії лікаря:

 

Обов’язково всім пацієнтам на прийомі:

 

1. Вимірювання АТ;

 

2. Виявлення ФР, оцінка загального серцево-судинного ризику (ССР)  Стратифікація ризику для оцінки прогнозу у пацієнтів з АГ.

 

3. Надання рекомендацій щодо дотримання здорового способу життя.

 

Дії лікаря щодо корекції ФР:

 

Тютюнопаління. Обов’язкові дії:

 

1. Активно виявляти осіб, які мають звичку тютюнопаління.

 

2. Всім, хто має звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову.

 

3. Виконання Стандарту первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів.

 

Гіперхолестеринемія. Обов’язкові дії:

 

1. Надавати рекомендації щодо визначення рівня ЗХС і тригліцеридів (ТГ) всім дорослим пацієнтам при наявності більше двох ФР

 

2. Всім пацієнтам рекомендувати дотримання засад раціонального харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня ЗХС менше 5,0 ммоль/л та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) менше 3,0 ммоль/л.

 

3. Розглянути питання про доцільність призначення фармакологічної корекції статинами гіперхолестеринемії пацієнтам, які мають високий та дуже високий ССР та порушення обміну холестерину, яке не піддається немедикаментозній корекції.

 

4. Пацієнтам із групи високого та дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень ЗХС нижче 4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ нижче 2,5 ммоль/л.

 

Надлишкова маса тіла та ожиріння. Обов’язкові дії:

 

Антропометрія всім пацієнтам в рамках профілактичної діяльності мінімум 1 раз на рік із визначенням обхвату талії (ОТ), індексу маси тіла (ІМТ).ІМТ =    маса тіла(кг)

[зріст (м)]2

 

 

2. Рекомендувати всім пацієнтам контролювати ІМТ та ОТ. Підтримувати ІМТ в межах 18,5 — 24,9 кг/м2, ОТ менше 88 см (у жінок), менше 102 см (у чоловіків).

 

3. Пацієнтам з надлишковою масою тіла рекомендувати дотримуватись здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, збільшити рівень фізичної активності.

 

Бажані дії:

 

1. Скерувати пацієнтів із надлишковою масою тіла до закладів, які надають вторинну медичну допомогу до дієтолога, спеціаліста з лікувальної фізкультури.

 

Фізична активність. Обов’язкові дії:

 

1. Заохочувати всіх пацієнтів до виконання щоденного фізичного навантаження у будь-якому вигляді (ходьба, активний відпочинок тощо) упродовж 30–45 хвилин на день до збільшення ЧСС за умови комфортного самопочуття.

 

Зловживання алкоголем. Обов’язкові дії:

 

1. Дорослим здоровим особам, які вживають алкоголь, рекомендувати не перевищувати три дози на день для чоловіків і дві дози для жінок (1 доза становить 10 мл чистого етанолу).

 

 

 

Зав.амбу-

латорії

ЗПСМ.

Сімейні

Лікарі.

Амбулаторія

ЗПСМ

3.Діагностика  
Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів з АГ проводиться з метою:

 

1) виявлення підвищеного АТ;

 

2) ідентифікації можливих причин високого АТ (виявлення вторинної гіпертензії);

 

3) стратифікації ризику розвитку серцево-судинних ускладнень:

оцінка ступеня АГ;

виявлення ФР;

виявлення супутньої патології, що негативно впливає на перебіг АГ (ІХС, цукрового діабету, хронічної хвороби нирок);

виявлення ураження органів-мішеней;

визначення стадії АГ;

виявлення ускладнень АГ.

 

 

Результати обстеження необхідні для верифікації діагнозу АГ та стратифікації ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, що і визначає вибір оптимальної тактики лікування та профілактики ускладнень.

 

 

Необхідні дії лікаря щодо діагностики АГ.

 

Обов’язкові:

 

1. Вимірювання АТ при кожному зверненні до лікаря у стандартних умовах мінімум 2 рази упродовж прийому. При першому зверненні АТ вимірюють на обох руках. При виявленні різниці в рівні АТ на руках для подальших вимірювань використовують руку з більш високим АТ

2. Проведення лікарського огляду усім пацієнтам:

 

2.1. фізикальне обстеження;

 

2.2. оцінка неврологічного статусу;

 

2.3. офтальмоскопія очного дна пацієнтам з систолічним АТ (САТ) вище 160 мм.рт.ст. та пацієнтам з офтальмологічною та неврологічною симптоматикою.

 

3. Лабораторні обстеження: ЗАК, ЗАС, визначення рівня глікемії, — проводити всім пацієнтам при первинному зверненні. За неможливості виконання досліджень у закладах первинної медичної допомоги потрібно направити пацієнта до закладу, який надає вторинну медичну допомогу.

 

4. Реєстрація ЕКГ в 12-ти відведеннях.

 

5. Визначення факторів ризику та попередня оцінка загального серцево-судинного ризику  Стратифікація ризику для оцінки прогнозу у пацієнтів з АГ. (Показники, які використовуються для оцінки сумарного ризику ускладнень).

 

6. При вторинній АГ, резистентній АГ, АГ у пацієнтів молодого віку (до 40 років), вагітності з АГ — направлення для проведення обстеження до закладів, які надають вторинну медичну допомогу.

 

Бажані:

 

1. Лабораторні обстеження:

 

1.1. визначення АЛТ;

 

1.2. визначення ТГ;

 

1.3. визначення мікроальбумінурії;

 

1.4. визначення рівня ЗХС

 

1.5. обчислення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) за формулою Кокрофта-Гаулта:ШКФ (мл/хв.) =        [140 — вік (роки)] × МТ(кг)×0,85(для жінок)

Креатинін (мкмоль/л)×0,81

 

 

2. Інструментальні обстеження:

 

2.1. проведення УЗД серця (ЕхоКГ, ДоплерКГ);

 

2.2. УЗД екстракраніальних судин шиї;

 

2.3. УЗД нирок.

 

 

Зав.амбу-

латорії

ЗПСМ.

Сімейні

Лікарі.

Амбулаторія

ЗПСМ

4.Лікування  
Мета лікування пацієнта з АГ — досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень за рахунок:

досягнення та підтримання цільового рівня АТ менше 140/90 мм рт. ст. (у пацієнтів з ЦД, хронічною хворобою нирок цільовий АТ становить 130/80 мм рт.ст.);

модифікації ФР, ефективного лікування супутніх клінічних станів.

 

 

 

Існують докази, що своєчасне призначення немедикаментозної і медикаментозної терапії у пацієнтів з АГ знижує прогресування захворювання, розвиток ускладнень і смертність.

 

 

Необхідні дії лікаря.

 

Обов’язкові:

Роз’яснити пацієнту в доступній формі особливості подальшого розвитку захворювання, надати рекомендації щодо змін стилю життя, харчування, фізичної активності.

Навчити пацієнта вимірювати АТ в домашніх умовах, вести щоденник самоконтролю АТ.

Скласти план лікувально-профілактичних заходів для пацієнта; узгодити з пацієнтом схеми і режим прийому фармакологічних препаратів.

Відповісти на запитання пацієнта.

Зробити відповідний запис в медичній картці амбулаторного хворого (МКАХ).

 

4.1. Немедикаментозні методи лікування

 

Необхідні дії лікаря. Обов’язкові:

 

1. Всім пацієнтам з АГ слід проводити корекцію наявних ФР і модифікацію стилю життя згідно рекомендацій щодо профілактики.

 

2. Рекомендувати дотримання дієти з обмеженням споживання кухонної солі, солодощів, насичених жирів та збільшенням вживання фруктів/овочів (Додаток № 3. «Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією»).

 

3. Заохочувати пацієнтів до самоконтролю АТ та інших ФР, постійно підтримувати стратегію поведінки, направлену на підвищення прихильності до виконання рекомендацій лікаря.

 

Бажані:

Надати пацієнту з АГ роздрукований «Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією» та зробити відповідний запис в МКАХ.

Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції (при їх наявності): школи здоров’я, програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.

Активно виявляти пацієнтів з тривожними/депресивними розладами та рекомендувати пацієнтам, які мають депресивні/тривожні розлади звернення до психолога/психотерапевта/психіатра в закладах, які надають вторинну медичну допомогу.

 

4.2. Медикаментозні методи лікування

 

Положення протоколу

 

Тактика призначення пацієнту медикаментозної терапії залежить від рівня загального серцево-судинного ризику та рівня систолічного і діастолічного АТ.

 

Необхідні дії лікаря. Обов’язкові:

Для лікування АГ використовують антигіпертензивні препарати з доведеною ефективністю щодо зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (препарати І ряду: діуретики, іАПФ, АК(БКК), ББ, БРА) як у монотерапії, так і у комбінаціях. При неможливості нормалізації АТ за допомогою комбінації препаратів І ряду додатково призначають препарати ІІ ряду (альфа-адреноблокатори, препарати центральної дії, агоністи імідазолінових рецепторів, блокатори реніну, алкалоїди раувольфії). До досягнення цільового АТ при призначенні антигіпертензивної терапії планові візити пацієнта до лікаря з метою оцінки переносимості, ефективності і безпеки лікування, а також — контролю виконання пацієнтом отриманих рекомендацій проводяться з інтервалом у 2–3 тижні.

Всім пацієнтам групи високого/дуже високого ризику обов’язково додатково призначати (при відсутності протипоказань) медикаментозну корекцію дисліпідемії — статини у стандартних дозах.

Пацієнтам з встановленим діагнозом серцево-судинного захворювання за відсутності протипоказань після досягнення ефективного контролю АТ (рівень АТ менше 140/90 мм рт.ст.) додатково призначається ацетилсаліцилова кислота в дозі 75–100 мг.

Медикаментозне лікування супутніх захворювань (ІХС, ЦД та ін.) проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.

При недосягненні цільового АТ:

упевнитись, що пацієнт виконує рекомендації щодо прийому препаратів;

провести корекцію терапії.

При неефективності медикаментозної терапії (за умови призначення препаратів в адекватних дозах) — направлення до закладів охорони здоров’я, які надають вторинну медичну допомогу.

Лікування неускладнених гіпертензивних кризів (ГК) проводиться в амбулаторних умовах у разі можливості моніторингу стану пацієнта. При неможливості моніторингу та/або розвитку ускладненого ГК пацієнт якнайшвидше направляється до закладів, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу

Бажані дії:

 

1. У разі неефективності медикаментозної терапії виконувати амбулаторний моніторинг АТ або моніторинг АТ в домашніх умовах. (Методика вимірювання артеріального тиску).

 

 

 

Зав.амбу-

латорії

ЗПСМ.

Сімейні

Лікарі.

Амбулаторія

ЗПСМ

5.Диспансерний нагляд  
Диспансерний нагляд проводиться за всіма пацієнтами з АГ для профілактики розвитку ускладнень.

 

Досягнення і підтримка цільового рівня АТ вимагає тривалого лікарського спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій щодо зміни способу життя і дотримання режиму прийому призначених антигіпертензивних засобів, а також корекції терапії, залежно від ефективності, безпеки і переносимості лікування.

 

Важливе значення має корекція та моніторинг інших ФР та супутніх клінічних станів: гіперхолестеринемії, ЦД тощо.

 

 

 

Доведено, що корекція ФР та ефективна медикаментозна терапія (щоденна, пожиттєва) покращують прогноз у пацієнтів з АГ.

 

 

Необхідні дії лікаря. Обов’язкові:

 

1. Регулярне лікарське спостереження:

 

1.1. До досягнення цільового АТ при призначенні антигіпертензивної терапії планові візити пацієнта до лікаря з метою оцінки переносимості, ефективності і безпеки лікування, а також — контролю виконання пацієнтом отриманих рекомендацій проводяться з інтервалом у 2–3 тижні.

 

1.2. Після досягнення цільового рівня АТ інтервал між плановими візитами становить:

для пацієнтів з середнім і низьким ризиком, які регулярно вимірюють АТ вдома — 6 місяців;

для пацієнтів з високим і дуже високим ризиком, тим, кому призначено лише немедикаментозне лікування, особам з низькою прихильністю до лікування — не більше 3-х місяців.

 

1.3. При диспансерному нагляді проводяться:

моніторинг рівня АТ та ФР;

контроль виконання рекомендацій лікаря, підтримка мотивації та корекція рекомендацій та призначень;

лабораторні (ЗАК, ЗАС) та інструментальні (ЕКГ) дослідження доцільно проводити 1 раз на рік за умови відсутності спеціальних показань.

 

1.4. У випадку розвитку ускладнень, відсутності корекції АТ та інших ФР, при необхідності проведення обстежень, що не можуть бути виконані у закладах первинної медичної допомоги слід направити пацієнта до закладу, який надає вторинну медичну допомогу.

 

Бажані:

 

1. Моніторинг рівня ЗХС.

 

2. Направляти пацієнтів з АГ на санаторно-курортне лікування в профільні місцеві санаторії відповідно до провідних клінічних проявів, уникаючи лікування водами високого ступеня мінералізації та процедур, здатних підвищувати АТ.

 

Зав.амбу-

латорії

ЗПСМ.

Сімейні

Лікарі.

Амбулаторія

ЗПСМ

 

 

  1. Ресурсне забезпечення виконання протоколу для установ, які надають амбулаторну допомогу на первинному рівні.

3.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики — сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; лікар-терапевт дільничний, медична сестра загальної практики, воддії санітарних автомобілів

3.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках, ногах та дитячих, фонендоскоп/стетофонендоскоп, ваги медичні, ростомір,  та інше відповідно до Табелю оснащення.

Лікарські засоби : діуретики, Бета-адреноблокатори, Антагоністи кальцію (блокатори кальцієвих каналів), Інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента, Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, Антигіпертензивні лікарські засоби центральної дії, Антиадренергічні засоби, гангліоблокатори, Альфа-адреноблокатори, Інгібітори редуктази 3-гідрокси-3-метілглутарил-коензим А (ГМГ-КоА) (статини), Препарати ацетилсаліцилової кислоти, Вазодилататори, Нітрогліцерин.

5.Клінічні індикатори якості

Перелік індикаторів

5.1.            Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з артеріальною гіпертензією;

5.2.            Відсоток пацієнтів, яким надані рекомендації щодо модифікації стилю життя та “Інформаційний лист пацієнта”;

5.3.            Відсоток пацієнтів, які мають цільовий рівень артеріального тиску;

5.4.            Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

Додаток № 1

до локального клінічного протоколу (маршруту пацієнта) первинної медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»

 Показання до направлення на консультацію до спеціалістів відповідного профілю/госпіталізацію

 

Клінічна ситуація Консультація/

госпіталізація

Необхідність термінової допомоги:  
–    Ускладнений гіпертензивний криз: інфаркт міокарда, інсульт, гостре розшарування аневризми аорти, гостра недостатність лівого шлуночка, нестабільна стенокардія, аритмії (пароксизми тахікардії, фибріляції та трипотіння пересердь шлуночкові екстрасистолія високих градацій), транзиторна ішемічна атака, еклампсія, гостра гіпертензивна енцефалопатія, кровотеча (в т.ч. носова);

–    Неускладнений ГК при неможливості моніторингу стану пацієнта;

–    Злоякісна гіпертензія (висока гіпертензія з ознаками тяжкої ретинопатії: геморагії, ексудат, набряк диску зорового нерва).

Госпіталізація
Особливі ситуації  
–    Надмірна варіабельність АТ, підозра на наявність епізодів гіпотензії; Терапевт, кардіолог

 

–    Гіпертензія вагітних. Терапевт, кардіолог, акушер-гінеколог
Терапевтичні проблеми  
–    Непереносимість лікарських засобів;

–    Протипоказання до лікарських засобів;

–    Резистентність до лікарських засобів.

Терапевт, кардіолог
Ознаки можливої вторинної гіпертензії
–    Молодий вік пацієнта: будь-яка гіпертензія у пацієнта до 20 років;  гіпертензія, що потребує медикаментозного лікування у пацієнта до 30 років;

–    Раптовий початок гіпертензії або погіршення її перебігу.

–    Резистентна та злоякісна АГ

 

Терапевт, кардіолог, нефролог, уролог, серцево-судинний хірург, ендокринолог
–    Підвищення рівня креатиніну;

–    Наявність протеїнурії та/або гематурії.

Нефролог/уролог

 

   

 

Додаток № 2

до локального клінічного протоколу (маршруту пацієнта) первинної медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»

Етапи надання медичної допомоги вагітним з артеріальною гіпертензією

 

Жіноча
консультація
Спеціалізований
центр
–               виявлення АГ у вагітної;

–               направлення вагітної з АГ до спеціалізованого центру.

 

–                встановлення тяжкості проявів захворювання і причини АГ;

–                визначення тактики ведення вагітності;

–                початок проведення лікувально-профілактичних заходів.

Ознайомлення жінки з її захворюванням, особливостями перебігу вагітності при АГ, методами контролю за її станом і станом плода, раціональним режимом харчування, прийомом ліків, підготовкою до пологів та грудного вигодовування.
–    спостереження, обстеження та оцінка стану вагітної;

–    проведення контролю за виконанням  діагностичних та лікувально-профілактичних заходів, призначених у спеціалізованому центрі;

–    при виникненні ускладнень вагітності, порушень стану плода – направлення  до стаціонару;

–    направлення до стаціонару з метою  підготовки до пологів.

–                                          проведення контролю за станом жінки та плода, в т.ч., за допомогою спеціальних інструментальних і клініко-біохімічних досліджень;

–                                          корекція лікувально-профілактичних заходів,

–                                          госпіталізація до стаціонару: при розвитку ускладнень, для підготовки до пологів.

Передача породіллі під нагляд лікаря загальної практики – сімейного лікаря або кардіолога.

 

 

   

 

Додаток № 3

до локального клінічного протоколу (маршруту пацієнта) первинної медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»

 

Схема медикаментозного лікування

 

Вибір стратегії лікування

  • Пацієнти з АГ потребують щоденного  лікування  впродовж всього життя.
  • Рішення про вибір стратегії лікування залежить від рівня систолічного та діастолічного АТ у пацієнта та сумарного серцево-судинного ризику.
  • Всім пацієнтам рекомендують заходи немедикаментозної корекції: відмова від тютюнопаління, раціональне харчування, обмеження вживання солі та алкоголю, підтримання оптимальної маси тіла, достатнього рівня фізичного навантаження тощо.
  • Медикаментозне лікування обов’язково призначається всім пацієнтам зі стабільно підвищеним АТ починаючи з рівня 160/100 мм.рт.ст.
  • Медикаментозне лікування обов’язково призначається пацієнтам при рівні АТ менше 160/100 мм.рт.ст (АГ І ступеня), але з високим і дуже високим ризиком.
  • Пацієнтам з АГ І ступеня (АТ менше 160/100 мм рт.ст.) з низьким та помірним ризиком лікування починають з призначення заходів немедикаментозної корекції. При їх неефективності – відсутності досягнення цільового рівня АТ упродовж декількох тижнів – заходи немедикаментозної корекції доповнюють призначенням лікарських засобів. Важливо враховувати, що кожен з заходів немедикаментозної корекції приводить до зменшення АТ на 3-4 мм рт.ст.
  • Для стартової та підтримуючої антигіпертензивної терапії застосовуються  тіазидні (тіазидоподібні) діуретики в низьких дозах, АК (БКК), іАПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину і β-блокатори (препарати I ряду). Порядок переліку лікарських засобів не означає пріоритетності їх застосування.
  • Пацієнтам, у яких рівень АТ перевищує 160/100 мм.рт.ст., та пацієнтам з більш низьким рівнем АТ за наявності високого і дуже високого ризику, лікування бажано починати з комбінованої антигіпертензивної терапії.
  • При неефективності двокомпонентної антигіпертензивної терапії необхідно додати 3-й препарат. Один з препаратів у комбінації має бути діуретиком.
  • При виборі лікарського засобу чи комбінації препаратів необхідно враховувати попередній досвід застосування у пацієнта препарату даного класу, ураження органів-мішеней, наявність клінічних проявів серцево-судинних захворювань, уражень нирок чи ЦД, можливість взаємодії з препаратами, які використовують для лікування супутньої патології у пацієнта, побічну дію препаратів, вартість препаратів.
  • Необхідно надавати перевагу лікарським засобам, антигіпертензивний ефект яких триває більше 24 годин при прийомі 1 раз на добу.
  • У пацієнтів з АГ І ступеня і з низьким чи помірним сумарним серцево-судинним ризиком антигіпертензивна терапія може починатись як з монотерапії, так і з комбінації 2 препаратів І ряду у низьких дозах.
  • Комбінації антигіпертензивних препаратів, що довели свою ефективність, наведені в А.3.3.1. Найбільш поширеною раціональною трикомпонентною комбінацією є іАПФ/БРА+АК(БКК)+ТД.
  • При відсутності нормалізації АТ на фоні терапії трьома лікарськими засобами потрібно, в першу чергу, упевнитись, що пацієнт приймає призначене лікування. При неефективності антигіпертензивної терапії трьома препаратами різних груп пацієнта направляють на консультацію до кардіолога.
  • Використання фіксованих комбінацій препаратів допомагає спростити режим лікування і посилити прихильність пацієнта.
  • При недостатній ефективності або неможливості застосування препаратів I ряду в складі комбінованої терапії використовують препарати II ряду (альфа-1-адреноблокатори, петльові діуретики, блокатори реніну, алкалоїди раувольфії, центральні альфа-2-агоністи та селективні агоністи імідазолінових  рецепторів.


 

 Комбінації антигіпертензивних лікарських засобів, що довели свою ефективність

 

1 тіазидний діуретик* + інгібітор АПФ
2 тіазидний діуретик* + БРА
3 АК(БКК) + інгібітор АПФ
4 АК(БКК) + БРА
5 інгібітор АПФ (БРА) + АК(БКК)+ тіазидний діуретик

* – або тіазидоподібний діуретик

 

  Рекомендації вибору лікарських засобів для лікування пацієнтів АГ залежно від клінічної ситуації

 

Ураження  органів мішеней
Гіпертрофія лівого шлуночка БРА, ІАПФ, АК(БКК)
Початкові ознаки атеросклерозу АК(БКК), ІАПФ
Ураження нирок, а саме:  
Мікроальбумінурія ІАПФ, БРА
Дисфункція нирок ІАПФ, БРА
ХХН/протеїнурія ІАПФ, БРА,  петльові діуретики
Асоційовані клінічні стани
Перенесений інсульт Будь-які антигіпертензивні препарати
Перенесений інфаркт міокарда ББ, ІАПФ, БРА
ІХС, Стенокардія ББ, АК (БКК)
Хронічна серцева недостатність Діуретики, ББ, ІАПФ, БРА, антагоністи

альдостерона

Фібриляція передсердь пароксизмальна ІАПФ, БРА
Фібриляція передсердь постійна ББ, недігідропиридінові АК(БКК)
ХХН/протеїнурія ІАПФ, БРА,  петльові діуретики
Захворювання периферичних артерій АК(БКК)
Особливі клінічні ситуації
Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія (вік 60 років і старше) АК(БКК), діуретики
Артеріальна гіпертензія у осіб віком 60 років і старше БРА, АК(БКК), діуретики
Метаболічний синдром БРА, ІАПФ, АК
Цукровий діабет БРА, ІАПФ
Вагітність АК (БКК), метилдопа, ББ

 

Призначення статинів

  1. При відсутності протипоказань призначення статинів є обов’язковим дляпацієнтів з АГ та

–        встановленим серцево-судинним захворюванням;

–        цукровим діабетом;

–        високим та дуже високим серцево-судинним ризиком.

  1. При призначенні статинів потрібно проводити:

–        контроль рівня ЗХС та АЛТ через 3-4 тижні від початку прийому та після кожного підвищення дози. У разі перевищення верхньої межі активності ферментів в три рази статини відміняються;

–        при появі скарг на біль у м’язах та/або слабкість – статини відміняються, необхідно визначити рівень креатинфосфокінази в крові.

  1. Цільові рівні ЗХС та ХС ЛПНЩ у пацієнтів групи високого ризику, становлять, відповідно, менше 4,5 ммоль/л та менше 2,5 ммоль/л.

 

   

 

Додаток № 4

до локального клінічного протоколу (маршруту пацієнта) первинної медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»

 

Алгоритм дії лікаря загальної практики при наданні медичної допомоги пацієнтові з неускладненим гіпертензивним кризом

Основне завдання – попередити розвиток  ускладнень.

  1. Забезпечити моніторинг АТ.
  2. Заспокоїти пацієнта і пояснити тактику лікування (за необхідності призначити седативні препарати).
  3. Провести оцінку клінічного стану, в тому числі, ризик виникнення ускладнень, які загрожують життю, визначити причину підвищення АТ (уточнити, коли останній раз пацієнт приймав планові антигіпертензивні лікарські засоби).
  4. Надати антигіпертензивні препарати (сублінгвально/перорально) (див. А.3.4.2. Лікарські засоби для лікування неускладнених кризів).

Лікар обирає препарат (чи комбінацію препаратів), орієнтуючись на стан пацієнта (вік, рівень АТ, ЧСС, наявність вегетативних розладів та супутньої патології), положення даного протокола та досвід пацієнта щодо використання антигіпертензивних препаратів. Зниження АТ при неускладненому гіпертензивному кризі проводиться упродовж годин/доби. АТ потрібно знизити до відносно безпечного рівня, швидкість зниження середнього АТ повинна становити не більше ніж 25 % упродовж першої години. Для того, щоб уникнути надмірного зниження АТ, рекомендується починати лікування з низьких доз антигіпертензивних препаратів, при необхідності – повторити їх прийом через 1-2 години. Особливо обережно потрібно підходити до зниження АТ у пацієнтів з ознаками вираженого атеросклерозу, зокрема, пацієнтів старечого віку. У цієї категорії пацієнтів призначення АК(БКК) короткої дії (ніфедипіну) може призвести до розвитку нападу стенокардії внаслідок швидкої та вираженої гіпотензивної дії препарату та розвитку синдрому обкрадання. При необхідності призначення ніфедипіну його доцільно призначати у 1/2-1/3 стандартної дози в комбінації з пропранололом (при відсутності протипоказів).

  1. Важливо узгодити з пацієнтом дозу і час наступного прийому планових антигіпертензивних препаратів, щоб попередити підвищення АТ. У разі необхідності провести корекцію  планової терапії. 
  2. При потребі провести необхідні інструментальні/лабораторні дослідження: ЕКГ, офтальмоскопію очного дна тощо – для виявлення потенційно небезпечного ураження органів-мішеней та можливої причини кризового перебігу АГ.
  3. При неможливості забезпечення моніторингу АТ та  клінічних симптомів, пацієнт з гіпертензивним  кризом підлягає госпіталізації.

Найбільш часті проблеми при наданні медичної допомоги пацієнтові з гіпертензивним кризом: пізня діагностика, неналежна оцінка симптомів, невчасне (занадто пізнє) призначення терапії, що не дозволило уникнути ураження органів-мішеней, неправильний вибір препарату, неналежний моніторинг АТ та інших клінічних симптомів, занадто швидке зниження АТ, що призвело до порушення перфузії внутрішніх органів.

Лікарські засоби для лікування неускладнених ГК

 

Лікарський засіб Доза та спосіб введення Час дії Побічні ефекти
Каптоприл

 

25 мг під язик або перорально, при необхідності – повторити через 90-120 хвилин до 100 мг каптоприлу Початок дії – 15-30 хвилин, максимум – 30-90 хвилин, тривалість – 4-6 годин Гіпотензія у пацієнтів з ренін-залежною гіпертензією
Ніфедипін (таблетки/краплі) (+пропранолол 20 мг для попередження рефлекторної тахікардії) 5-10 мг під язик/

5 крапель

 

Початок дії – 15-30 хвилин

Тривалість – до 6 годин

Головний біль, тахікардія, почервоніння обличчя
Клонідин 0,075-0,3 мг перорально 30-60 хвилин Сухість в роті, сонливість. Протипоказаний при атріовентрикулярній блокаді
Пропранолол 20-40 мг сублінгвально 15-30 хвилин,  тривалість – до 6 годин Брадікардія, бронхообструкція
Фуросемід 40 мг перорально 30-60 хвилин Ортостатична гіпотензія, слабкість
Торасемід 10-20 мг перорально 30-60 хвилин Ортостатична гіпотензія, слабкість
Бендазол 1 % розчин 3-5 мл внутрішньовенно

4 – 8 мл внутрішньом’язово

10-30 хвилин Більш ефективний у комбінації з іншими антигіпертензивними засобами

 


 

   

 

Додаток № 5

до локального клінічного протоколу (маршруту пацієнта) первинної медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»

 

Класифікація  АГ за рівнем АТ

 

Категорії АТ САТ, мм рт.ст.   ДАТ, мм рт.ст.
Оптимальний < 120 і < 80
Нормальний 120 – 129 і/або 80 – 84
Високе нормальний 130 – 139 і/або 85 – 89
АГ 1 ступеня 140 – 159 і/або 90 – 99
АГ 2 ступеня 160 – 179 і/або 100 – 109
АГ 3 ступеня ≥ 180 і/або ≥ 110
Ізольована систолічна АГ* ≥ 140 і < 90

* Ізольована систолічна АГ повинна класифікуватися на 1, 2, 3 ст. згідно рівня систолічного АТ.

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Додаток № 6

до локального клінічного протоколу (маршруту пацієнта) первинної медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»

 

Стратифікація ризику для оцінки прогнозу у пацієнтів з АГ

 

Рівень артеріального тиску, мм рт ст.
Фактори стратифікації CAT 120-129, ДАТ 80-84 CAT 130-139,  ДАТ 85-90 CAT 140-159 або ДАТ 90-99 АГ І ст CAT 160-179 або ДАТ 100-109 АГ ІІ ст САТ≥ 180 або ДАТ ≥ 110

АГ ІІІ ст

Немає факторів ризику Середній ризик в популяції Середній ризик в популяції Низький додатковий ризик Помірний додатковий ризик Високий додатковий ризик
1-2 фактори ризику Низький додатковий ризик Низький додатковий ризик Помірний додатковий ризик Помірний додатковий ризик Дуже високий додатковий ризик
≥3 факторів ризику або УОМ або діабет Помірний додатковий ризик Високий додатковий ризик Високий додатковий ризик Високий додатковий ризик Дуже високий додатковий ризик
Супутні захворюван-ня Високий додатковий ризик Дуже високий додатковий ризик Дуже високий додатковий ризик Дуже високий додатковий ризик Дуже високий додатковий ризик

Примітка: УОМ-ураження органів-мішеней.

Згідно з Фремінгемськими критеріями, терміни «низький», «середній», «високий» та «дуже високий» ризик означають 10-річну вірогідність серцево-судинних усклад­нень (фатальних та нефатальних) < 15 %, 15-20 %, 20-30 % та > 30 % відповідно.

 

Показники,

які використовуються для оцінки сумарного ризику ускладнень

 

 

Основні фактори ризику Ураження органів-мішеней Супутні захворювання
–    Вік (у чоловіків > 55 років, у  жінок > 65 років;

–    Тютюнопаління;

–    Дисліпідемія: ЗХС  >5.0 ммоль/л або ХС ЛПНЩ  > 3.0 ммоль/л; або ХС ЛПВЩ  чоловіки < 1.0. ммоль/л жінки < 1.2 ммоль/л, тригліцериди > 1,7 ммоль/л;

–    Глюкоза плазми крові натще 5,6-6,9 ммоль/л;

–    Абдомінальне ожиріння (обхват талії >102 см у чоловіків і >88 см у жінок);

–    ССЗ  у родичів 1 ступеня спорідненості (до 55 років у чоловіків, до 65 років у жінок).

 

–    Гіпертрофія лівого шлуночка (за  даними ЕКГ, ЕхоКГ);

–    Ультразвукові ознаки  потовщення стінок судин(товщина інтими-медії сонної артерії > 0,9 мм) або наявність  атеросклеротичної  бляшки;

–    Індекс АТ гомілка/плечова артерія < 0,9;

–    Мікроальбумінурія (30-300 мг/добу);

–    підвищення концентрації креатиніну( у чоловіків 115-133 мкмоль/л, у жінок 107-124 мкмоль/л).

 

–    Цукровий діабет;

–    Цереброваскулярні хвороби (ішемічний  інсульт, крововилив у мозок, транзиторна ішемічна атака);

–    Хвороби серця (інфаркт міокарда, стенокардія, перенесена операція реваскуляризації,  хронічна серцева недостатність ІІА-ІІІ);

–    Хвороби нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність – (креатинін у плазмі крові  у жінок > 124 мкмоль/л; у чоловіків >133 мкмоль/л); альбумінурія >300 мг/доб;

–    Оклюзивні ураження периферичних  артерій;

–    Тяжка ретинопатія (геморагії, ексудат, набряк диску зорового нерва).

 

 

   

 

Додаток № 7

до локального клінічного протоколу (маршруту пацієнта)  первинноїмедичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»

Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією»

 

 

«Пацієнт повинен разом з лікарем боротися з хворобою»

Гіппократ

 

Підвищення артеріального тиску – артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба) – виявляється у 25 % дорослого населення і належить до захворювань, які скорочують тривалість життя та призводять до інвалідності. Важливо знати, що на початкових стадіях артеріальна гіпертензія може ніяк не проявлятись і не впливати на самопочуття. Але підвищений артеріальний тиск запускає каскад патологічних змін в серці, судинах, нирках, сітківці ока, головному мозку, що призводить до виникнення головного болю, погіршення зору, пам’яті, cну, зниження розумової діяльності, розвитку інфаркту та інсульту. Сучасні наукові дослідження довели, що ці патологічні зміни можна попередити. Будьте уважними до себе. Якщо Ваш артеріальний тиск (АТ) перевищує  140/90 мм рт.ст. – прислухайтесь до порад лікаря, перегляньте Вашу життєву позицію. Дуже важливо контролювати рівень АТ. Підвищення АТ можна визначити лише при його вимірюванні. Не робить висновку щодо рівня АТ, орієнтуючись лише на своє самопочуття. Обов’язково придбайте тонометр, він Ваш незмінний помічник. Вибирайте моделі напівавтоматичні або автоматичні з манжеткою на плече, дотримуйтесь правил вимірювання тиску. Ваш АТ не повинен перевищувати рівень 140/90мм рт.ст.

Заведіть щоденник самоконтролю АТ та занотовуйте результати вимірювання (с.3). Тиск слід вимірювати 2 рази: ранком натщесерце до прийому лікарських засобів та увечері перед сном, за результатами вимірювання слід обчислити середнє арифметичне значення показника як суму вранішнього та вечірнього вимірювань, розділену на 2. В примітках Ви можете зазначити своє самопочуття, скарги, прийом медикаментів. Препарати для лікування артеріальної гіпертензії потрібно приймати постійно. Якщо Вам призначили препарати для лікування гіпертонічної хвороби, не відміняйте їх самостійно, не порадившись з лікарем. Раптове припинення лікування може мати негативні наслідки для здоров’я та самопочуття.

Не призначайте собі лікування самостійно, почувши телевізійну рекламу або за порадою рідних та друзів, які не мають відповідної освіти та досвіду лікування серцево-судинних захворювань. Харчові добавки, магнітні браслети, різноманітні диски не заміняють лікування. Уникнути розвитку інфаркту та інсульту можна лише за допомогою фармакологічних препаратів, ефективність яких науково доведена.

Виконання порад лікаря щодо зміни способу життя: обмеження вживання деяких продуктів харчування, дотримання режиму фізичного навантаження, підтримання оптимальної маси тіла, відмова від тютюнопаління та прийом фармакологічних препаратів – єдиний шлях, який допоможе Вам уникнути розвитку таких серйозних ускладнень як інсульт та інфаркт міокарда.

Паління тютюну – абсолютно доведений фактор ризику виникнення серцево-судинних захворювань. Під впливом нікотину прискорюється пульс, виникає спазм судин і підвищується артеріальний тиск. Ішемічна хвороба серця в 4 рази частіше виникає у курців в порівнянні з тими, хто не палить. Порадьтесь з лікарем, як легше подолати цю звичку. Це дуже важливе рішення у Вашому житті!

Порушення обміну холестерину та ліпідів – основний фактор виникнення та прогресування атеросклерозу, який призводить до розвитку інфаркту та інсульту.  Визначте свій рівень холестерину в крові. Загальний холестерин не повинен перевищувати 5,0 ммоль/л. Якщо лікар призначив Вам статини – препарати, які знижують рівень холестерину, необхідно виконувати його рекомендації. Прийом статинів відповідає вимогам міжнародних стандартів по лікуванню пацієнтів з цукровим діабетом, ішемічною хворобою серця  та артеріальною гіпертензією.

Цукровий діабет значно прискорює розвиток серцево-судинних захворювань. У випадку, якщо Ви хворієте на цукровий діабет, оптимальним для Вас буде рівень артеріального тиску 130/80мм рт.ст. та нижче, а рівень загального холестерину – менше 4,5 ммоль/л. Необхідно регулярно контролювати рівень глюкози у крові та виконувати рекомендації щодо режиму харчування, фізичних навантажень, підтримання оптимальної маси тіла. Зміна стилю життя допомагає багатьом пацієнтам з цукровим діабетом підтримувати оптимальний рівень глюкози у крові без додаткового прийому медикаментів.

Слідкуйте за масою тіла – розрахуйте свій індекс маси тіла: маса (в кг) розділити на зріст ( в м) в квадраті. Норма < 25. Якщо індекс маси перевищує 25 проаналізуйте Ваше харчування й фізичну активність, порадьтесь з лікарем й внесіть зміни в своє життя.  Зверніть увагу на обсяг своєї талії.  Якщо він  перевищує 88 см у жінок і 102 см у чоловіків, то це вказує на абдомінальний тип ожиріння, який часто супроводжується прогресуванням гіпертонічної хвороби, розвитком цукрового діабету та ішемічної хвороби серця.Якщо Ви поставили собі за мету схуднути, пам’ятайте, що масу тіла потрібно  зменшувати поступово. Краще схуднути на 5 кг за рік, ніж за місяць.

Фізична активність сприяє зменшенню артеріального тиску, нормалізації маси тіла, тренує серцево-судинну систему та м’язи, знімає стрес та психоемоційне напруження, покращує Ваш сон та самопочуття. Мета, до якої необхідно прагнути – 30-45 хвилин ходьби щодня або хоча б 5 разів на тиждень. Обов’язково порадьтеся з лікарем про допустимий рівень навантажень. Ізометричні навантаження з обтяженням (гирі, штанга, тренажери) підвищують АТ і повинні бути виключені. Не зробіть собі шкоди!

Намагайтесь дотримуватись достатньої за калорійністю та збалансованої за складом дієти кожного дня. Оптимальна калорійність Вашого щоденного раціону харчування відображається у стабільно нормальному індексі маси тіла. Якщо у Вас є зайві кілограми, калорійність дієти повинна бути зменшена. Порадьтесь з лікарем стосовно добової калорійності їжі та способів її контролю.

Щоденний набір продуктів повинен бути різноманітним, містити достатню кількість фруктів та овочів (рекомендована ВООЗ норма складає не менше 400 г на день) та продукти із цільних злаків. Слід вживати кожного дня знежирені молочні продукти. Намагайтесь споживати жирну морську рибу не менше, ніж 3-4 рази на тиждень.

Необхідно зменшити в раціоні кількість жирів тваринного походження, трансжирів, цукру, солодощів та продуктів, що містять багато холестерину. Нижче наведено «Дієтичні рекомендації щодо правильного вибору продуктів харчування», які допоможуть Вам визначитись з раціоном харчування.

Не досолюйте готові страви. Надлишок солі міститься у копчених виробах, м’ясних та рибних напівфабрикатах, консервах, тощо. Зменшення в раціоні солі знижує рівень систолічного АТ на 4-6 мм рт.ст. та діастолічного АТ на 2-3 мм рт.ст.

Нормалізуйте режим харчування: харчуйтесь частіше, але меншими порціями, рекомендується повноцінний сніданок та обід, а після 18.00 бажано зменшити вживання їжі та віддавати перевагу низькокалорійним продуктам.

Важливо знати, що надмірне вживання алкоголю сприяє підвищенню АТ. Допустимі дози для практично здорових чоловіків – не більше 20 мл на добу у перерахунку на етанол (для жінок –  вдвічі менше).

Психоемоційні перевантаження негативно впливають на стан здоров’я. Дотримуйтесь режиму праці та відпочинку, подбайте про повноцінний сон.  Не створюйте стресових ситуацій, не допускайте агресивної поведінки, роздратованості, негативних емоцій – це в першу чергу шкодить Вашому здоров’ю. Будьте доброзичливими, навчіться керувати своїми емоціями, частіше посміхайтесь. Спілкування з природою, домашніми тваринами, хобі допоможуть Вам підтримувати психологічну рівновагу. Якщо у Вас пригнічений настрій, порушення сну – зверніться до лікаря.

Зміна стилю  життя вимагатиме від Вас повсякденних постійних зусиль. Ваші звички формувались протягом багатьох років, Ви не зможете позбавитись від них одразу. Ставте перед собою реалістичні цілі, ідіть до них крок за кроком, якщо щось не виходить – не кидайте, йдіть далі. Тільки від Вас та Вашого ставлення до власного здоров’я залежить успіх у лікуванні гіпертонічної хвороби та профілактика її ускладнень.

 

До всесвітнього дня боротьби зі СНІДОМ

До всесвітнього дня
боротьби зі СНІДОМ

Однією з найбільших проблем сучасності є пандемія ВІЛ-інфекції, що загрожує здоров’ю, розвитку і виживанню кожної нації. Щороку в світі від СНІДу помирає 3 млн. людей, ще 5 млн. стають носіями хвороби.
Швидко зростає кількість ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД , особливо, серед молоді, вагітних та новонароджених.
В Тисменицькому районі перший випадок ВІЛ- інфікування виявлено у 1997 році від ін’єкційного наркомана. На даний час, кількість захворювань від вживання наркотиків значно зменшилась , переважає статевий шлях зараження ВІЛ/СНІДом.
СНІД – це інфекційне захворювання, що передається від хворого до здорового вірусом імунодефіциту людини через кров, секрет статевих органів, через молоко хворих матерів немовлятам.
ВІЛ/СНІД не передається:
Лікування СНІДу– повітряно-крапельним шляхом;
– через укуси комах та домашніх тварин;
– при користуванні спільним з ВІЛ- інфікованою особою посудом, рушниками, ванною, туалетом;
– при поцілунку та рукостисканні.
Що повинно насторожувати?
– Це прогресуюча втрата ваги;
– пітливість, неочікувана втома;
– гарячка, яка тримається понад місяць без будь-якої причини;
– збільшення лімфатичних вузлів паху, шиї.
Зазвичай побутові контакти з людьми, які живуть з ВІЛ, нічим вам не загрожують. Єдиним способом запобігти інфекції є уникнення ситуацій, що несуть ризик інфікування, а саме:
– відмова від нерозбірливих статевих зв’язків з багаторазовою зміною статевих партнерів;
– обов’язкове користування презервативами;
– використання одноразових голок, шприців.
В Лисецькій ЦРП функціонує кабінет «Довіра», де можна отримати кваліфіковану консультацію та безкоштовно і анонімно обстежитись на наявність вірусу імунодефіциту.
Пам’ятайте, ваше здоров’я у ваших руках.

Лікар-інфекціоніст
Лисецької ЦРЛ Ірина Лінінська