Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background

Monthly Archives: Грудень 2014

Цукровий діабет 2 типу


п/п Положення
ЛКП МД Термін виконання Виконавці (заклад; відділення ПІП
зав. відділення
ном. телеф.) Індикатори якості

Доведено, що надання медичної допомоги на засадах доказової медицини попереджає розвиток ускладнень, знижує смертність у пацієнтів

Наявність у лікаря ЗПСЛ локального протоколу ведення пацієнта з ЦД 2 типу.
1.Організація надання меддопомоги Необхідні дії лікаря:
Обов’язкові:
1.Затвердити на рівні закладу письмовий локальний протокол та клінічний маршрут пацієнта з ЦД 2 типу.
2. . Забезпечити проходження спеціальної підготовки лікарів ЗП, щодо клінічних аспектів ЦД 2 типу.
3. У разі необхідності уточнення діагнозу і погодження лікування, забезпечити направлення пацієнта до установ, що надають вторинну медичну допомогу, та консультації спеціалістів.

4. Забезпечити проведення діагностичних тестів та обстежень. За неможливості – лікар ЗП-СМ повинен направити пацієнта до лікарів-спеціалістів, які надають вторинну медичну допомогу.
5. У первинну медичну документацію вносяться данні, що містять інформацію про:
- пацієнтів з діагнозом ЦД 2 типу;пацієнтів, яким діагноз було встановлено вперше;
- пацієнтів з предіабетом – пацієнтів групи високого та дуже високого ризику розвитку ЦД 2 типу
- виявлені фактори ризику розвитку ЦД 2 типу у пацієнта .
- заходи, які здійснені лікарем ЗП-СМ щодо профілактики виникнення ЦД 2 типу
- моніторинг показників та відмітки про здійснені заходи лікування ЦД 2 типу та їх тривалість,профілактики та лікування ускладнень ЦД 2 типу, що проводилися іншими спеціалістами;
- інші супутні захворювання та методи їх лікування.
Бажані:
1Наявність комп’ютерної системи для створення бази даних пацієнтів з ЦД.

Постійно

Постійно

При верифікації діагнозу ЦД у пацієнта та прийомі «Д» спостереження.
Постійно

З моменту виявлення у пацієнтів ЦД

Постійно

Лікар ЗП- СМ/ дільничний терапевт.
Лікар ЗП- СМ/ дільничний терапевт
Лікар ЗП- СМ/ дільничний терапевт

Лікар ЗП- СМ/ дільничний терапевт.
Лікар ЗП- СМ/ дільничний терапевт.
Адміністрація ЛПЗ

100%
100%

100%

100%

100%
2.Первинна профілактика
Первинна профілактика
Необхідні дії лікаря
1. Виявлення та оцінка факторів ризику ЦД 2 типу.
2. При наявності у пацієнта будь-якого віку надмірної маси тіла або ожиріння та одного або більше10 додаткових факторів ризику ЦД 2, а також у пацієнтів з помірним, високим та дуже високим ризиком ЦД 2 типу провести обстеження на виявлення ЦД 2 типу.
3. Якщо пацієнт має класичні симптоми гіперглікемії ,одразу провести обстеження на виявлення ЦД 2 типу.
4. Рекомендувати заходи щодо зміни способу пацієнтам:корекція харчування, фіз. навантаження боротьба з шкідливими звичками.

Постійно, не рідше 1 разу в рік Лікар ЗП- СМ/ дільничний терапевт;
3.Діагностика Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1Визначення рівня глікемії проводиться шляхом:визначення рівня глюкози капілярної крові в будь-який час доби незалежно від прийому їжі та/або визначення рівня глюкози у плазмі венозної крові натщесерце, та оцінити результати.
2.Обстеження на виявлення ЦД 2 типу щороку:
- у пацієнтів з пре діабетом.
- при наявності у пацієнта будь-якого віку надмірної маси тіла або ожиріння та одного або більше
додаткових факторів ризику ЦД 2.
- пацієнтам з помірним, високим та дуже високим ризиком ЦД 2 – всім пацієнтам після 45 років;
- якщо показники рівня глюкози в межах норми – зробити повторний тест
Бажані:
3. Визначити показник HbA1c.
4. Провести пероральний глюкозо-толерантний тест (через 2 години після
прийому 75 г глюкози). Постійно.

Щороку .

Через 3 роки або по потребі

Постійно Лікар ЗП- СМ.

4Лікування Лікування.
1. Розробити індивідуальний план медичної допомоги.
2. Надати пацієнту інформацію про стан його здоров’я, самоконтроль захворювання, рекомендації щодо не медикаментозного і медикаментозного лікування у доступній формі, навчити самоконтролю захворювання.
3. Встановити та погодити з пацієнтом цільові значення глікемії
4. Для пацієнтів, у яких вперше діагностовано ЦД 2 тип, забезпечити проходження програми навчання пацієнтів самоконтролю захворювання.
5. Направити пацієнта до установ, що надають вторинну медичну допомогу:
5.1 при недосягненні цільового рівня HbA1c протягом 6 місяців
5.2 при необхідності призначення інсуліну чи додання ЛЗ з групи інгібіторів ДПП-4, ЛЗ з групи тіазолідиндіонів або ЛЗ з групи аналогів ГПП-1
5.3 при значному зменшенні маси тіла на фоні лікування;
5.4 при настанні вагітності;
5.5 при гострих станах зумовлених ЦД 2 типу .
5.6 при виявленні ознак ускладнень ЦД з метою уточнення діагнозу та корекції лікування;
5.7 при прогресуванні хронічних ускладнень ЦД 2 типу та супутніх захворювань;
5.8 при виявленні нез’ясованих розбіжностей між HbA1c та іншими показниками глікемії
Бажані:
6. Забезпечити щорічне проходження навчальних циклів з питань удосконалення самоконтролю свого стану (Додаток 5 Вимоги до програми навчання пацієнтів самоконтролю захворювання), надання інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо, відео, в електронному вигляді тощо) та здійснювати подальшу підтримку пацієнта.
7. Направити пацієнта з вперше виявленим ЦД 2 типу до консультаційно-діагностичного кабінету психологічної допомоги людям з ЦД 2 типу(Школи діабету).
8. Залучати пацієнтів з ЦД 2 типу, які мають досвід ефективного контролю власного захворювання, до сприяння у роботі місцевої групи спеціалістів з надання спеціалізованої допомоги іншим пацієнтам (у співпраці з локальними, регіональними чи національними асоціаціями людей з ЦД).
9. Надавати інформацію пацієнтам про діабетичні асоціації та їхні контактні дані.
10. Забезпечити пацієнтів з ЦД 2 типу «Інформаційним листом для пацієнта з цукровим діабетом»
Не медикаментозне лікування
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Оцінити спосіб життя і проводити корекцію харчування, регулювання фізичних навантажень, боротьбу зі шкідливими звичками та надмірною масою тіла.
Бажані:
2. Залучення пацієнта до участі в програмах не медикаментозної корекції(при їх наявності).
3. Направити пацієнта із надлишковою масою тіла до установ, що надають вторинну медичну допомогу (до дієтолога, спеціаліста з лікувальної фізкультури тощо).
Медикаментозне лікування
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. При недосягнення індивідуального цільового рівня глікемії за допомогою не медикаментозних методів пацієнту з ЦД 2 типу провести фармакотерапію.
2. При недосягненні цільового рівня глікемії упевнитись, що пацієнт виконує рекомендації щодо прийому призначених ЛЗ.
3. При неефективності наданої медикаментозної терапії при виконанні пацієнтом всіх рекомендацій направити його до установи, що надає вторинну медичну допомогу. Постійно.

Постійно

Постійно після призначення спеціаліста Лікар ЗП-СМ.

Лікар ЗП- СМ/ дільничний терапевт контролює лікування пацієнта , призначене спеціалістами;
5.Хронічні ускладнення цукрового діабету 1.Профілактика.
Обов’язкові:
1. Проінформувати пацієнта щодо необхідності комплексного обстеження та
забезпечити проведення процедур .
2. Досягнути рекомендованих цілей терапії
3.При поганій прихильності пацієнта до лікування обстежити пацієнта на
ознаки депресії або психологічного розладу. При виявленні патології
проводиться терапія відповідно до затверджених медико-технологічних
документів.
1.1 Контроль ліпідного профілю крові.
1. Почати лікування статинами у пацієнтів з ЦД 2 типу будь-якого віку та із супутніми ССЗ та/або із підвищеним загальним рівнем холестерину,
2.або у пацієнтів з ЦД 2 типу віком до 40 років з хоча б одним з додаткових факторів( зайва вага; АГ мікроальбу- мінурія.тютюнопаління,наявність в анамнезі ССЗ,наявність ССЗ в сімейному анамнезі,у пацієнтів з «високим» та «дуже високим» ризиком серцево-судинних ускладнень.
3. Призначити лікуванняЛЗ з групи статинів всім пацієнтам з ЦД 2 типу старше 40 років
4.Пацієнтам, які отримують ліпідознижуючі ЛЗ і в яких підозрюється ознаки рабдоміолізу чи /і печінкової недостатності – первірити рівень АСТ,АЛТ,Білірубін, лужна фосфатаза,КФК) та відмінити прийом статинів.
5.Призначити комбінацію ЛЗ з групи статинів з ЛЗ езетимібом, якщо показники ліпідного профілю не досягли цільового рівня
6. У разі підвищеного рівня тригліцеридів оцінити можливі вторинні причини високого рівня тригліцеридів у сироватці крові (гіпотиреоз, ниркова недостатність, гепатит, особливо через алкоголь)
7. Не слід використовувати ЛЗ групи статинів, якщо існує ймовірність вагітності
8. Призначити додатково фенофібрат ,якщо рівень тригліцеридів залишаеться вище 4,5 ммоль/лабо рівень тригліцеридів залишається в діапазоні 2.3-4.5 ммоль/л танаявніССЗ.
9. З метою профілактики розглянути призначення ЛЗ висококонцентрованих ефірів омега-3 поліненасичених жирних кислот лише при стійкій гіпертригліцеридемії, якщо заходи щодо здорового способу життя та прийом ЛЗ групи фібратів не дали очікуваного результату.
1.2. Контроль артеріального тиску
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Запропонувати здоровий спосіб життя.
2. Якщо АТ стабільно вище 140/80 мм рт.ст. (або вище 130/80 мм рт.ст. у разі наявності порушень функцій нирок, ретинопатії кардіо- та цереброваскулярних захворювань) не зважаючи на корекцію способу життя та харчування, розпочати фармакотерапію.
1.3. Антитромбоцитарна терапія
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Призначити ЛЗ ацетилсаліцилову кислоту 75 мг на добу пацієнтам від 50 років і старше, якщо АТ нижче 145/90 мм рт.
2. Призначити ЛЗ ацетилсаліцилову кислоту 75 мг на добу пацієнтам молодше 50 років, які мають інші значні чинники ризику ССЗ
3. Лікування антитромбоцитарними препаратами починають після того, як досягнуто ефективний контроль АТ, що зводить до мінімуму ризик геморагічного інсульту.
4. ЛЗ клопідогрель слід використовувати замість ЛЗ ацетилсаліцилової кислоти тільки в разі вираженої непереносимості ацетилсаліцилової кислоти або наявності протипоказань до її застосування (крім випадків гострих серцево-судинних подій і процедур).
2. Діагностика та лікування .
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Пацієнту з нововиявленим ЦД 2 типу забезпечити проведення діагностичних .За неможливості виконання досліджень в закладі, що надає первинну медичну допомогу, лікарЗП-
СЛ повинен направити пацієнта до закладів, що надають вторинну медичну допомогу.
2. Пацієнти з ЦД 2 типу, у яких є ознаки нейропатії, ретинопатії, ССЗ, проблем, пов’язаних з нижніми кінцівками, нирками, повинні направлятися на консультацію до відповідного спеціаліста з метою уточнення діагнозу та корекції лікування.
2.1. Серцево-судинні захворювання
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Діагностика ССЗ проводиться відповідно до затверджених медико-технологічних документів цих захворювань
2. Направити до установ, що надають вторинну медичну допомогу при діагностуванні супутніх ССЗ .
3. У разі підозри щодо гострого коронарного синдрому та критичної ішемії кінцівок у пацієнтів з ЦД 2 типу прийняти всі заходи щодо забезпечення у найкоротші строки реваскуляризації.
4. Призначити бета-блокатори пацієнтам з ЦД 2 типу та ІХС.
5. Пацієнтам з ЦД 2 типу та гострим коронарним синдромом додатково до застосування ацетилсаліцилової кислоти потрібно призначати клопідогрель.
6. ЛЗ групи інгібіторів АПФ рекомендуються в якості першої лінії терапії у пацієнтів з ЦД 2 типу із дисфункцією лівого шлуночка незалежно від наявності ознак серцевої недостатності. При непереносимості ЛЗ інгібіторів АПФ призначитиЛЗ групи БРА-2.
7. ЛЗ групи бета-блокаторів, а саме: ЛЗ метопролол сукцинат, бісопролол, карведилол призначити в якості терапії першої лінії у пацієнтів з ЦД 2 типу із серцевою недостатністю.
8. Сечогінні ЛЗ, зокрема, петльові діуретики, призначити для симптоматичного лікування пацієнтів з ЦД 2 типу з надлишком рідини у зв’язку з серцевою недостатністю.
9. ЛЗ групи антагоністів альдостеронових рецепторів можуть бути додані до ЛЗ групи інгібіторів АПФ, бета-блокаторів, і діуретиків у пацієнтів з ЦД 2 типу з тяжкою серцевою недостатністю.
10. Пацієнтам, яким не може бути проведено реваскуляризація з приводу критичної ішемії кінцівок призначити інфузії препаратів простацикліну з обов’язковим моніторингом побічних реакцій.
11. При виборі цукрознижувальної терапії у пацієнтів з ССЗ віддавати перевагу ЛЗ з меншим ризиком виникнення гіпоглікемії, з обережністю призначати ЛЗ глібенкламід.
12. У пацієнтів з ЦД 2 типу та серцевою недостатністю стадії 2b та ІІІ, зниження фракції викиду менше 40%, не призначати ЛЗ метформін.
2.2. Ураження нирок
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. При встановленні діагнозу ЦД 2 типу і при кожному щорічному огляді проводити визначення концентрації альбуміну, креатиніну, САК та дослідження ШКФ та проводити їх оцінку
2. Розглянути питання про подальший огляд та направлення до відповідного пеціаліста у заклад, що надає вторинну медичну допомогу при мікроальбумінурії і за будь-якої наступної умови:значна або прогресуюча ретинопатія,АТ є особливо високим або стійким до лікування,при виявлені нез’ясованих розбіжностей між САК та іншими діагностичними значеннями альбумінурії, наявність значної гематурії,підвищення або зниження рівняШКФ,важкий загальний стан пацієнта.
3. У пацієнтів з ЦД 2 типу та будь-яким порушеннями функцій нирок слід підтримувати АТ <130/80 мм рт.ст. 4. На стадії мікроальбумінурії почати прийом ЛЗ групи інгібіторів АПФ в мінімальних дозах при нормальному АТ та в середньо терапевтичних дозах при підвищеному АТ понад 130/80 мм рт.ст. Якщо ЛЗ групи інгібіторів АПФ погано переноситься замінити його на ЛЗ групи БРА-2. 5. Провести корекцію дисліпідемії (за наявності) та досягнення цільового рівня глікемії на всіх стадіях діабетичної нефропатії. 6. На стадії протеїнурії всім пацієнтам перевірити АТ, контроль глікемії і рівень холестерину та якнайшвидше направити до спеціалістів, щонадають вторинну медичну допомогу. 7. Забезпечити проведення моніторингу показників в залежності від стадії діабетичної нефропатії 8. Оцінити вживання кількості білка з їжею та адекватність раціону харчування(з мікроальбумінурією вживати 1 г білка на 1 кг маси тіла,з протеїнурією і зниженим рівнем швидкості клубочкової фільтрації-вживати до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла) 2.3. Ураження органів зору Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. При встановленні вперше діагнозу ЦД 2 типу і в подальшому при кожному щорічному огляді проводити обстеження очного дна з обов’язковим розширенням зіниці з приводу діабетичної ретинопатії та встановити її стадію всім пацієнтам з ЦД 2 тип.За неможливості виконання досліджень та встановлення стадії ретинопатії в закладах, що надають первинну медичну допомогу, лікар загальної практики – сімейний лікар повинен направити пацієнта до закладу, що надає вторинну медичну допомогу. 2. У пацієнтів з ЦД 2 типу та будь-яким ознаками розвитку загрози втрати зору (ретинопатії) переглядається глікемічний контроль, рівень АТ та забезпечується направлення до офтальмолога та ендокринолога. 3.Організувати негайний огляд у офтальмолога у разі: раптової втрати зору,почервоніння райдужки,преретинальної або склоподібної кровотечі сітківки,відшарування сітківки. 2.4. Ураження нервів Лікування болю при діабетичній нейропатії Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Ідентифікувати хронічну больову діабетичну нейропатію,провести лікування. Автономна нейропатія Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Розглянути діагноз гастропарез у дорослих з нестабільним контролем рівня глюкози в крові і здуттям живота без причини або з блювотою, беручи до уваги можливі альтернативні діагнози і доцільність прийому ЛЗ метоклопраміду, домперидону у дорослих з гастропарезом. 2. При підозрі щодо гастропареза розглянути направлення до спеціаліста, 3. Розглянути можливість автономної нейропатії, що впливає на кишечник дорослого пацієнта з нез’ясованою діареєю, особливо по ночах. 4. При використанні ЛЗ з групи трициклічних антидепресантів і гіпотензивних ЛЗ у пацієнтів з автономною нейропатією спостерігати за підвищеною вірогідністю розвитку небажаних явищ, таких як ортостатична гіпотензія. 5. Обстежити пацієнта з нез’ясованою проблемою випорожнення сечового міхура щодо автономної нейропатії сечового міхура. 6. У разі еректильної дисфункції запропонувати ЛЗ групи інгібіторів фосфодіестерази 5 типу (силденафіл, тадалафіл, варденафіл) при відсутності протипоказань та прослідкувати за досягненням цільових рівнів глікемічного контролю. Після обговорення, звернутися до послуг інших спеціалістів з медичного,хірургічного, психологічного лікування еректильної дисфункції, якщо прийомЛЗ групи інгібіторів фосфодіестерази 5 типу не був ефективним. 2.5. Діабетична стопа Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. При встановленні вперше діагнозу ЦД 2 типу, і вподальшому при кожному щорічному огляді обстежити стопи пацієнта та дистальну частину ніг для виявлення факторів ризику діабетичної стопи у всіх пацієнтів з ЦД 2 типу та звернути особливу увагу на пацієнтів:з діабетичною ретинопатією і нефропатією,одиноких, похилого віку,які зловживають алкоголем,курців. 2. За неможливості виконання досліджень або при необхідності, направити пацієнта до закладу, що надає вторинну медичну допомогу. 3. Направляти до установ, що надають вторинну стаціонарну або високоспеціалізовану допомогу при наявності виразки у пацієнтів. 4. Усім пацієнтам з ЦД 2 типу надати інформацію по догляду за ступнями і нігтями на ногах. 5. Пацієнтам з ризиком виникнення або наявністю діабетичної стопи для зменшення тиску на мозолі та рецидиву виразки рекомендувати носити кросівки для бігу з пружною підошвою, взуття по спеціальному замовленню та ортопедичні устілки. 1 раз в рік Лікар ЗП- СМ/ дільничний терапевт контролює лікування пацієнта , призначене спеціалістами; 6.Гострі ускладнення цукрового діабету 2 типу. 6.1. Профілактика гострих ускладнень. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Надати всім пацієнтам з ЦД 2 типу інформацію щодо провокуючих факторів розвитку гострих ускладнень 6.2. Критерії діагностики гострих ускладнень цукрового діабету 2 типу Необхідні дії лікаря Обов'язкові: 1. Розпізнавати гострі ускладнення ЦД 2 типу при кожному звернені пацієнтаз ЦД 2 типу. 2. Провести на догоспітальному етапі експрес-аналіз глюкози плазми кровідля всіх гострих ускладнень ЦД 2 типу. 3. Провести відповідні заходи догоспітальної допомоги ,самостійно чи за допомогою служби екстренної допомоги доставити пацієнта до установ, що надають вторинну (стаціонарну) медичну допомогу. Бажані: 4. При підозрі на діабетичний кетоацидоз провести на догоспітальному етапі,аналіз будь-якої порції сечі на кетонові тіла. 6.3. Лікування гострих ускладнень цукрового діабету 2 типу. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. При виявлені гострих ускладнень ЦД 2 типу надати пацієнту догоспітальну допомогу та самостійно чи за допомогою служби екстреної допомоги доставити пацієнта до установ, що надають вторинну (стаціонарну) медичну допомогу. 2. При діабетичному кетоацидозі ввести: - інсулін короткої дії 20 од. в/м; - розчин 0,9 % натрію хлориду в/в крапельно зі швидкістю 1 л/год. 3. При гіперосмолярному гіперглікемічному синдромі та молочнокислому ацидозі ввести: - розчин 0,9 % натрію хлориду в/в крапельно зі швидкістю 1 л/год. 4. При рівні глюкози плазми менше 3,9 ммоль/л (гіпоглікемія) у пацієнтів з ЦД 2 типу, які отримують цукрознижуючу терапію, і у яких легкий перебіг гіпоглікемії (пацієнт не потребує допомоги іншої особи) провести так ізаходи: - вжити 1-2 хлібні одиниці (ХО) швидкозасвоюваних вуглеводів: цукор (3-5 шматків, краще розчинити) або 200 мл солодкого фруктового соку або 200 мл солодкого чаю або 4-5 великих таблеток глюкози (по 3 мг); - якщо гіпоглікемія викликана інсуліном пролонгованої дії, особливо у нічний час, слід додатково вжити 1-2 ХО повільно засвоюваних вуглеводів (хліб, каша тощо). 5. При рівні глюкози в плазмі крові < 3,9 ммоль/л (гіпоглікемія) у пацієнтів з ЦД 2 типу, які отримують цукрознижуючу терапію, і у яких тяжка гіпоглікемія (пацієнт потребує допомоги іншої особи, з втратою свідомості або без неї) провести такі заходи: - пацієнта покласти на бік, звільнити ротову порожнину від залишків їжі. При втраті свідомості не дозволяється вливати в ротову порожнину солодкі розчини (небезпека асфіксії!); - в/в струйно ввести 40-100 мл 40 % розчину глюкози, до повного відновлення свідомості або 1 мл розчину глюкагона п/ш або в/м; - якщо свідомість не відновлюється після в/в введення 100 мл 40 % розчину глюкози або 1 мл розчину глюкагона, почати в/в крапельне введення 5 %, 10% розчину глюкози та як найшвидше госпіталізувати;26 - якщо причиною виявиться передозування пероральних цукрознижуючих ЛЗ з великою тривалістю дії, в/в крапельне введення 5 %, 10% розчину глюкози продовжувати до нормалізації глікемії та повного виведенняЛЗ з організму. 6. Викликати екстрену медичну допомогу при неможливості самостійно надати догоспітальну допомогу та/або доставити пацієнта до установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу. 1 раз в рік Лікар ЗП- СМ/ дільничний терапевт контролює лікування пацієнта , призначене спеціалістами; 7.Диспансерне спостереження 7.1. Самоконтроль рівня глюкози (натще і після їжі) пацієнтів з ЦД 2 типу Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Навчання самоконтролю рівня глюкози в крові проводити з усіма пацієнтами, особлива увага приділяється: - пацієнтам з високим ризиком гіпоглікемії, при гострих захворюваннях, зміні терапії, характеру харчування (релігійний піст тощо), при вагітності, пацієнтам з недостатнім глікемічним контролем (HbA1c>7%);
- пацієнтам з ЦД 2 типу, які отримують інсулін та пройшли навчання щодо корекції його дози;
- забезпеченню безпеки під час виробничої діяльності, у тому числі водіння транспортних засобів;
- тим, хто застосовує пероральні ЛЗ для зниження рівня глюкози, щоб мати дані про гіпоглікемію;
- спостереженню за змінами під час інтеркурентних захворювань.
Бажані:
2. Пояснити пацієнтові, у якого вперше виявили ЦД 2 типу, необхідність проводити самоконтроль рівня глюкози в крові та вести щоденник самоконтролю. Обговорити мету і узгодити, як записувати розшифровувати дані, проводити вимірювання.
3. Пацієнти, які одержують багатократні ін’єкції інсуліну або помпову інсулінотерапію, повинні проводити самоконтроль рівня глюкози крові 3 або більше разів на добу.
4. Використовувати дані самоконтролю рівня глюкози для оцінки ефективності лікування у всіх пацієнтів.
5. Проводити структуровану щорічну оцінку: навичок самоконтролю пацієнтів,якості та відповідної кількостізроблених аналізів,використання отриманих результатів, впливу самоконтролю на якість життя,метрологічного контролю приладів, що використовується,якщо самоконтроль доцільний, але контроль рівня глюкози в крові є для пацієнта неприйнятним, треба обговорити моніторинг рівня глюкози в сечі.
7.2. Моніторинг показників діагностичних процедур та контроль відвідування лікарів.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Проводити моніторинг показників обов’язкових діагностичних процедур
2. Щорічно оцінювати:обсяг знань пацієнта з самостійного моніторингу ЦД 2 типу, а також зміни способу життя та побажання пацієнтів (включаючи характер харчування, фізичну активність і тютюнопаління),а також психологічний стан і переглядати план індивідуальної допомоги.
3. Контролювати частоту відвідування офтальмолога залежно від стадії діабетичної ретинопатії.
4. Забезпечити проведення моніторингу показників в залежності від стадії діабетичної нефропатії.
5. Контролювати частоту відвідування хірурга або кабінету діабетичної стопи в залежності від стадії ураження нижніх кінцівок.
6. Контролювати частоту відвідування ендокринолога з будь-яких причин.
7. Слідкувати та фіксувати у первинній документації виконання пацієнтом всіх рекомендації та призначень, що були зроблені лікарями, які надають первинну, вторинну чи третинну медичну допомогу.
7.3. Реабілітаційні заходи.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Проводити психологічну реабілітацію та підтримку пацієнтів, діагностику і лікування депресії на всіх етапах лікування ЦД 2 типу.
2. Надавати направлення на санаторно-курортне та фізіотерапевтичне лікування.
3. Проводити консультування з приводу використання ортопедичного та
терапевтичного взуття та надати направлення до відповідної установи. 1 раз в рік Лікар ЗП- СМ/ дільничний терапевт контролює лікування пацієнта , призначене спеціалістами;

Хронічне обструктивне захворювання легень

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
ПЕРВИННОЇ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ( амб.————–)

ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ
ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ

2014

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

ВіРАР терапія Дворівнева терапія із застосуванням позитивного тиску повітря
СО2 Вуглекислий газ
Cor pulmonale Легеневе серце
СРАР терапія Терапія із тривалого застосуванням позитивного тиску повітря
NICE National Institute for Clinical Excellence
(Національний інститут клінічного удосконалення)
РаO2 Парціальний тиск кисню в артеріальній крові
SaO2 Насичення артеріальної крові киснем.
TLCO Фактор переносу монооксиду вуглецю
АВІ Активований за допомогою вдиху інгалятор
АЧТЧ Активований частковий тромбопластичний час
БАКД b2-агоністи короткої дії
БАТД b2-агоністи тривалої дії
ГКС Глюкокортикостероїди
ДАІ Дозований аерозольний інгалятор
ДКТ Довготривала терапія киснем
ЕКГ Електрокардіографія
ІКС Інгаляційні кортикостероїди
ІМТ Індекс маси тіла
ІХС Ішемічна хвороба серця
КТ Комп’ютерна томографія
ЛПМД Локальний протокол медичної допомоги
ЛФК Лікувальна фізкультура
МАКД Антагоністи мускаринових рецепторів короткої дії
МАТД Антагоністи мускаринових рецепторів тривалої дії
МДК Міжнародний дослідницький консиліум
МКХ-10 Міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду
НІВЛ Неінвазивна вентиляція легень
ОФВ1 Об’єм форсованого видиху за 1 секунду
ПОШ Пікова об’ємна швидкість
СНІД Синдром набутого імунодефіциту людини
СПІ Сухопорошковий інгалятор
ТОХ Тест з оцінки хронічного обструктивного захворювання легені
ФЖЄЛ Форсована життєва ємність легень
ФЗД Функція зовнішнього дихання
ХОЗЛ Хронічне обструктивне захворювання легені
ЧСС Частота сердечних скорочень
ШВЛ Штучна вентиляція легень

І. Паспортна частина
1.1 Діагноз: Хронічне обструктивне захворювання легені
1.2 Шифр згідно МКХ–10: J44
1.3 Користувачі: лікарі, середній медичний персонал та організатори охорони здоров’я, хворі на хронічне обструктивне захворювання легень, група підтримки пацієнта, уповноважені організації, представники надання послуг.
1.4 Мета протоколу: Забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до медичної допомоги пацієнтів на основі даних доказової медицини; встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики, лікування та реабілітації хворих, відповідно до клінічних настанов, що розроблені на засадах доказової медицини; обґрунтування кадрового забезпечення та оснащення закладу охорони здоров’я для надання медичної допомоги при певному захворюванні/стані (наявність фахівців, обладнання та ресурсів); визначення індикаторів якості медичної допомоги для проведення моніторингу та клінічного аудиту в закладі охорони здоров’я.
1.5 Дата складання протоколу: лютий 2014 року
1.6 Дата перегляду протоколу: лютий 2017 року
1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
П.І.П. головний лікар амбулаторії___________і інші з вказівкою про прізвища прізвища та посади

Методичний супровід та інформаційне забезпечення
Рецензенти

Філіпова С.Л.- головний позаштатний спеціаліст ДОЗ ОДА з пульмонології

Коротка епідеміологічна ситуація- стосовно регіону

Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

1.1 Кадрові ресурси
Лікар загальної практики( ПІП) – сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; терапевт дільничний; медична сестра загальної практики. (кв. категорія)

1.2 Матеріально-технічне забезпечення

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):
1. b2-агоністи короткої дії: Сальбутамол, Фенотерол;
2. b2-агоністи пролонгованої дії: Індакатерол, Сальметерол, Формотерол;
3. Антихолінергетики короткої дії: Іпратропію бромід;
4. Антихолінергетики пролонгованої дії: Тіотропію бромід;
5. Ксантини: Теофілін, Доксофілін;
6. Інгаляційні глюкокортикостероїди: Беклометазон, Будесонід, Флютиказон;
7. Системні глюкокортикостероїди: Метилпреднізолон, Преднізолон;
8. Інші засоби для системного застосування при обструктивних захворюваннях респіраторної системи: Фенспірид, Інгібітор фосфодіестерази 4: Рофлуміласт;
9. Комбіновані лікарські засоби: Фенотерол+Іпратропію бромід, Сальметерол+Флютиказон, Формотерол+Будесонід
10. Антибактеріальні лікарські засоби: макроліди: Азитроміцин, Кларитроміцин; пеніциліни: Амоксицилін+Клавуланова кислота; фторхінолони: Левофлоксацин, Моксіфлоксацин.
11. Муколітики: Ацетилцистеїн, Хімотрипсин, Бромгексин, Карбоцистеїн, Амброксол. апарати (інгалятори, апарат УВЧ, апарат для вібромасажу грудної клітки, маски з позитивним тиском на видиху) та інше, відповідно до табеля оснащення.
Обладнання
Спірометр, пікфлоуметр; пульсоксиметр; 6-канальний електрокардіограф; небулайзери; фізіотерапевтичні ( вказати, які є наявні)

Дальше сама таблиця з локальним протоколом див документ №2

Групи спостереження пацієнтів, які мають загрозу розвитку ХОЗЛ: ( для інформації, в протокол не має бути включенно)
- вік старше 35 років, з наявністю факторів ризику;
- обтяжливі умови розвитку в дитячому віці;
- діти, які часто хворіють на хронічний рецидивуючий бронхіт та інші інфекційні захворювання;
- діти, які народилися у матері, з ускладненою вагітністю, пологами, хворої на СНІД;
- спадковий дефіцит альфа -1-антитрипсину;
- пацієнти, які палять багато років (індекс паління 10-20 пачко/років)- пасивні курці;
- особи, умови праці яких, пов’язані з небезпечними чинниками виробництва та побутовими шкідливими викидами;
- низький соціально-економічний стан (обмеження харчування, перенаселеність, часте переохолодження);
- ознаки гіперреактивності бронхів (супутня бронхіальна астма);
- незавершений розвиток легенів у новонароджених, вроджені вади легенів.
Фактори ризику розвитку ХОЗЛ:
Зовнішні фактори ризику:
- довготривале тютюнопаління;
- пасивне тютюнопаління;
- промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та продукти згорання біоорганічного палива);
- часті інфекції в дитячому віці;
- низький соціально-економічний стан.
Внутрішні фактори ризику:
- генетично зумовлений спадковий дефіцит альфа -1- антитрипсину;
- гіперреактивність бронхів (супутня бронхіальна астма);
- незавершений розвиток легень (ускладнення під час вагітності, пологів, обтяжливі обставини розвитку в дитячому віці).

Фізикальне обстеження( для інформації, в протокол не має бути включенно)
Фізикальні методи обстеження низькочутливі і малоінформативні для діагностики ХОЗЛ. З’являються, коли функція зовнішнього дихання зменшується на 50 – 60% від належного. Наявність хрипів не є критерієм тяжкості захворювання, і часто вони відсутні при стабільному, проте тяжкому ХОЗЛ. У частини пацієнтів при тривалому перебігу захворювання мають місце емфізематозна деформація грудної клітки, обмеження її рухливості при диханні, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, послаблення дихальних звуків (послаблене дихання) і, подовження фази видиху, тимпаніт при перкусії. При загостренні захворювання можуть з’явитися такі симптоми, як: тахіпное, тахікардія, участь в акті дихання допоміжних м’язів, ціаноз тощо. При розвитку ускладнень ХОЗЛ (легенева гіпертензія із формуванням cor pulmonale з проявами правошлуночкової недостатності) можуть мати місце вибухання югулярних вен (венозний пульс) і периферичні набряки.
1. Діагностика ХОЗЛ у пацієнта, вік якого перевищує 35 років і який має фактори ризику (зазвичай паління), вплив небезпечних чинників виробничого середовища, а також один або більше наведених симптомів:
- сильне утруднення дихання (що прогресує або персистує з погіршенням при розвитку респіраторних інфекцій і супроводжується зниженням повсякденної активності);
- хронічний кашель (скороминущий або щоденний, частіше щоденний; рідко тільки вночі);
- хронічне виділення харкотиння (практично у будь-якому випадку тривале виділення харкотиння вказує на ХОЗЛ);
- гострі бронхіти, що повторюються, частіше взимку;
- хрипи в легенях при аускультації.
2. Пацієнту, щодо якого є підозра на ХОЗЛ, необхідно поставити також запитання про наявність наступних факторів:
- чи робилися спроби зниження ваги;
- чи турбує поганий нічний сон з частими пробудженнями;
- чи є підвищена дратівливість;
- чи є набряки нижніх кінцівок;
- чи є підвищена стомлюваність;
- чи є професійні ризики (пил, загазованість повітря та ін.);
- чи є болі в грудній клітці;
- чи є кровохаркання.

Лабораторні та інструментальні методи обстеження: ( для інформації, в протокол не має бути включенно)
Наявність і тяжкість бронхіальної обструкції неможливо визначити клінічними методами обстеження. Переконливо рекомендується використовувати спірометрію як єдиний об’єктивний метод визначення обструкції та її ступеня. Пікова об’ємна швидкість (ПОШ) не є чутливим тестом визначення функції дихальних шляхів у пацієнта з ХОЗЛ, оскільки вона має широкий діапазон нормальних значень.
Пацієнту необхідно провести дослідження у закладі, який надає вторинну медичну допомогу:
- Виконання спірометрії після прийому 400 мкг бронходилятатора (сальбутамола) та оцінка показника– ОФВ1/ФЖЄЛ менше 0,7 (70%) – вказує на наявність стійкої бронхообструкції, ступінь тяжкості бронхообструкції визначається за ОФВ1 після прийому бронхолітика, у пацієнта літнього віку ОФВ1/ФЖЄЛ < 0,65 – 0,7 без клінічних симптомів може бути нормою; - Рентгенографія органів грудної порожнини; - Загальний аналіз крові (рівень гемоглобіну, еритроцитів, кольоровий показник, швидкість осідання еритроцитів, кількість лейкоцитів, лейкоцитарна формула); - Низку обстежень необхідно провести для підтвердження діагнозу і виключення інших захворювань, що мають клініку схожу з ХОЗЛ; - Обчислення ІМТ (вимірювання зросту, ваги тіла із наступним обчисленням ІМТ); - ЕКГ, ехокардіоскопія серця; - Пульсоксиметрія; - Визначення фактору переносу моноксиду вуглецю – TLCO; - КТ органів грудної порожнини; - Визначення рівня альфа -1 – антитрипсину; - Пікфлоуметрія (періодичний надомний контроль пікової об’ємної швидкості); - Пульсоксиметрію і пікфлоуметрію необхідно використовувати у закладах охорони здоров'я, які надають первинну медичну допомогу як допоміжний контроль за станом пацієнта. 1.1. Алгоритм діагностики ХОЗЛ( для інформації, в протокол не має бути включенно) 1.2. Алгоритм диференційної діагностики ХОЗЛ та бронхіальної астми ( для інформації, в протокол не має бути включенно) Характеристика діагнозу (клінічні особливості, що відрізняють ХОЗЛ від астми) ХОЗЛ Бронхіальна астма Курець або колишній курець Майже завжди Можливо Симптоми у віці понад 40 років Зазвичай Інколи Хронічний кашель Зазвичай Зрідка Порушення дихання (задуха) Існує і прогресує Змінюється Пробудження вночі через переривання дихання і/ або хрипи Зрідка Зазвичай Значна зміна симптомів протягом дня або день за днем Зрідка Зазвичай Симптоми повільно прогресуючі Незворотні ознаки порушення бронхіальної провідності Зазвичай Змінюються під впливом бронходилята Наявність алергічного анамнезу Не характерно Алергія, риніт та/або екзема, анамнез астми в родині 1.3. Алгоритм диференційної діагностики ХОЗЛ та іншої патології( для інформації, в протокол не має бути включенно) Диференційна діагностика ХОЗЛ з хронічним необструктивним бронхітом, бронхоектатичною хворобою, муковісцидозом, туберкульозом, захворюванням серцево-судинної системи (хронічна серцева недостатність). Анамнез Спірограма Комп’ютерна томограма Рентген грудної клітки Фізикальний огляд Хронічний необструктивний бронхіт Наявність кашлю без симптомів обструкції, задишки Немає обструктивних змін Типові зміни Бронхоектатична хвороба Наявність зворотних інфекцій, виділення великої кількості гнійної мокроти Бронхо-дилатації, стоншення стінки бронхів Бронхо-дилатації, стоншення стінки бронхів Туберкульоз Наявність контакту з хворим на туберкульоз або віраж туберкулінової проби у дітей Наявність вогнищ Типова рентгенологічна картина Муковісцидоз Обструкція специфічного характеру, захворювання починається в молодому віці Обструктивні зміни Персистуючі зміни на рентгенограмі органів грудної клітини (наприклад, бронхоектази, ателектази, інфільтрати, гіперінфляція) Свистячі хрипи та переривчасте дихання; деформація дистальних фаланг пальців у вигляді "барабанних паличок"; порушення харчового статусу - прояви недостатнього засвоєння компонентів їжі (дефіцит маси та довжини тіла щодо вікових норм) Захворювання серцево-судинної системи (хронічна серцева недостатність) Наявність серцево-судинних захворювань Рестриктивні зміни на тлі збереженої прохідності Розширення меж серця Дрібні хрусткі хрипи 2. Алгоритм лікування ( для інформації, в протокол не має бути включенно) 2.1. Початкове фармакологічне лікування ХОЗЛ Характеристика пацієнтів (група) Перший вибір Другий вибір Альтернативний вибір* А Низький ризик, симптоми менше виражені (мМКД<2, ТОХ<10) , ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 1-2 Бронхолітики короткої дії за потребою : або b2-агоніст короткої дії або холінолітик короткої дії Бронхолітики пролонгованої дії: b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії або бета2-агоніст короткої дії + холінолітик короткої дії Теофілін Доксофілін Фенспірид В Низький ризик, симптоми більше виражені (мМКД≥2, ТОХ≥10) , ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 1-2 Бронхолітики пролонгованої дії: b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії b2-агоніст пролонгованої дії та холінолітик пролонгованої дії b2-агоніст короткої дії та/або холінолітик короткої дії Доксофілін Теофілін Фенспірид С Високий ризик, симптоми менше виражені (мМКД<2, ТОХ<10) , ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 3-4 ІКС+ b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії b2-агоніст пролонгованої дії та холінолітик пролонгованої дії b2-агоніст короткої дії та/або холінолітик короткої дії Теофілін Доксофілін Інгібітор фосфодіестерази- 4 D Високий ризик, симптоми більше виражені (мМКД≥2, ТОХ≥10) , ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 3-4 ІКС+ b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії ІКС+ b2-агоніст пролонгованої дії або комбінація b2-агоніст пролонгованої дії +ІКС + холінолітик пролонгованої дії або комбінація b2-агоніст пролонгованої дії +ІКС + інгібітор фосфодіестерази-4 або b2-агоніст пролонгованої дії + холінолітик пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії + інгібітор фосфодіестерази-4 b2-агоніст короткої дії та/або холінолітик короткої дії теофілін карбоцистеїн * Альтернативні препарати можуть застосовуватись окремо, або додаватись до препаратів першого та другого вибору 2.3. Застосування інгаляційної терапії( для інформації, в протокол не має бути включенно) Задишка та обмеження фізичних навантажень БАКД або МАКД за потребою* Загострення або пресистуюча задишка ОФВ1≥50 % від належного ОФВ1<50 % від належного БАТД МАТД Припинити МАКД БАТД+ІКС в одному інгаляторі МАТД Припинити КДМА Перевагу мають МАТД перед регулярним прийомом МАКД 4 рази/день Перевагу мають МАТД перед регулярним прийомом МАКД 4 рази/день Персистуючі загострення або задишка БАТД+ІКС в одному інгаляторі МАТД + БАТД+ІКС в одному інгаляторі Якщо ІКС не переносяться, призначити БАТД+МАТД Має перевагу (висока доказовість) Можна розглядати (менша доказовість) 3. Схема медикаментозного лікування( для інформації, в протокол не має бути включенно) 3.1. Лікарські форми та тривалість дії лікарських засобів, що застосовуються для лікування ХОЗЛ Лікарський засіб Інгалятор (доставковий пристрій) Розчин для небулайзера Для перорального застосування Ін’єкційні лікарські форми Тривалість дії (годин) b2-агоніст Короткої дії Сальбутамол + (ДАІ, АВІ) + 4-6 Фенотерол + (ДАІ) 4-6 Пролонгованої дії Індакатерол + (СПІ) 24 Сальметерол + (ДАІ) 12+ Формотерол + (СПІ) 12+ Антихолінергетики Короткої дії Іпратропію бромід +(ДАІ) 6-8 Пролонгованої дії Тіотропію бромід + (СПІ) 24+ Комбінація b2-агоніста короткої дії з антихолінергетиком в одному інгаляторі Фенотерол/ іпратропію бромід + (ДАІ) + 6-8 Метилксантини Теофілін + 10 - 12 Доксофілін + > 6
Інгаляційні глюкокортикостероїди
Беклометазон + (ДАІ, АВІ)
Будесонід + (СПІ) +
Флютиказон + (ДАІ) +
Комбінація b2-агоністів тривалої дії з глюкокортикостероїдами в одному інгаляторі
Сальметерол /
флютиказон + (ДАІ, СПІ)
Формотерол/
будесонід + (СПІ)
Системні глюкокортикостероїди
Метилпреднізолон + +
Преднізолон + +
Інгібітор фосфодіестерази 4
Рофлуміласт + 24
Засоби для системного застосування при обструктивних захворюваннях респіраторної системи
Фенспірид +

3.2. Алгоритм лікування загострення ХОЗЛ.

Загострення ХОЗЛ супроводжується:
- збільшення задишки;
- зміна характеру харкотиння на гнійний;
- збільшення кількості мокроти;
- посилення кашлю.
Початкове лікування:
- часте застосування бронходилататорів, що вводяться у вигляді аерозолів;
- перорально антибіотики при гнійному характері мокроти*;
- преднізолон у дозі 30 мг на добу протягом 7-14 днів пацієнту із вираженою задишкою, а також який госпіталізований до стаціонару, за відсутності протипоказань.
*Призначення антибіотиків (антибіотики показані у випадку доведеного інфекційного загострення ХОЗЛ, якщо мокрота має гнійний характер); якщо є 3 кардинальних симптоми:
- збільшення задишки;
- збільшення обсягу мокроти;
- гнійність мокроти (доказовість В).
Мають 2 кардинальних симптоми, якщо один з них – збільшення гнійності мокроти.
Для початкового емпіричного лікування необхідно застосовувати амінопеніциліни, в тому числі захищені, макроліди (азитроміцин або кларитроміцин), або цефалоспорини 2 покоління (левофлоксацин, моксіфлоксацин). При проведенні емпіричного лікування антибіотиками, необхідно враховувати перелік можливих найбільш розповсюджених збудників, кількість попередніх загострень (за рік), попередній прийом антибіотиків, показники ФЗД, супутні захворювання.
Рекомендована тривалість антибактеріальної терапії – 5 – 10 днів.

Фактори, які необхідно враховувати при виборі місця ведення пацієнта. ( для інформації, в протокол не має бути включенно)
Фактор Сприяє лікуванню вдома Сприяє лікуванню в стаціонарі
Можливість справлятись вдома Так Ні
Задишка Легка Тяжка
Загальний стан Добрий Поганий і погіршується
Рівень активності Добрий Низький /прикований до ліжка
Ціаноз Немає Є
Збільшення периферійних набряків Немає Є
Рівень свідомості Нормальна Змінена
Чи отримує ДКТ Ні Так
Соціальне оточення Добре Живе один /не справляється
Раптове замішання Немає Є
Швидке погіршання Немає Є
Значні супутні захворювання (зокрема серцево-судинні та інсулін-залежний діабет) Немає Є
SаО2<90 % Немає Є Зміни на рентгенограмі грудної клітки Немає Є рН артеріальної крові ≥ 7, 35 < 7, 35 Артеріальне РаО2 ≥ 7,3 кРа (55 мм рт.ст.) <7,3 кРа (55 мм рт.ст.) Показання для госпіталізації: ( для інформації, в протокол не має бути включенно) - Значне збільшення інтенсивності симптомів (наприклад, раптовий розвиток задишки в спокої); - Тяжкий перебіг ХОЗЛ; - Виникнення нових фізикальних ознак (ціаноз, периферичні набряки); - Відсутність відповіді на початкове лікування загострення; - Наявність серйозних супутніх захворювань (серцевої недостатності, аритмії); - Анамнез частих загострень; - Похилий вік; - Соціальні показання (неможливість лікування в домашніх умовах). Критерії для направлення у відділення інтенсивної терапії: - Тяжка задишка, яка не зменшується при початковій невідкладній терапії; - Зміни в психічному стані (сплутаність свідомості, летаргія, кома); - Персистуюча або погіршення гіпоксемії (РаО2<5.3 kPa, 40 мм рт. ст.) та/або тяжкий/погіршується респіратрний ацидоз (рН<7.25), незважаючи на застосування кисню та неінвазивної вентиляції; - Потреба в інвазивній механічній вентиляції; - Нестабільність гемодинаміки – потреба у вазопресорах. Критерії для виписки хворого із загостренням ХОЗЛ із стаціонару: - Здатність приймати бронходилятатори тривалої дії; - Потреба в інгаляційних b2-агоністах не частіше ніж кожні 4 години; - Пацієнт може пересуватись по кімнаті; - Може їсти та спить без частих пробуджень внаслідок задишки; - Клінічно стабільний протягом 12 – 24 годин; - Пацієнт (або той, хто за ним наглядає) повністю усвідомлює як правильно застосовувати препарати; - Можливість організувати нагляд в амбулаторних умовах (візити медсестри, подача кисню, харчування); - Пацієнт, члени його родини, лікар впевнені, що пацієнт може лікуватись надалі в амбулаторних умовах; - Переносимість фізичних навантажень і працездатність пацієнта має бути відновлена до рівня їх повсякденного оптимального значення до виписки; - Пацієнти з явищами дихальної недостатності, повинні мати задовільні результати оксиметрії або газового складу артеріальної крові перед випискою. 4 Алгоритм реабілітації( для інформації, в протокол не має бути включенно) *Реабілітаційна програма повинна бути довготривалою, включати фізичний тренінг, консультації щодо харчування, навчання та підтримку пацієнта. 5. Алгоритми профілактики( для інформації, в протокол не має бути включенно) ( для інформації, в протокол не має бути включенно) Індикатори якості 5.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги 1. Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легені». 2. Наявність у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам з ХОЗЛ, локального протоколу медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легені». 3. Відсоток пацієнтів, яким проведено спірометричне дослідження та виконано реверсивний тест. 4. Відсоток пацієнтів, яким виконано рентгенологічне дослідження. 5. Відсоток пацієнтів, які отримали «Пам‘ятку для пацієнта» з роз’ясненням суті захворювання, порадами щодо корекції факторів ризику і модифікації способу життя. 6. Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду. Бажаний рівень значення індикатора( зоразок): 2013 рік – 50% 2014 рік – 90% 2015 рік та подальший період – 100%. Додаток № 1 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Модифікована шкала задишки Медичної дослідницької ради Не існує єдиного діагностичного тесту для ХОЗЛ. Діагностування ХОЗЛ проводиться на основі клінічних висновків, що базуються на сукупності клінічних симптомів, фізикального обстеження, підтвердження наявності обструкції дихальних шляхів за даними спірометрії, анамнезом загострень. Тяжкість клінічних симптомів оцінюють за результатами шкали задишки Медичної дослідницької ради: Модифікована шкала для оцінки тяжкості задишки Медичної дослідницької ради Оцінка задишки в балах Опис 0 Задишка виникає лише при дуже інтенсивному навантаженні. 1 Задишка при швидкому підйомі на поверх або при ходьбі вгору. 2 Задишка примушує мене ходити повільніше, ніж люди мого віку, або з'являється необхідність зупинки при ходьбі в своєму темпі по рівній місцевості. 3 Задишка примушує робити зупинки при ходьбі на відстань близько 100 м або через декілька хвилин ходьби по рівній місцевості. 4 Задишка робить неможливим вихід за межі свого будинку або з'являється при одяганні і роздяганні. Додаток № 2 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Тест з оцінки ХОЗЛ Як проходить Ваше хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)? Пройдіть тест оцінки ХОЗЛ (COPD Assessment Test (CAT)) Ця анкета допоможе Вам та Вашому лікарю визначити вплив ХОЗЛ (хронічного обструктивного захворювання легень) на Ваше благополуччя й щоденне життя. Ваші відповіді та загальна кількість балів можуть бути використані Вами або Вашим лікарем для того, щоби вдосконалити терапію ХОЗЛ та забезпечити найбільшу користь від лікування. Приклад: Я дуже щасливий(-а) Мені дуже сумно БАЛИ Я взагалі не кашляю 0 1 2 3 4 5 Я кашляю постійно У мене в грудях зовсім немає мокротиння (слизу) 0 1 2 3 4 5 Мої груди повністю заповнені мокротинням (слизом) Мені зовсім не тисне в грудях 0 1 2 3 4 5 Мені дуже сильно тисне в грудях Коли я йду під гору або підіймаюся сходами на один марш, я не відчуваю задишки 0 1 2 3 4 5 Коли я йду під гору або підіймаюся сходами на один марш, я відчуваю дуже сильну задишку Я займаюся будь-якими домашніми справами без обмежень 0 1 2 3 4 5 Я займаюся домашніми справами з великими обмеженнями Виходячи з дому, я почуваюся впевнено, незважаючи на захворювання легень 0 1 2 3 4 5 Виходячи з дому, я почуваюся невпевнено через захворювання легень Я міцно сплю 0 1 2 3 4 5 Я погано сплю через захворювання легень У мене багато енергії 0 1 2 3 4 5 У мене зовсім немає енергії Загальний результат тесту з оцінки ХОЗЛ визначається як сума балів відповідей на кожне з восьми запитань. Оцінка задишки ≥2 та загальний результат тесту з оцінки ХОЗЛ≥10 свідчать про вираженість симптомів ХОЗЛ. Додаток № 3 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Класифікація тяжкості обмеження дихальних шляхів при ХОЗЛ Спірометрія є обов’язковим методом дослідження для верифікації діагнозу ХОЗЛ та визначення ступеню тяжкості обмеження дихальних шляхів і разом з іншими дослідженнями може допомогти у визначенні прогнозу і виборі терапевтичної тактики. Згідно спірометричної класифікацій ступеню тяжкості обмеженні прохідності дихальних шляхів виділяють 4 ступені. Рекомендується як критерій наявності бронхообструкції при ХОЗЛ застосовувати зменшення співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ після прийому бронхолітика < 70 %, а тяжкість бронхообструкції оцінювати виходячи із зменшення ОФВ1: Класифікація тяжкості обмеження дихальних шляхів при ХОЗЛ (заснована на ОФВ1 після прийому бронхолітика). Ступінь ОФВ1 після прийому бронхолітика (% від належних) 1 Легка  80 2 Помірна 50  ОФВ1 < 80 3 Тяжка 30  ОФВ1 < 50 4 Дуже тяжка ОФВ1 < 30 Класифікація ХОЗЛ Для оцінки шкідливого впливу ХОЗЛ на окремого пацієнта, що проявляється у розвитку загострень в майбутньому, госпіталізації, смерті внаслідок ХОЗЛ проводиться комплексна оцінка із урахуванням симптомів, класифікації по спірометрії та/або з урахуванням ризику загострень. Для оцінки симптомів пропонуються шкала задишки МДР або оцінка симптомів за результатом Тесту контролю за ХОЗЛ, рівень задишки за шкалою МДР 2 або результат Тесту контролю за ХОЗЛ 10 вказують на високий рівень симптомів (перевага надається Тесту контролю за ХОЗЛ, тому що він більш повно відображає вплив симптомів захворювання, шкала задишки оцінює лише один симптом – задишку. Можна застосовувати один з тестів, не обов’язково обидва). Загострення ХОЗЛ сприяють стрімкому прогресуванню захворювання, значно погіршують прогноз, погіршують якість життя пацієнтів, спричиняють смерть. Пропонується два методи оцінки ризику загострень в майбутньому. Один – заснований на спірометричній класифікації, ступеню тяжкості бронхообструкції: 3 та 4 ступінь - тяжкий та дуже тяжкий ступінь бронхообструкції (ОФВ1<50 % від належних) вказують на високий ризик. Інший підхід заснований на анамнезі загострень протягом останнього року: 2 та більше загострень вказують на високий ризик. Пропонується наступна схема зв’язків між симптомами, спірометричною класифікацією та ризиками загострень в майбутньому. При оцінці ризиків рекомендується обирати найбільший ризик, виходячи із ступеню бронхообструкції або анамнезу загострень. GOLD класифікація 4 C D ≥ 2 Анамнез загострень за попередній рік 3 2 A B 1 1 0 мМКД < 2 мМКД ≥ 2 ТОХ < 10 ТОХ ≥ 10 Симптоми Пацієнти групи А – низький ризик, мало симптомів Як правило, GOLD 1 або GOLD 2 та/або ≤ 1 загострень за рік та мМКД < 2 або ТОХ <10 Пацієнти групи B – низький ризик, багато симптомів Як правило, GOLD 1 або GOLD 2 та/або ≤ 1 загострень за рік та мМКД ≥ 2 або ТОХ ≥10 Пацієнти групи С – високий ризик, мало симптомів Як правило, GOLD 3 або GOLD 4 та/або ≥ 2 загострень за рік та мМКД < 2 або ТОХ <10 Пацієнти групи D – високий ризик, багато симптомів Як правило, GOLD 3 або GOLD 4 та/або ≥ 2 загострень за рік та мМКД ≥ 2 або ТОХ ≥10 При оцінці ризику загострень в майбутньому при розходженні ризиків згідно зі спірометричною класифікацією та анамнезом загострень, рекомендується вибирати НАЙБІЛЬШИЙ ризик. Додаток № 4 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Інгаляційні пристрої Вид системи Опис Дозований аерозольний інгалятор (ДАI) Інгалятори, що найбільш часто використовуються. Деякі пацієнти мають труднощі в процесі синхронізації вдихання з вивільненням лікарської речовини. У таких випадках рекомендується застосовувати дозований інгалятор, що забезпечений спейсером. Спейсери Спейсер є резервуаром для аерозолю, що виділяється дозованим інгалятором. Пацієнт звільняється від необхідності проводити вдихання лікарської речовини безпосередньо після виділення дози. Використання спейсера для інгаляцій ГКС зводить нанівець можливість розвитку такого ускладнення як кандидоз. Дозований інгалятор із спейсером так само ефективний як і небулайзер при використанні еквівалентних доз. Спейсер повинен бути сумісним з дозованим інгалятором. Рекомендується, щоб спейсери використовувалися таким чином: – ліки регулярно мають подаватися одною відміряною дозою інгалятором в спейсер з кожним вдихом; – між подачею дози і вдихом затримка повинна бути мінімальною; – переривчасте дихання може бути використане так само ефективно, як і поодинокі вдихи. Спейсери повинні чиститися не частіше, ніж раз на місяць, оскільки більш часте очищення впливає на їх характеристики (через накопичення статичної електрики). Вони повинні бути очищені водою з миючим засобом і залишені для повного висихання. Неприпустимо, щоб мундштук містив залишки миючих засобів. Аутохалер Дозований аерозольний інгалятор, що містить 200 доз лікарської речовини. Дозволяє здійснювати інгаляційну терапію у пацієнтів з незадовільною технікою застосування дозованих інгаляторів. Коли пацієнт починає повільно і глибоко дихати, клапан відкривається і автоматично виділяється доза. Інгалятори сухого порошку Аккухалер Багатодозовий інгалятор сухого порошку містить 60 окремо розфасованих доз. Забезпечений індикатором, який показує кількість доз лікарської речовини, що залишилися. Він дозується точно і видає кількість лікарської речовини, пропорційну вдихуваному потоку (30-120 л/хв.). Лактоза, додана до лікарської речовини, дозволяє пацієнту переконатися в тому, що він прийняв дозу ліків. Аеролайзер Інгалятор роздільно-дозовий заряджається стрічкою з капсулами, що містять лікарську речовину у вигляді порошку, які покриті захисною фольгою. При кожній інгаляції одна капсула поміщається в пристрій і там проколюється, після чого проводиться інгаляція. Аеролайзер видає дозу лікарської речовини пропорційну величині вдихуваного потоку. Турбухалер Багатодозові інгалятори, що містять 60 і 200 доз, не потребують заправки лікарських речовин. Доза виділяється наполовину, якщо пацієнт не створює потік вище 30 л/хв. При цьому виділяється дрібнодисперсний порошок і пацієнти, часто його не відчувають. Індикатор показує, коли залишається 20 доз і коли пристрій повністю порожній. Інгалятор містить осушувач, який можна визначити його струшуванням. Ексикант, що пересипається всередині інгалятора, може бути помилково прийнятий пацієнтом за залишок ліків. Хендіхалер Діюча речовина інгалюється у вигляді сухого порошку. Капсула, що містить діючу речовину, розміщується в хендіхалері і проколюється натисненням кнопки на пристрої. Для ефективнішого використання ліків інгаляція здійснюється через мундштук. Пацієнти з тяжким ступенем захворювання за допомогою хендіхалера можуть створити необхідний для евакуації порошку з капсули потік (до 20л/хв). Бризхалер Діюча речовина знаходится в капсулах у вигляді порошку, препарати слід застосовувати тільки у вигляді інгаляцій через рот за допомогою спеціального пристрою – бризхалеру. Перед використанням капсули треба вийняти із блістера, розміщується в пристрої, проколюється, вдихається. Небулайзери Аерозоль не повинен потрапляти в очі у разі застосування ГКС або бронхолітика, тому що це може призвести до розвитку глаукоми. Після аерозольної терапії, для повного видалення препарату з шкіри, пацієнти повинні витирати насухо обличчя. Не можна продовжувати застосування небулайзерів, якщо не виконуються наступні умови: – зменшення інтенсивності симптомів захворювання; – збільшення здатності здійснювати щоденну діяльність; – збільшення переносимості фізичних навантажень; – збільшення функціональної здатності легенів. Додаток № 5 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Пам'ятка для пацієнта Відмовитися від паління: • Пам’ятайте, що успіх залежить тільки від Вас, не майте надію на когось іншого; • Розуміння важливості цього кроку і бажання кинути палити – основна запорука успіху; • Розпитайте людей, які кинули палити, про їх досвід. Деякі поради можуть виявитися корисними і для Вас; • Кидайте палити одразу, а не поступово; • Уникайте ситуацій, коли виникає сильне бажання палити, та сховайте подалі цигарки і запальнички; • Не дозволяйте близьким та друзям палити при Вас; • Якщо дуже хочеться палити, займіть чим-небудь руки, з’їжте фрукти чи овочі, іноді допомагає жувальна гумка; • Якщо ви знову запалили, в жодному випадку не зневіряйтеся і не відмовляйтесь від спроб позбавитися від цієї шкідливої звички. Особливості харчування: • Вживайте більше овочів та фруктів, а також продукти, які мають багато білків (м’ясо, риба, сир, яйця, соя, квасоля); • Їжте часто та маленькими порціями; • При зайвій масі тіла слід дотримуватись дієти (за рекомендацією лікаря!), оскільки зайва вага утруднює дихання; • Відмовтесь від алкоголю чи максимально обмежте його вживання. На прогулянці: • Виходьте на прогулянку, коли почуваєте себе добре; • Зробіть інгаляцію перед виходом і візьміть ліки з собою; • Періодично зупиняйтесь для відпочинку; • Уникайте підйому по сходах. Якщо ви плануєте поїздку/ подорож, то пам’ятайте: • В потязі повинно бути нижнє місце, у літаку – біля проходу; • Бажано, щоб Вас проводжали і зустрічали родичі чи друзі; • Не переносьте тяжкий багаж, рекомендується валіза на колесах; • Візьміть з собою ліки, ще один інгалятор покладіть у карман. Під час подорожей: • Всі пацієнти, які знаходяться на довгостроковій кисневій терапії та/або мають ОФВ1 менше ніж 50% розрахункового, які планують повітряний переліт, повинні бути проконсультовані лікарем відповідно до рекомендацій; • Всі пацієнти, які мають бульозну хворобу, повинні бути попереджені, що під час повітряного перельоту є підвищений ризик розвитку пневмотораксу; • Підводне плавання взагалі не рекомендується для пацієнтів з ХОЗЛ. Якщо у вас сильна задуха: • Старайтеся виконувати всі справи повільно, по можливості сидячи; • Уникайте сильного навантаження, підйому по сходах; • Носіть просторий одяг; взуття і одежа повинні бути такими, щоб їх було легко одягати; • Ліки повинні бути весь час в одному і тому ж легкодоступному місці. Причини загострення: • Продовження паління; • Нерегулярне лікування; • ОРВІ; • Переохолодження. Ознаки загострення: • Посилення задухи; • Підвищення температури; • Збільшення кількості мокротиння; • Появлення/ посилення гнійного характеру мокротиння. NB! У вас може бути один чи декілька із зазначених ознак. Негайно зверніться до лікаря, якщо: • Лікування, що проводиться самостійно не допомагає; • Посилюється задуха; • Важко ходити чи говорити; • Синіють губи і/чи кінчики пальців; • З’явилось серцебиття чи перебої в роботі серця. Додаток № 6 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Форма поінформованої згоди пацієнта на медичну допомогу Додаток № 7 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Алгоритм освітньої роботи з хворим на ХОЗЛ • Розкажіть пацієнту про те, чим є його хвороба і про причини її розвитку. • Постарайтеся переконати пацієнта відмовитися від паління відповідно до Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів . • Дайте пацієнту практичні поради, які полегшать процес (Див. Додаток 6. Пам'ятку для пацієнта). • Не наполягайте, якщо пацієнт реагує негативно. • Поясніть необхідність планового лікування і регулярного прийому ліків. • Розкажіть про переваги інгаляційного способу прийому ліків. • Розкажіть про техніку інгаляції. • Зверніть увагу пацієнта на переваги сучасних високоефективних препаратів (препарат вибору для базисної терапії). • Якщо у пацієнта негативне ставлення до гормональних препаратів, поясніть, що застосування інгаляційних кортикостероїдів практично безпечне. • Розкажіть пацієнту (по можливості і родичам) про причини і ознаки загострення і, як з ним впоратися в домашніх умовах, а також про симптоми, за наявності яких необхідно негайно звернутися до лікаря. • Обговоріть з пацієнтом основні правила, яких слід дотримуватися в повсякденному житті, особливо при вираженій задишці; сексуальній активності; режимі і раціоні харчування; поговоріть про планування поїздок і відпустки. • Залежно від тяжкості захворювання і самопочуття пацієнта визначте оптимальне фізичне навантаження. • Поясніть пацієнту, як важливо регулярно відвідувати лікаря. Корисні поради • Щоб переконати пацієнта відмовитися від паління, постарайтеся говорити не лише про його шкоду і роль в розвитку бронхіальної астми. Розкажіть про способи, які допомагають кинути палити: спеціальні антитютюнові програми, нікотинзамінні препарати (пігулки, пластирі і т. д.). • Щоб переконати пацієнта регулярно вживати ліки, зверніть його увагу на те, що планове лікування зменшить задишку - основний симптом, що порушує якість життя пацієнта з бронхіальною астмою. Додаток № 8 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Класифікація легеневої недостатності( для інформації, в протокол не має бути включенно) Легенева недостатність (ЛН) - це нездатність легень забезпечити нормальний газовий склад артеріальної крові в стані спокою та/або за помірних фізичних навантажень. Поділяється ЛН на три ступені важкості: І – хворий помічає появу задишки, якої раніше не було, під час звичного фізичного навантаження (рівень звичного навантаження є індивідуальним для кожного пацієнта і залежить від фізичного розвитку); ІІ – задишка з`являється під час незначного фізичного навантаження (ходьба по рівній місцевості) ; ІІІ – задишка турбує в стані спокою. Додаток № 9( для інформації, в протокол не має бути включенно) до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Комплекси та режими рухливої активності хворих на ХОЗЛ Стадія ХОЗЛ Ступінь рухових можливостей Ступінь дихальної недостатності Рівень припустимих фізичних навантажень Форми ЛФК Кліматорухливий режим Енергетичне навантаження, кДж хв Рівень допустимого фізичного навантаження, % від НМСК Гранична ЧСС І Високі І 31,5-42 75 160 1. РГГ -20хв.; 2. ЛГ – 40-45 інтенсивних вправ 3. Теренкур - 4,3-4,5 км, 4. Плавання - 25-33 м/хв 5. Біг трусцою 16-20 хв, 10 км/год 6. Ближній туризм 5-8 км 4 –інтенсивно-тренуючий ІІ Середні І-ІІ 21-31 50-74 140 1. РГГ -15хв 2. ЛГ – 35-40 вправ у середньому та прискореному темпі. 3. Теренкур - 2,7-3,5 км, 90-120 кроків на хв 4. Плавання 21-30 м /хв 3- тренуючий ІІІ Знижені ІІ-ІІІ 10,5-21 35-49 120 1. РГГ -10-15 хв 2. ЛГ – 30-35 вправ у середньому темпі 3. Теренкур 1,9-2,7 км, 80-110 кроків на хв 4. Плавання 12,5-21 м/хв з 6-8 хв. інтервалами 2- щадно-тренуючий ІV Низькі ІІІ 2,5-10,5 До 35 110 1. РГГ -10-12 хв 2. ЛГ – 10-12 вправ у повільному та середньому темпі 3. Прогулянки 20-40 хв. 60-80 кроків на хв. 1-щадний НМСК — належне максимальне споживання кисню; РГГ — ранкова гігієнічна гімнастика; ЛГ — лікувальна гімнастика; ЧСС — частота серцевих скорочень. Додаток № 10 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Процедури кліматотерапії, лікувальна фізкультура, лікувальний масаж. ( для інформації, в протокол не має бути включенно) Кліматотерапія пацієнтів з ХОЗЛ І та ІІ стадії включає: - аеротерапію – денне перебування на свіжому повітрі (кліматопавільйон, парк санаторію) при еквівалентно-ефективній температурі (ЕЕТ) не нижче 15ºС тривалістю від 5 до 8 годин; - повітряні ванни – дозований вплив свіжого повітря на повністю або частково оголеного пацієнта при температурі не нижче за 20ºС (індиферентні (21-22 ºС) та теплі (вище 22 ºС)) за слабким режимом, кількість процедур 10-20 на курс. Тривалість повітряної ванни визначають за спеціальними таблицями та відповідно до припустимого холодового навантаження – різниці між тепловіддачею та теплопродукцією, віднесеною до одиниці поверхні тіла Режими повітряних ванн Режими Холодове навантаження, кДж–1 Порядок збільшення ЕЕТ не нижче °С Вихідна Максимальна І – слабкий 20-40 100 На 20 кДж*м–2 через кожні 3-5 діб 17-18 IІ – помірний 60 140 На 20 кДж*м–2 через кожні 2-3 доби 12-15 ІІІ – інтенсивний 100 180 На 20 кДж*м–2 через кожні 1-2 доби 10-12 - нічний сон на веранді або у павільйоні на березі моря в теплий період року; - морські (річні) купання при температурі води вище 20 ºС та ЕЕТ не нижче 21ºС. - геліотерапію (сонячні ванни), що проводять враховуючи температуру, вологість повітря, швидкість вітру та щільність сумарного сонячного випромінювання через величину радіаційної еквівалентно-ефективної температури (РЕЕТ), значення якої визначають за нормограмою (Клячкин Л.М. Физические методы лечения больных хронической обструктивной болезнью легких / Л.М. Клячкин // физические методы лечения в пульмонологии / Л.М. Клячкин, А.Г.Малявин, Г.Н. Пономаренко, В.О. Самойлов, А.М. Щегольков. - СПб., 1997. - гл.10. – С. 105-106) та таблицею. Сонячні ванни виконують при РЕЕТ 21-30ºС. Курс лікування 12-24 процедур. Режими сонячних ванн Режими Щільність енергії, кДжм–2 Порядок збільшення РЕЕТ не нижче °С Вихідна Максимальна І – слабкий 200 800 На 200 кДж м–2 через кожні 2 доби 17-26 IІ – помірний 200 1600 На 200 кДж м–2 через кожну добу 23-26 ІІІ – інтенсивний 200-400 2400-4800 На 200 кДж м–2 щодобово 29 - спелеотерапія – один з різновидів клімато-лікування, лікувальне перебування в умовах мікроклімату природних та штучних сольових печер. Основним діючим чинником повітряного середовища сольових печер є дрібнодисперсний аерозоль солей натрію, кальцію, калію та магнію, а також від’ємні аероіони. Дихання такими аерозолями іонів сприяє розрідженню мокротиння та прискорює її вихід з повітряних шляхів аж до бронхіол, покращує функцію зовнішнього дихання, покращує місцевий імунітет слизової бронхів, зменшує явища запалення. Концентрація солей у повітрі складає 3-5мг мˉ³, а розмір 80-90%-в часточок не перевищує 5мкм і вони легко потрапляють у бронхіоли. Кількість мікроорганізмів у повітрі печер – 100-700 КОЕ мˉ³. Температура повітря в печерах – 7-22ºС, відносна вологість повітря – 40-75%. Тривалість денних процедур – 1-5 годин, нічних – 12 годин (з 20:00 до 8:00 ранку). Курс лікування 18-23 процедури. Лікувально-фізична культура І. Лікувальна гімнастика – провідна форма лікувально-фізичної культури (ЛФК) проводиться у формі групових або індивідуальних занять у кабінеті ЛФК. Сеанс лікувальної фізкультури триває від 20 до 40 хвилин та складається з трьох періодів: 1. введення (15-25% часу заняття) для підготовки організму до навантаження складається з найбільш простих вправ; 2. основного (до 75% заняття) з найбільшим тренуючим навантаженням; 3. завершального (15% заняття) – поступове зниження навантаження, розслаблення, аутогенний тренінг. До та після заняття визначають та фіксують частоту дихання після вдиху та видиху. Лікар санаторію, який курує пацієнта, оцінює вплив ЛФК на перебіг захворювання також і за показниками спірометрії — об’єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1). ІІ. Ранкова гігієнічна гімнастика (РГГ). Вона складається з простих дихальних та гімнастичних вправ на розслаблення. Тривалість РГГ – від 5 до 15 хвилин. Проводять РГГ на спортивному майданчику, пляжі, у відділенні або індивідуально в палаті. ІІІ. Постуральний дренаж - вид дихальної гімнастики, який призначається при санаторно-курортному лікуванні пацієнтів з ХОЗЛ ІІ стадії та з наявністю кашлю з мокротинням, що важко відходить, для полегшення бронхіального дренажу. Пацієнт повинен прийняти положення, за якого ділянка легень, що підлягає дренуванню, була б вище за рівень рота, задля створення умов для пасивного витікання мокротиння під впливом сили тяжіння. У разі затримки в пацієнта відносно невеликої кількості мокротиння, підвищення ефективності постурального дренажу, необхідним є попереднє інгаляційне застосування бронходилятатору короткої дії (наприклад, сальбутамол 400мг. ). Крім перелічених видів ЛФК на санаторно-курортному етапі лікування пацієнтів з ХОЗЛ використовують також дозовані прогулянки та ходьбу, теренкур (дозоване сходження). Комплекс кліматотерапії та ЛФК для пацієнтів з ХОЗЛ на курорті складають у вигляді кліматично-рухливих режимів, залежно від функціонального стану легень (легеневої недостатності) та толерантності до фізичного навантаження (ТФН). Пацієнтам з високими рухливими можливостями, ТФН більшою за 150 Вт та легеневою недостатністю 0 - І ступеню, призначають ІV-й (інтенсивно-тренуючий режим ) і при проведенні ЛФК дають навантаження у 31,5-42 кДж хвˉ¹ при ЧСС 120-140 уд хвˉ¹, а на висоті навантаження енерговитрати до 50 кДж хвˉ¹ при ЧСС до 160 уд хвˉ¹ . Пацієнтам із зниженими рухливими можливостями (ТРН – від 80 до 160 Вт) та легеневою недостатністю І-ІІ ступеню призначають ІІ-й (щадний тренувальний режим), дають енергетичне навантаження у 21-31 кДж хвˉ¹, пропонують два види циклічних вправ: теренкур (темп 90-120 кроків хвˉ¹), довжина маршруту від 2500 до 3500 м; плавання (швидкість від 21 до 29 м хвˉ¹); ближній туризм до 6-8 км, біг із швидкістю 7-7,5 км/год по 8-12 хв. та ін. Лікувальний масаж — один з традиційних й важливих методів немедикаментозного лікування пацієнтів з ХОЗЛ на санаторному етапі реабілітації. Лікувальний масаж – це дозоване механічне впливання на м`які тканини оголеного тіла пацієнта за допомогою спеціальних механічних прийомів, які виконує фахівець у певній послідовності й сполученні. Механічні навантаження, що виконують під час масажу, змінюють рідинно-кристалічну структуру цитозолю клітин, активізують регулятори локального кровотоку, посилюють лімфоперфузію, усувають явища застою в легенях, покращують венозний відтік, нормалізують ритм дихання, посилюють скоротливу функцію дихальної мускулатури. Лікувальний масаж здійснюють за певними правилами, використовуючи спеціальні прийоми (поглажування, розтирання, розминання, постукування та вібрацію), які мають різну глибину впливу на тканини пацієнта. Лікувальне постукування грудної клітини виконують у дренуючому положенні хвилинними циклами з частотою 40-60 ударів на хвилину з наступною паузою (1хв). На курс 10 процедур, пацієнтам з ХОЗЛ І-ІІ стадії виконувати щоденно або через день. Додаток № 11 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Перелік фізіотерапевтичних процедур, що застосовуються при санаторно-курортному лікуванні № п/п Назва чиннику Параметри режиму дозування Режим дозування Кількість процедур на курс лікування 1 Аеротерапія за слабким Т° >10 °С
та помірним Т° <10 °С режимом дозування до 2-3 годин до 6–9 годин на добу впродовж всього курсу лікування 2 Аерозольна терапія ультразвукові інгаляції з використанням бронхолітичних, антигістамінних, муколітичних препаратів 10-15 хвилин 10-12 -15 процедур 3 Спелеотерапія – штучний «соляний клімат» (галотерапія (ГТ)) або (галоінгаляційна терапія (ГІТ)) ОФВ (%) >60

ГТ
експозиція 60 хвилин ГІТ
експозиція по 30 хв. 2 рази на добу ГТ
18-21 ГІТ
14-15
ОФВ (%) <60 ГТ — концентрація хлориду натрію 5 – 15 мкг/м3 ГТ експозиція 60 хвилин ГІТ експозиція 60 хвилин ГТ 18-21 ГІТ 16-18 4 Нормобарична гіпоксітерапія лікувальна суміш, яка містить 10-12 % кисню та 88-90 % азоту, і подається під тиском 1020 гПа. Температура суміші 18-23˚С, об`ємна швидкість подачі 0,72 м3 / годину Експозиція 30 хвилин на день 12-15 процедур 5 Електротерапія: Поліпшує трофіку тканин бронхів, активує репаративні процеси, десенсибілізує. Впливають на міжлопаточну ділянку. Потужність 30 Вт Експозиція 15 хвилин 10 – 12 процедур Дециметрова хвильова терапія Індуктотермія Має протизапальну, антиспазмалітичну, розсмоктуючу дію. Впливають на ділянку задньої поверхні грудної клітини. До 200 мА, слабко теплова доза Експозиція 10 хвилин 10 – 12 процедур Електрофорез лікарських речовин Хлористий кальцій, йодид калію, папаверин, еуфілін, тощо. На область грудної клітини, щільність струму 0,08 – 0,1 мА/см2 Експозиція 15 хвилин 10 – 12 процедур Діадинамотерапія Сприяє активації процесів розпушування фіброзної сполучної тканини довгими періодами синусоїдальних струмів, при впливі на симпатичні ганглії D1– D6 зменшує спазм дрібних та магістральних судин Частота струму 100 Гц, до відчуття вібрації Експозиція 8 – 10 хвилин 6 – 12 процедур Магнітотерапія поліпшує легеневий кровообіг, лімфоток, зменшує набряк слизової оболонки, поліпшує бронхіальну прохідність, протизгортуюча дія на кров Індуктор розташовують у межлопаточній ділянці,режим неперервний або переривчастий, потужність 20 – 25 мТл Експозиція 10 — 20 хвилин 10 — 15 процедур 6 Пелоїдотерапія Т˚ 38 – 40˚С, на задню-бокову поверхню грудної клітки Експозиція 15 – 20 хвилин, через день (ч/д) 10 – 12 процедур 7 Озокерито- та парафінотерапія Аплікації на ділянку грудної клітки спереду, при Т – 45-50˚С Експозиція 30 хвилин 10 – 12 процедур 8 Бальнеотерапія: Нормалізують функціонування ЦНС, симпато-адреналової системи, поліпшують обмін речовин концентрація 10 – 40 г/л, при Т – 37-38˚С Експозиція 10 хвилин Процедури проводять (ч/д) 1 – 12 процедур Хлоридно-натрієві ванни Азотні або кисневі ванни Уряджають та заглиблюють дихання, знижують кров`яний тиск Т – 36-37˚С, концентрація азоту 20-23 мг/л, кисню 30-40 мг/л Експозиція 10 – 15 хвилин. Процедури проводять (ч/д) 10 – 12 процедур Вуглекислі ванни «дигіталіс подібні» Концентрація СО2 в штучних ваннах не перевищує 1,2 – 1,4 г/л. та не менш 0,75 г/л. Температуру поступово знижують з 32˚ до 30˚С. «Сухі» вуглекислі ванни використовують з Т – 25-26˚С Експозиція 15 хвилин Процедури проводять (ч/д) 10 – 12 процедур Йодобромні ванни Сприяють нормалізації функції ендокринних залоз, поліпшують капілярний кровообіг та судинний тонус, антиалергічний та бактеріостатичний вплив. Вміст іонів йоду не менш 10 мг/л, а іонів брому 25 мг/л, Т° – 37-38 ˚С Експозиція 10 -12 хвилин 8 -12 процедур Сірководневі ванни Нормалізують функцію ВНС, підвищують захисні можливості організму та репаративні процеси. Оказують протизапальну та трофічну дію Використовують сірководневу мінеральну воду, яка містить більш ніж 10 мг/л загального сірководню Експозиція 10 – 12 хвилин, Процедури проводять (ч/д) 10 – 12 процедур Додаток № 12 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Рекомендації щодо комбінування та сполучення немедикаментозних методів санаторно-курортного лікуванні пацієнтів з ХОЗЛ. Комплексне застосування лікувальних фізичних чинників під час санаторно-курортного лікування реалізується у основних формах: сполучення та комбінування. Сполучення передбачає одночасний вплив на патологічну ділянку кількома фізичними чинниками. Комбінований вплив – застосуванням різних фізичних чинників послідовно з часовим інтервалом у 1-2 доби, або у режимі послідовного чергування курсів. 1) Необхідно уникати поліпрагмазії щодо застосування лікувальних чинників. Найбільш ефективним слід вважати одночасне застосування не більше трьох немедикаментозних процедур. 2) Не рекомендується призначення в один день послідовно двох загальних процедур (наприклад, загальних ванн та плавання). 3) Неприпустимим є проведення різноспрямованих процедур (охолоджуючих та теплолікування). 4) Несумісним вважають застосування в один день і на одну ділянку процедур, подібних за видом енергії (місцева дарсонвалізація та ультратонотерапія, надвисокочастотна (НВЧ) та край високочастотна терапія), а також чинники, що справляють виражений нейростимулюючий ефект (діадинамотерапія, ампліпульстерапія та інтерференцтерапія). 5) Неможливим є застосування на одну й ту ж саму ділянку електро- та лазеротерапії, високочастотної електро- та магнітотерапії, а також різних видів фототерапії. 6) При курсовому лікуванні необхідно відрізняти провідну процедуру від додаткової, що передує провідній (наприклад, місцево електрофорез, а далі – ванна, щоб вогнищева реакція була б більш значною і була б можливість більш тривалого відпочинку після бальнеотерапії). 7) При сполученні ванн з електрофорезом останній призначають за 1-2 години до ванн; 8) Несумісними з пелоїдотерапією є прохолодні ванни, душі, купання. 9) Грязьові аплікації при сполученні з місцевими сонячними опроміненнями застосовують до інсоляції або через 5 годин після них. 10) При призначеному теплолікуванні сонячні та повітряні ванни необхідно проводити до аплікації пелоїдів. 11) При сполученні ванн з лікувальною гімнастикою останню проводять за 1 годину до прийому ванни або через 1 годину після неї. 12) При сполученні інгаляцій та ванн інгаляцію проводять після прийому ванн. 13) Між процедурою спелеотерапії, галоінгаляційними та іншими процедурами рекомендованим є інтервал у 30-60 хвилин. 14) Масаж має проводитись після теплових, високочастотних та водних процедур. 15) Між прийомом кліматолікувальних та фізіотерапевтичних процедур необхідний інтервал для відпочинку становить не менш, як 2 години. Додаток № 13 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Встановлення професійної етіології ХОЗЛ Підозра на ХОЗЛ професійної етіології ґрунтується на скаргах, даних анамнезу хвороби та професійного анамнезу пацієнта. При сполученні типових скарг, специфічних показників спірометричного дослідження, що з’явились під час контакту пацієнта з пилом, подразнюючими та токсичними речовинами в умовах виробництва, має бути запідозрений діагноз ХОЗЛ професійної етіології. У такому випадку хворий має бути направлений до профпатолога (міського, районного), який забезпечує збір та оформлення необхідних документів згідно Постанови Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 р. № 1232 «Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві». Для встановлення остаточного діагнозу та зв’язку захворювання з впливом шкідливих факторів виробничого середовища і трудового процесу лікар-профпатолог Автономної Республіки Крим, області або міста направляє хворого до спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу з відповідними документами: копією трудової книжки — для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів; випискою з амбулаторної картки (форма 025/у); санітарно-гігієнічною характеристикою умов праці чи інформаційною довідкою про умови праці працівника, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством, у разі підозри в нього професійного захворювання (отруєння); висновком фтизіатра, нарколога та інших документів (у разі потреби). Перелік спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань, визначений Наказом МОЗ України №133 від 25.03.2003 р. «Про перелік спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань».

Ревматоїдний артрит

1. Діагностика.
Положення протоколу
Діагноз РА встановлюється лікарем-ревматологом на підставі оцінки стану пацієнта за критеріями ACR/EULAR, 2010Пацієнти, у яких оцінка склала ≥6 балів з можливих 10 за критеріям ACR/EULAR 2010 р. та пацієнти, які мають ерозивні зміни, характерні для РА, або відповідний анамнез, який ретроспективно задовольняв би критеріям ACR/EULAR 2010р., вважаються такими, які мають РА. Пацієнти, у яких оцінка склала <6 балів з 10, не можуть вважатись такими, які мають РА, їх статус має бути оцінений за діагностичними критеріями РА через 3 місяці. Обґрунтування Найбільш значною ознакою раннього РА є клінічне виявлення синовіту. Доведено, що тест на ревматоїдний фактор (РФ) залишається відносно дешевим і корисним методом дослідження у пацієнтів із недиференційованим синовітом і може використовуватись як з діагностичною, так і з прогностичною метою. Існують докази, що визначення антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду (АЦЦП) може бути дуже ефективним для пацієнтів, які серонегативні за ревматоїдним фактором. Водночас, при ранньому РА усі лабораторні показники можуть залишатись в межах норми. Рентгенологічне дослідження кистей і стоп при вперше діагностованому синовіті доцільне, оскільки в деяких випадках може виявити ерозивні ураження суглобів, коли результати інших тестів нормальні, крім того, рентгенографія дозволяє визначити базовий рівень ураження суглобів з метою подальшого моніторингу швидкості прогресування захворювання. Високу чутливість та специфічність щодо виявлення ранніх ознак РА (в першу чергу синовіту) мають магнітно-резонансна томографія (МРТ) та ультразвукове дослідження (УЗД). Своєчасна оцінка наявності у пацієнта факторів несприятливого перебігу захворювання сприяє правильному призначенню специфічного лікування, позитивно впливає на перебіг захворювання, сповільнює структурні зміни в суглобах, попереджає втрату працездатності та інвалідізацію. Оскільки при застосуванні біологічних агентів (БА) підвищується ризик розвитку тяжких інфекцій, в т.ч. туберкульозу, пацієнт з РА має бути обстежений щодо наявності активного або латентного туберкульозу перед початком та протягом лікування БА. Оскільки пацієнти з РА мають високий ризик розвитку серцево-судинних захворювань внаслідок поширення системного запалення на внутрішні органи і судини, необхідно оцінювати фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань перед початком і протягом усього лікування. Необхідні дії Терміни виконання Виконавці Індикатор якості Обов’язкові 1.1. Збір анамнестичних даних, спрямований на: – визначення тривалості симптомів хвороби; – визначення числа болючих суглобів (ЧБС) та числа припухлих суглобів (ЧПС); – виявлення сімейного анамнезу захворювання на РА чи інше системне ревматичне захворювання. 1.2. Фізикальний огляд, спрямований на виявлення ознак РА, в т.ч. визначення ЧБС, ЧПС. 1.3. Лабораторне дослідження крові: 1.3.1. Розгорнутий загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням ШОЕ; 1.3.2. Визначення РФ та/або АЦЦП; 1.3.3. Визначення рівня СРБ; 1.3.4. Визначення рівня загального холестерину, тригліцеридів та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ); 1.3.5. Визначення маркерів вірусних гепатитів. 1.4. Інструментальні дослідження: 1.4.1. ЕКГ / ЕхоКГ; 1.4.2. Оцінка рентгенограм суглобів; при відсутності рентгенограм – виконати рентгенографію кистей і стоп, за наявності моно-олігоартикулярного ураження іншої локалізації – інших суглобів; 1.4.3. Рентгенографія органів грудної клітки. 1.5. Консультація: 1.5.1. Хірурга – за необхідності хірургічного лікування; 1.5.2. Ортопеда-травматолога – за необхідності застосування ортезів; 1.5.3. Кардіолога – за наявності захворювань серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія , ішемічна хвороба серця тощо) 1.5.3. Фтизіатра Тисменицького МРТД– за наявності ознак латентного туберкульозу; 1.5.4. Невропатолога, нейрохірурга ОКЛ – за наявності захворювань шийного відділу хребта, наявності неврологічних розладів; 1.5.5. Офтальмолога – за наявності склериту та ін. Бажані: 1.6. УЗД суглобів. 1.7. МРТ суглобів. 1.8. Рентгенденситометрія кісток. При огляді пацієнта При огляді пацієнта Перед початком та протягом лікування Перед початком та протягом лікування За показами Ревматолог Гедзь Д.І. Лікар ФД Бойко М.А, Рентгенолог Малахова І.Р., Лаборант Пастущин Л.Я., Ортопед-травматолог Гайдаш В.В. невролог Сташків Л.М, офтальмолог Халак Т.Я. Наяіність ЛП Відсоток пацієнтів з вперше виявленим впродовж звітного періоду діагнозом «Ревматоїд-ний артрит 3. Лікування Положення протоколу РА – хвороба, що має хронічний прогресуючий незворотній перебіг, метою лікування є ремісія або мінімальна активність захворювання, яка може бути досягнута шляхом якомога раннього, ідеально – протягом 3 місяців з моменту появи стійких симптомів, призначення хворобо-модифікуючої протиревматичної терапії. Після початку використання хворобо–модифікуючих протиревматичних препаратів (ХМПРП) має здійснюватись регулярна оцінка відповіді на лікування за результатами обстеження (див. пункт 7) для своєчасної корекції терапії. За наявності показань, після обговорення з пацієнтом та отримання його інформованої згоди, рішення про початок лікування БА приймається консиліумом у складі: лікуючого лікаря-ревматолога, завідувача відділення та консультанта відділення – співробітника вищого медичного навчального закладу чи медичної науково-дослідної установи, за відсутності консультанта – заступника головного лікаря закладу охорони здоров’я (ЗОЗ) з медичних питань терапевтичного профілю. Початок використання БА та наступна оцінка відповіді на лікування має проводитися лише лікарем-ревматологом з досвідом застосування цих засобів. Обґрунтування: Існують докази, що раннє призначення ХМПРП дозволяє отримати переваги у лікуванні та забезпечує меншу кількість побічних ефектів та відмов від прийому препаратів. Є дані, що комбінована базисна терапія є більш ефективною порівняно з монотерапією. Доведено, що у пацієнтів із вперше діагностованим активним РА в якості терапії першої лінії доцільно якомога швидше, ідеально – в межах 3 місяців з моменту появи стійких симптомів, призначати комбінацію ХМПРП (включаючи МТ і мінімум ще один інший ХМПРП), плюс на короткий час ГК, а при неможливості застосування комбінованої терапії – монотерапію із швидким збільшенням дози до клінічно ефективної. Доведено, що у пацієнтів з розгорнутою стадією хвороби додавання БА до терапії синтетичними ХМПРП дозволяє суттєво покращити контроль симптомів, функціональні можливості та якість життя, уповільнити швидкість рентгенологічного прогресування. При ранньому РА використання низької дози ГК перорального сприяє покращенню симптоматики та якості життя, водночас ГК модифікують перебіг раннього РА, але мало впливають на РА з хронічним перебігом. Низька доза ГК зазвичай добре переноситься та може зменшувати потребу у супутньому симптоматичному лікуванні. Доведено, що неселективні НППЗ та інгібітори циклоксигенази-2 (ЦОГ-2) є корисними для зменшення симптомів РA (кількість болючих та набряклих суглобів, біль (за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ)), тривалості ранкової скутості, покращення функціональної здатності, загальної оцінки активності захворювання пацієнтом і лікарем). Відсутні докази щодо наявності відмінностей ефективності при порівнянні одних неселективних НППЗ з іншими або інгібіторами ЦОГ-2. Необхідні дії Терміни виконання Виконавці Індикатор якості Обов’язкові: 2.1. Призначення ХМПРП 2.1.1. Синтетичні ХМПРП є препаратами першої лінії: а) Метотрексат (МТ) є препаратом вибору за відсутності протипоказань, за наявності протипоказань терапію слід розпочати з використанням лефлуноміду (ЛФ) або сульфасалазину (СС). б) У разі недостатнього ефекту монотерапії МТ чи (у разі протипоказань до нього чи непереносимості) ЛФ або СС, за відсутності факторів несприятливого прогнозу і протипоказань, застосовується комбінована терапія МТ+ЛФ та/або СС чи гідроксихлорохін. в) Пацієнтам з нещодавно діагностованим активним РА як лікування першої лінії слід призначати комбінацію ХМПРП (включаючи МТ і мінімум ще один інший ХМПРП, плюс ГК коротким курсом). При неможливості застосування комбінованої терапії (супутня патологія або вагітність, під час яких протипоказані окремі препарати), розпочати монотерапію ХМПРП, з акцентом на швидкому підвищенні дози до клінічно ефективної, а не на виборі ХМПРП. г) При рефрактерності пацієнтів з РА до кількох синтетичних ХМПРП та біологічних ХМПРП призначається азатіоприн, циклоспорин А абоциклофосфамід. 2.1.2. Глюкокортикоїди: а) Пацієнтам із вперше діагностованим РА ГК призначаються короткими курсами для швидкого покращення симптомів РА. б) ГК призначаються короткими курсами для швидкого зменшення запалення при загостреннях РА. в) ГК призначаються тривало пацієнтам із пізнім РА, при цьому мають бути обговорені ускладнення, викликані довготривалою терапією ГК та запропоновані всі інші варіанти лікування (включно з БА). 2.1.3. Біологічні препарати (БА): а) Призначаються пацієнтам з важким активним РА, які лікувались синтетичними ХМПРП та мали неадекватну відповідь на лікування або непереносимість синтетичних ХМПРП. б) Пацієнтам із несприятливим перебігом РА, які на момент вирішення питання про призначення терапії не вживали жодних ХМПРП, як виняток, первинно може бути призначена комбінація МТ з блокаторами ФНП-α або тоцилізумабом. в) Вибір БА та його застосування здійснюється згідно алгоритму призначення БА, викладеному в розділі IV.2.2. 2.2. Симптоматична знеболювальна та протизапальна терапія: 2.2.1. НППЗ призначають з урахуванням вихідних рівнів ризику з боку травної та серцево-судинної систем (див. розділ IV.2.3.); лікарські засоби повинні бути використані у найменшій ефективній дозі протягом найкоротшого можливогоперіоду часу. 2.2.2. Анальгетики призначають пацієнтам з РА, яким не вдається досягти адекватного контролю болю та для зниження потреби у тривалому лікуванні НППЗ. Бажані: 2.3. За наявності персистуючого ураження декількох суглобів, що зберігається на тлі застосування повноцінної базисної терапії, доцільно використовувати внутрішньо-суглобове введення ГК. При цьому частота введень для одного суглоба має бути не вищою, ніж 1 введення на 3 місяці. Раннє призначення За показами В межах 3-х місяців В межах 3-х місяців За показами За показами За показами За показами За показами За показами Ревматолог Гедзь Д.І. Середня тривалість перебуван-ня в стаціонарі. Вихід на інвалід-ність в працездат-ному віці 3. Госпіталізація Положення протоколу Госпіталізація здійснюється при: • проведенні першого введення БА; • відсутності відповіді на ініціальну терапію; • загостренні РА (рецидивний артрит, залучення нових суглобів, підвищення рівнів лабораторних показників системного запалення); • наявності тяжкої супутньої патології або розвитку ускладнень, верифікація та лікування яких потребує стаціонарного спостереження хворого; • наявності показань до хірургічного лікування. Лікування пацієнтів з РА в умовах стаціонару здійснюється у терапевтичному відділенні, а при наявності ускладнення – хірургічному, відділенні ортопедії та травматології. Обґрунтування Існують докази, що своєчасне направлення на госпіталізацію позитивно впливає на перебіг захворювання. Проведення деяких видів лікування може здійснюватись тільки в умовах стаціонару. Хірургічне лікування може бути необхідне при наявності стійкого болю внаслідок ураження суглоба або іншої причини, яка погіршує функцію суглобів, через прогресуючу деформацію, при наявності стійкого локалізованого синовіїту тощо. Для запобігання розвитку незворотних ушкоджень консультація хірурга є доцільною на ранніх етапах, навіть якщо операція терміново не показана. Необхідні дії Терміни виконання Виконавці Індикатор якості Обов’язкові Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду пацієнта на прове-дення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о). перед госпіталізацією Ревматолог Гедзь Д.І. Лікарі терапевтичного відділення Проценко Л.В., Сабан М.С. 4. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації Положення протоколу При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження. Обґрунтування Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв: а) пацієнт з РА, госпіталізований вперше, має бути виписаний із стаціонару після остаточної верифікації діагнозу та підбору адекватної терапії. б) в разі госпіталізації для проведення лікування з використанням БА пацієнт може бути виписаний зі стаціонару після введення препарату та моніторингу в повному обсязі можливих побічних реакцій (в т. ч. інфузійних реакцій). в) при госпіталізації з приводу загострення РА пацієнт може бути виписаний за умови позитивної клініко-лабораторної динаміки захворювання. г) інші критерії для виписки: • здатність пацієнта до самообслуговування відновлена; • відсутність потреби в парентеральному (в т.ч. внутрішньосуглобовому) введенні лікарських засобів; • якщо подальше лікування може здійснюватись амбулаторно. Необхідні дії Терміни виконання Виконавці Індикатор якості 4.1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о). 4.2. Надати пацієнтам інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування (додаток 1), необхідність неухильного дотримання плану подальшого лікування, проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації. 4.3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень. При виписці Ревматолг Ґедзь Д.І. Лікарі терапевтичного відділення Проценко Л.В., Сабан М.С. Відсоток пацієнтів, про яких лікарем ревматоло-гом надано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду на дільницю 6. Реабілітація Пацієнти з РА повинні мати можливість отримувати кваліфіковану реабілітацію та періодичні огляди спеціалістів, які відповідають за реабілітацію, якщо пацієнти мають труднощі зі щоденними справами, проблеми з функцією руки,ноги. Обґрунтування Існують докази, що реабілітаційні заходи, які включають фізіотерапевтичні процедури, лікувальну фізкультуру, санаторно-курортне лікування, психологічну допомогу, мають позитивний вплив на перебіг захворювання та психологічний стан пацієнтів з РА. Необхідні дії Терміни виконання Виконавці Індикатор якості 6.1. Надавати рекомендації щодо режиму дотримання фізичної активності залежно від стану пацієнта, призначити комплекс спеціальних вправ, спрямованих на збереження/відновлення діапазону рухів (гнучкість суглобів) або сили м’язів (силові тренування). 6.3. Пацієнти з РА, які мають проблеми зі стопою, повинні бути скеровані до лікаря-ортопеда-травматолога для консультування та періодичного огляду стоп. 6.4. Пацієнти з РА за необхідності повинні бути поінформовані про доцільність використання функціональних устілок та ортопедичного взуття. Бажані: 6.5. Направити пацієнта з РА на санаторно-курортне лікування при наявності показань та відсутності протипоказань (дивись розділ ІV.3.). 19 6.6. Слід запропонувати пацієнтам з РА психологічну допомогу (релаксація, антистресова терапія, когнітивні практики) з метою полегшення пристосування до життя з хворобою. За показами За показами Ревматолог Гедзь Д.І. 7. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію Положення протоколу Пацієнт з РА перебуває на диспансерному обліку у лікаря-ревматолога протягом життя. Пацієнтам з активним РА планові огляди лікаря-ревматолога призначаються один раз на місяць, поки лікування не призведе до контролю хвороби на рівні, який був з ними узгоджений. Пацієнти із задовільно контрольованим РA (низька активність або ремісія захворювання) можуть спостерігатися у лікаря загальної практики – сімейного лікаря / дільничного терапевта. В такому разі планові огляди пацієнтів лікарем-ревматологом повинні здійснюватись із частотою, які були з ними узгоджені, але не рідше одного разу на рік. Впродовж перебігу хвороби слід надавати пацієнтам можливість поговорити про неї і узгодити всі аспекти лікування, а також поважати рішення, які вони приймають. Обґрунтування Стратегічні дослідження показали, що досягнення низької активності захворювання або ремісії шляхом корегування лікування кожні 1 – 3 місяці у поєднанні з суворим моніторингом забезпечує кращі клінічні, рентгенологічні та функціональні наслідки, ніж неструктуроване подальше спостереження. Доведено, що у хворих з РА слід регулярно оцінювати рівень СРБ та ключові компоненти активності захворювання (із використанням сумарного індексу, такого як DAS28), що надає інформацію для прийняття рішення стосовно необхідності посилення лікування для контролю захворювання, можливості обережного зменшення інтенсивності лікування, коли хвороба стає контрольованою. Доведено, що найбільш ефективним є ведення хворих із залученням медичної сестри-координатора в рамках мультидисциплінарної групи спеціалістів (ревматолог, ортопед, нейрохірург, фізіотерапевт, психолог тощо) при постійному доступі пацієнтів з РА до членів мультидисциплінарної команди. Це забезпечує періодичну оцінку впливу хвороби на життя пацієнтів (наприклад, біль, втому, повсякденну діяльність, настрій, сексуальні стосунки) і допомагає їм керувати своїм станом. Необхідні дії Терміни виконання Виконавці Індикатор якості Обов’язкові: 7.1. Визначати активність хвороби (використовуючи сумарний індекс DAS28 та згідно Плану обстежень, які виконуються під час лікування РА) у пацієнтів з активним РА, у пацієнтів із задовільно контрольованим РA (низька активність або ремісія) – згідно узгодженого з ними плану. 7.2. Направити пацієнта з РА до хірурга/ортопеда/нейрохірурга, якщо будь-що з наведеного нижче не відповідає на оптимальне нехірургічне лікування: - персистуючий біль через пошкодження суглоба чи ураження м’яких тканин, що піддається ідентифікації; - погіршення функціонування суглоба; - прогресуюча деформація; - персистуючий локалізований синовіт; - неминучий або фактично існуючий розрив сухожилку; - компресія нерва (наприклад, зап’ястний синдром); - стресовий перелом; - розвиваються будь-які симптоми чи ознаки, що вказують на шийну мієлопатію; - підозра або підтверджений септичний артрит (у т.ч. протезованого суглоба). 7.3. Пацієнтам з РА, які потребують проведення інтубації чи фіброгастроскопії, проводити рентгенографію шийного відділу хребта з метою оцінки ризику компресії спинного мозку при атлантоосьовому підзвиху. Свідченням наявності атлантоосьового підзвиху є збільшення відстані між зубоподібним відростком і дугою атланта більше 3 мм. 7.4. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень. Бажані: 7.5. Пацієнтам з РА, які хочуть знати більше про свою хворобу і її лікування, необхідно давати можливість брати участь у існуючій освітній діяльності, у т.ч. в програмах з самоконтролем. Щомісячно Не рідше 1 разу на рік За показами За показами При огляді Ревматолог Гедзь Д.І. Відсоток пацієнтів, які впродовж звітного періоду отримували медикамен- тозне лікування План обстежень, які виконуються під час лікування пацієнтів з РА 1. Обстеження, які після призначення хворобо-модифікуючого лікування виконуються в період індукції ремісії протягом ремісії 1.1 Лабораторні дослідження крові з обов’язковим визначенням ШОЕ, СРБ та біохімічних показників (загальний білок, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, рівень глюкози); 1.2. Загальний аналіз сечі. 2. Обстеження після призначення хворобо-модифікуючого лікування: 2.1. Визначення серологічних показників (РФ, анти-ЦЦП); 2.2. Визначення загального холестерину, тригліцеридів крові та інших показників ліпідного профілю; 2.3. ЕКГ/ЕхоКГ; 2.4. Рентгенографія органів грудної клітки. 3. Рентгенографія кистей та стоп 4. Рентгенографія інших суглобів 5. Рентгенденситометрія кісток (DEXA) для діагностики та моніторингу системного остеопорозу Щомісячно 1 раз на3 місяці або за потребою 1 раз на рік або за потребою не рідше 1 разу на 2 роки за показами не рідше 1 разу на 2 роки або за показами Ревматолог Гедзь Д.І.

Облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок

ЛОКАЛЬНІ ПРОТОКОЛИ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ОСНОВНИХ ВИДАХ СУДИННОХІРУРГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ

Івано-Франківськ-2013
ВСТУП
Значна поширеність судинної патології вимагає адекватної програми ранньої діагностики, лікувальної тактики, а також послідуючої реабілітації із врахуванням особливостей функціонування системи організації надання допомоги хворим даної категорії на різних рівнях. Враховуючи відсутність національних стандартів (клінічних протоколів) щодо основних принципів діагностики та лікування пацієнтів із ураженням артеріальної та венозної систем нижніх кінцівок, Вашій увазі пропонуються рекомендації, які розроблені світовими асоціаціями судинних спеціалістів і ґрунтуються на основі даних доказової медицини (оригінали першоджерел наведені в додатку відповідно до їх висвітлення в нижченаведеному тексті). Враховуючи відмінності у різних класифікаціях класів та ступіней доказовості, надалі будуть представлені рекомендації у наступних формулюваннях:
1. Рекомендації щодо діагностики та лікування хворих із проявами хронічної і гострої ішемії нижніх кінцівок розроблені на основі другого видання Трансатлантичного міждисциплінарного консенсусного документу (TASC II, 2007). При цьому виділяються такі рівні доказовості: А – рекомендації ґрунтуються на результатах мінімум одного добре проведеного рандомізованого контрольованого дослідження і співпадає із чисельними рекомендаціями у світовій літературі; В – рекомендації ґрунтуються на результатах добре проведених клінічних досліджень, але нерандомізованих; С – рекомендації ґрунтуються на думках провідних експертів та пропозиціях професійних асоціацій. Виходячи із вищенаведеного, а також враховуючи світову практику, рекомендації на рівні А та В слід розглядати як обов’язкові для виконання, рекомендації ж рівня С можна оцінювати як необов’язкові.
2. Рекомендації щодо діагностики та лікування венозного тромбоемболізму (тромбози глибоких вен, гострі тромбофлебіти підшкірних вен) розроблені на основі 9-го видання Американської асоціації грудних лікарів (ACCP, 2012). В даному виданні застосована нова класифікація доказовості GRADE, згідно якої розрізняють: два класи (по «силі» рекомендованості): клас 1 – це впевнена або тверда рекомендація, клас 2 – рекомендація, можлива до застосування, але без впевненості в її успіху. Рекомендації обох класів поділяються також на 3 ступені (по доказовості): ступінь А – рекомендації ґрунтуються на даних мінімум одного рандомізованого контрольованого дослідження, яке є переконливим і виправдовує дану рекомендацію; ступінь В – ґрунтується на даних добре проведених, але нерандомізованих клінічних досліджень; ступінь С – ґрунтується не на основі досліджень, а на думці експертного комітету або клінічного досвіду авторитетних спеціалістів даної області. Особливістю останнього видання АССР є те, що багато рекомендацій із раніше високою доказовістю отримали рівні 2А та 2В. Тому, враховуючи положення Українського міждисциплінарного консенсусу (2011), рекомендації 1А та 1В слід розглядати як обов’язкові для виконання, рекомендації ж 2А та 2В варто розцінювати як такі, що володіють високою доказовістю, а рекомендації 2С – як доцільні (необов’язкові) для використання.
3. Рекомендації по основах діагностики та лікування хронічних захворювань вен розроблені на основі спільних висновків асоціацій судинної хірургії та Американського венозного форуму (2011). В даному виданні також застосована класифікація доказовості GRADE, згідно якої розрізняють: два класи (по «силі» рекомендованості): клас 1 – це впевнена або тверда рекомендація, клас 2 – рекомендація, можлива до застосування, але без впевненості в її успіху. Рекомендації обох класів поділяються також на 3 ступені (по доказовості): ступінь А – рекомендації ґрунтуються на даних мінімум одного рандомізованого контрольованого дослідження, яке є переконливим і виправдовує дану рекомендацію; ступінь В – ґрунтується на даних добре проведених, але нерандомізованих клінічних досліджень; ступінь С – ґрунтується не на основі досліджень, а на думці експертного комітету або клінічного досвіду авторитетних спеціалістів даної області. В даному розділі Вашій увазі також будуть представлені тільки рекомендації 1А та 1В, які слід розглядати як обов’язкові для виконання, рекомендації ж інших класів і ступіней слід розглядати як необов’язкові, тому вони наведені не будуть.

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ПРОЯВАМИ ХРОНІЧНОЇ ТА ГОСТРОЇ ІШЕМІЇ НИЖНІХ КІНЦІВОК

1. Корекція факторів ризику у хворих із проявами облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок (ОЗАНК) незалежно від стадії захворювання:
- роль супутніх факторів ризику у пацієнтів із проявами ОЗАНК часто недооцінюється, що призводить до значної кількості кардіальних (інфаркт міокарду) та церебральних (ішемічний інсульт) серцево-судинних ускладнень (ССУ), спричинених мультифокальністю атеросклерозу. Особливості перебігу мультифокального атеросклерозу представлені згідно міждисциплінарних консенсусів на діаграмі 1:

Діаграма 1. Подальший перебіг ОЗАНК у пацієнтів із «переміжною» кульгавістю на протязі 5 років (за даними світових асоціацій судинних спеціалістів) (В).

- всім пацієнтам, які палять, слід обов’язково допомогти позбавитись пагубної звички (в тому числі призначення замінників нікотину, можливо антидепресантів) (В);
- обов’язковою є корекція порушеного ліпідного обміну. При цьому його рівні слід корегувати: до 2,59 ммол/л при наявності симптомного ОЗАНК (А), до 1,8 ммол/л – при одночасному ураженні атеросклерозом іншого басейну (вінцеві, церебральні артерії) (В). Корекція повинна проводитись спочатку дієтою (В), а при наявності симптомного ОЗАНК – призначенням статинів (А);
- при наявності супровідної артеріальної гіпертензії, тиски повинні бути відкореговані <140/90 мм рт ст., а при наявності діабету чи ниркової недостатності – до <130/80 мм рт ст. (А). При виборі препаратів керуватись рекомендаціями європейського кардіологічного товариства; - пацієнтам із ОЗАНК недоцільно давати харчові добавки із вітамінами та мікроелементами з метою профілактики серцево-судинних ускладнень (ССУ) (В); - всім симптомним пацієнтам без кардіальних та церебральних подій в анамнезі або при їхній наявності слід призначати на тривалий час дезагрегантні препарати з метою зниження ризику ССУ і смерті (А); - ацетилсаліцилова кислота (АСК) є ефективним препаратом і рекомендується для пацієнтів із ОЗАНК та супровідними проявами атеросклерозу іншої локалізації (А); - клопідоргель є ефективним засобом і рекомендований для зниження частоти ССУ у пацієнтів із симптоматичними ОЗАНК при наявності або відсутності клінічних проявів атеросклерозу іншої локалізації (В); 2. Діагностичні заходи для виявлення ступеня ураження артерій при ОЗАНК: - ті хворі, що мають фактори ризику розвитку ОЗАНК, а також симптоми в нижніх кінцівках, які обмежують їх ходьбу, повинні бути обстежені на предмет наявності супутньої судинної (серцева, церебральна) патології (В); - при підозрі на ОЗАНК обов’язково повинно проводитись дослідження стану пульсації на артеріях нижньої кінцівки, а також вимірювання кісточково-плечового коефіцієнту (КПІ – співвідношення систолічних артеріальних тисків нога/рука, яке в нормі складає 1,0-1,1) (В); - визначення КПІ слід проводити: всім хворим із симптоматикою з боку нижніх кінцівок, пацієнтам віком 50-69 років за наявності кардіоваскулярних факторів ризику, а також – всім старшим 70 років, незважаючи на відсутність факторів ризику (В); 3. Лікування пацієнтів на ОЗАНК в стадії «переміжної» кульгавості: - контрольовані фізичні навантаження (дозована ходьба) повинні бути початковим етапом всіх пацієнтів із ОЗАНК (А); - найбільш ефективними є програми (30-60 хвилинний сеанс) із використанням бігової доріжки або звичайної ходьби (має бути достатньо інтенсивною, але не викликати кульгавість) з подальшим відпочинком. Тренування проводять три раз на тиждень протягом 3 місяців (А); - медикаментозна терапія ґрунтується на доказаному клінічному ефекту від застосування наступних препаратів: нафтідрофурил (А), пентоксифілін (В), препарати L-аргініну (В). В той же час ефективність таких груп препаратів як судиннорозширюючі, антикоагулянти, простагландини, вітаміни, фібринолітичні, а також ефект від застосування ізоволемічної гемодилюції – в рандомізованих дослідженнях не доказані (В); - алгоритм ведення хворих на ОЗАНК в стадії «переміжної» кульгавості представлений на діаграмі 2: Діаграма 2. Алгоритм ведення хворих із проявами «переміжної» кульгавості (за рекомендаціями світових асоціацій судинних спеціалістів) (В). 4. Лікування хворих із ОЗАНК в стадії хронічної критичної ішемії: - термін хронічна критична ішемія кінцівки (ХКІК) відноситься до пацієнтів, які мають біль у спокої, виразки чи гангрени із видимим облітеруючим захворюванням. Всі пацієнти із болем у спокої та наявності виразки на стопі повинні бути віднесені у групу ХКІК (В); - пацієнтам із ХКІК повинна проводитись інтенсивна корекція факторів ризику, яка наведена у розділі 1 (А); - реваскуляризація є оптимальним методом лікування хворих із ХКІК, такі пацієнти повинні якомога швидше бути відправлені до судинного спеціаліста (В); - за наявності гнійно-некротичного ураження тканин кінцівки хворим із ХКІК показана системна антибіотикотерапія (В); - єдиними препаратами, ефективність яких доказана щодо зниження кількості ампутацій при ХКІК є простаноїди (А); - застосування інших груп фармакологічних препаратів при ХКІК можливе, але без доказовості їх ефективності (В); - визначення рівня ампутації при ХКІК слід проводити із врахуванням шансів на загоєння кукси, наступної реабілітації та покращення якості життя (В). - алгоритм лікування пацієнтів із проявами ХКІК представлений на діаграмі 3: Діаграма 3. Алгоритм лікування хворих із проявами ХКІК (за рекомендаціями світових асоціацій судинних спеціалістів) (В). 5. Ведення хворих із гострою ішемією (ГІ) нижніх кінцівок (тромбоз, емболія, травма): - всім пацієнтам із підозрою на ГІ кінцівки повинно проводитись допплерівське обстеження артерій кінцівки з наступним якнайшвидшим скеруванням до судинного спеціаліста для можливої реваскуляризації у зв’язку із ризиком розвитку гангрени кінцівки (В); - при клінічній підозрі на ГІ рекомендоване довенне введення гепарину в дозі 5000 ОД (С). - схема діагностично-лікувальних заходів при ГІ нижніх кінцівок наведена у таблиці 1: категорія опис/прогноз клінічні дані допплерівський сигнал тактика втрата чутливості болючість м’язів артеріальний венозний І.Кінцівка життєздатна немає безпосеред- ньої загрози відсутня відсутня наявний наявний планово артеріо-графія із можли-вою ре-васкуля-ризацією ІІа. Кінцівка у погранич-ному стані слід прово-дити негайні дії для збере-ження кін-цівки мінімальна відсутня часто відсутній наявний негайна артеріо-графія із наступ-ною ре-васкуля-ризацією ІІб. Кінцівка у загрозли-вому стані слід прово-дити негайні дії для збере-ження кін-цівки у більшос-ті пальців із болем у спокої середньої вираже-ності відсутній наявний негайна реваску-ляриза-ція (дуплекс) ІІІ. Кінцівка із незворот-ними змінами змертвіння великої кіль-кості тканин, незворотні зміни нервів глибока анестезія параліч, контрак-тура відсутній відсутній ампута-ція Таблиця 1. Алгоритм діагностики та лікувальної тактики у пацієнтів із проявами гострої ішемії кінцівки (за рекомендаціями світових асоціацій судинних спеціалістів) (В). 6. Диспансеризація хворих після реконструктивних чи ендоваскулярних втручань повинна включати: - продовження корекції факторів ризику, контроль за тривалим прийомом призначених судинним спеціалістом антикоагулянтів чи дезагрегантів (А); - періодичний аналіз динаміки симптомів ОЗАНК («переміжна» кульгавість, біль у спокої, трофічні розлади), визначення стану пульсації в зоні реконструкції, при можливості – вимірювання кісточково-плечового коефіцієнта. Це дозволить діагностувати повторні стенози чи оклюзії і своєчасно скерувати хворого до судинного спеціаліста для можливого повторного втручання (В). ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ТРОМБОТИЧНИХ УРАЖЕНЬ ГЛИБОКИХ ТА ПОВЕРХНЕВИХ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК 1. Діагностика тромбозів глибоких вен: - компресійне ультразвукове обстеження проксимальних вен залишається першим і основним методом діагностики ТГВ (1В); - якщо ж використовується визначення Д-димерів для діагностики ТГВ, то результати тесту слід розцінювати: при від’ємному Д-димер-тесті виключається наявність ТГВ і це не вимагає наступного проведення ультразвукового контролю, якщо ж Д-димер-тест позитивний – це вказує на можливий ТГВ, який повинен бути підтверджений компресійним УЗД. При відсутності даних за ТГВ компресійне УЗД слід повторити через декілька днів (1В); - пацієнтам із підозрою на рецидив ТГВ у обстеженні слід надавати перевагу компресійному УЗД та високочутливому Д-димер-тесту над флебографією (1В); 2. Лікування тромбозу глибоких вен: - лікування ТГВ повинно розпочинатись із парентерального призначення антикоагулянтів (низькомолекулярні гепарини, нефракціонований гепарин – довенно через інфузомат чи шляхом підшкірного введення, а також фондапаринукс) (1В); - cлід віддавати перевагу низькомолекулярним гепаринам (при цьому враховувати доказову базу їх ефективності у багатоцентрових рандомізованих дослідженнях) або фондапаринуксу над підшкірним введенням нефракціонованого гепарину (2В); - лікування дистального (гомілкові вени) ТГВ не повинно відрізнятись від лікування проксимального ТГВ (1В); - тривалість введення прямих антикоагулянтів повинна бути не менше 5 днів, непрямі антикоагулянти ж слід призначати з першого або другого дня (паралельно із гепаринами) і досягнення МНВ не менше 2,0 протягом останніх 24 год є показом до відміни гепаринів (1В); - призначення непрямих антикоагулянтів слід проводити не за рутинною схемою, а із врахуванням індивідуальної чутливості пацієнта (1В); - терапевтична антикоагуляція при призначенні непрямих антикоагулянтів може бути досягнута при МНВ в межах 2,0-3,0 (1В); - тривалість лікування непрямими антикоагулянтами неспровокованого ТГВ повинно тривати мінімум 3 міс із подальшою оцінкою доцільності його проведення. У разі ж спровокованого ТГВ (хірургія, тимчасові фактори ризику) лікування непрямими антикоагулянтами повинно тривати не більше 3 міс. Якщо ж виник повторний ТГВ, то лікування повинно тривати більше 3 міс (1В); - у пацієнтів із діагностованою пухлиною та невисоким ризиком кровотечі рекомендується тривалість антикоагулянтної терапії довше ніж 3 міс (1В); - у хворих із ТГВ та діагностованим пухлинним процесом слід віддавати перевагу низькомолекулярним гепаринам над антагоністами вітаміну К (останні мають перевагу над новими антикоагулянтами) (2В); - у пацієнтів із асимптомним ТГВ лікування не повинно нічим не відрізнятись від такого у симптомного ТГВ (2В); - у пацієнтів із ТГВ не рекомендується застосовувати імплантацію кава-фільтру у доповнення до антикоагулянтної терапії (1В); - імплантація кава-фільтру показана хворим із проксимальним ТГВ при наявності проти показів до антикоагулянтної терапії (1В); - у пацієнтів із ТГВ рекомендується використання компресійних панчіх (2В); - при наявності гострого тромбофлебіту підшкірних вен нижніх кінцівок із локалізацією тромбу дистальніше ніж 5 см від сафено-стегнового з’єднання слід віддавати перевагу призначенню низькомолекулярних гепаринів або фондапаринксу над оперативним лікуванням (2В); 3. Периоперативний режим антикоагулянтної терапії (необхідність проведення оперативного втручання у хворих, які отримують тривалу антикоагулянтну терапію): - ті пацієнти, яким буде проведене планове втручання, повинні припинити прийом антагоністів вітаміну К як мінімум за 5 днів до нього, а в разі стоматологічних процедур – за 2-3 дні до них (1С); - ті ж пацієнти можуть продовжити прийом антагоністів вітаміну К через добу після операції за умови надійного гемостазу (2C); - якщо ж проводиться заміщення прийому антагоністів вітаміну К довенним введенням гепарину, то останній слід відмінити за 4-6 год до операції (2C); - якщо ж проводиться заміщення прийому антагоністів вітаміну К підшкірним введенням гепарину, то останній слід відмінити за 24 год до операції (2C); - якщо ж проводилось заміщення прийому антагоністів вітаміну К підшкірним введенням низькомолекулярного гепарину, то при високому ступені післяопераційної кровотечі терапевтичні дози гепаринів слід продовжити через 48-72 год після операції (2C); ХРОНІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК: ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ 1.Діагностика хронічних захворювань вен: - при клінічному обстеженні нижніх кінцівок із приводу хронічних захворювань вен (ХЗВ) слід проводити зовнішній огляд (телеангіектазія, варикоз, набряк, зміна кольору шкіри, наявність флебектатичної корони (corona phlebectatіca) – густої мережі з великої кількості дрібних підшкірних вен в області щиколоток і на стопі, ліподерматосклероз, виразки), пальпацію (ущільнення вен, варикоз, болючість, індурація, рефлюкс, пульсація, наявність тремтіння, грижі), аускультацію (шуми), оцінку рухливості у гомілковостопному суглобі. Необхідно з’ясувати характерні для ХЗВ скарги хворого (поколювання, ниючий біль, відчуття печіння, судоми м’язів, набряки, відчуття розпирання, пульсації, тяжкість, шкірний свербіж, втома ніг і загальна втома) (1А); - при обстеженні хворих на ХЗВ слід з’ясувати повний анамнез і провести ретельне фізикальне обстеження, доповнене дуплексним скануванням глибоких і поверхневих вен. Це безпечний, неінвазивний, ощадливий та інформативний метод. При ультразвуковому дуплексному скануванні осіб із ХЗВ слід використовувати чотири компоненти – візуалізацію, компресійну пробу, визначення тривалості рефлюксу і деталізацію анатомії вен (1А); - для підтвердження неспроможності венозних клапанів у хворого в положенні стоячи треба застосовувати один із двох методів: пробу Вальсальви з підвищенням внутрішньочеревного тиску для оцінки стану загальної стегнової вени і сафенофеморального співустя або компресію і декомпресію рукою або манжетою кінцівки нижче зони обстеження для оцінки більш дистальних вен (1А); - визнані наступні нормальні значення тривалості рефлюксу: для стегнової та підколінної вен – 1 с, для великої і малої підшкірних вен, великогомілкових, глибоких стегнових і перфорантних вен – 500 мс (1В); - у пацієнтів з тяжкими формами ХЗВ із хронічною венозною недостатністю необхідне проведення селективного дуплексного сканування перфорантних вен, щоб діагноз «патологія перфорантних вен» виставлявся при тривалості рефлюксу  500 мс, діаметрі вен  3,5 мм та їх локалізації у зоні венозних виразок, що зажили або є відкритими (СЕАР клас С5-С6) (1В); - за необхідності слід застосовувати комп’ютерну томографію (КТ), венографію, магнітно-резонансну венографію (МРВ), висхідну та низхідну контрастну венографію та внутрішньосудинну ультрасоно-графію для обстеження хворих не лише з варикозною деформацією і розвиненим ХЗВ, але й із посттравматичним синдромом, тромботичною та нетромботичною непрохідністю клубової вени (синдром Мея – Тернера), синдромом тазового венозного повнокрів’я, вадами розвитку судин, травматичними ушкодженнями вен, пухлинами, а також при планових відкритих або ендоваскулярних оперативних втручаннях (1В); - у пацієнтів із ХЗВ слід виконувати аналізи крові з метою виявлення тромбофілії у випадках рецидивуючого тромбозу глибоких вен, тромбозу в юнацькому віці або тромбозу незвичайної локалізації. Лабораторне обстеження слід проводити особам з виразками, викликаними венозним стазом, а також хворим після загального наркозу при оперативних втручаннях із приводу ХЗВ (1В); - при діагностиці хворих на ХЗВ слід використовувати класифікацію CEAP, що базується на критеріях клініки, етіології, анатомії та патофізіології. У клінічній практиці застосовується базова класифікація CEAP, а в клінічних дослідженнях – повна (1А); - рекомендуємо проводити диференційну діагностику між первинними венозними розладами, у тому числі простою ВХ, вторинною венозною недостатністю – посттромботичною хворобою (ПТХ) і вродженою патологією вен – вродженими судинними мальформаціями, оскільки ці три патології розрізняються за патогенезом і методами лікування (1В); 2. Лікування хронічних захворювань вен: Загальні принципи: - доцільно використовувати модифіковану клінічну шкалу оцінки тяжкості захворювання вен (Venous Clіnіcal Severіty Score – VCSS) для оцінки ефективності терапії ХЗВ (1В); - рекомендуємо проводити дуплексне сканування при наступному спостереженні за хворими, що пройшли терапію, із симптомами рецидиву варикозної деформації вен (1В); - рекомендуємо документувати у формі звітів виниклі після лікування легкі й тяжкі ускладнення (1В); Консервативне лікування: - рекомендуємо додатково до компресійної терапії болю, набряків та інших симптомів, викликаних ХЗВ, призначати веноактивні препарати, ефективність яких доведено у рандомізованих контрольованих дослідженнях, а саме оригінальну мікронізовану очищену фракцію флавоноїдів (МОФФ) (1В); - рекомендуємо для прискорення загоєння венозних виразок додатково до компресійної терапії призначати оригінальну МОФФ (1В); - не рекомендуємо застосовувати компресійну терапію як первинний метод лікування осіб із ХЗВ, яким показана хірургічна корекція венозного відтоку (1В); - рекомендуємо використовувати компресійну терапію як первинний метод лікування варикозних вен за неможливості виконання хірургічної корекції венозного відтоку (1В); - рекомендуємо після лазерної абляції додатково використовувати компресійну терапію для профілактики рецидивів виникнення венозних виразок (1А); - для зменшення гематоми, болю та набряків рекомендуємо проводити постопераційну компресію. Рекомендований період компресійної терапії хворих при неускладненій ВХ С2-ступеня – 1 тиждень – 1 місяць (1В); Оперативне лікування: - рекомендуємо для терапії варикозу вен проводити флебектомію або лазерну абляцію підшкірної вени з використанням місцевої анестезії (1В); - не рекомендується проводити селективне лікування неспроможних перфорантних вен в осіб із простою ВХ (СЕАР клас С2) (1В). - лазерна абляція є безпечним ефективним методом, який рекомендується для лікування варикозної деформації, що виникла внаслідок неспроможності клапанів підшкірних вен (1В); - зменшення періоду одужання, зниження болючості дають підстави рекомендувати використання лазерної абляції замість відкритих хірургічних втручань (1В); - для лікування варикозного симптомокомплексу, що виник внаслідок неспроможності клапанів малої підшкірної вени, рекомендуємо виконувати високу перев’язку на рівні сафенопоплітеального співустя (попередньо виявленого за допомогою ультразвукового дуплексного ангіосканування) й інвагінаційне видалення у пацієнта в положенні лежачи на животі (1В); - для лікування телеангіоектазій, ретикулярних і варикозних вен рекомендується використовувати рідинну або пінну склеротерапію (1В); - для лікування варикозної деформації внаслідок неспроможності клапанів магістральних підшкірних вен рекомендуємо замість хімічної облітерації застосовувати лазерну абляцію (1В). Додаток ПЕРШОДЖЕРЕЛА, НА ОСНОВІ ЯКИХ СФОРМОВАНІ ЛОКАЛЬНІ ПРОТОКОЛИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ СУДИННІЙ ПАТОЛОГІЇ 1. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) / L. Norgren,a W.R. Hiatt,b J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris, and F.G.R. Fowkes on behalf of the TASC II Working Group http://vascular.stanford.edu/endovasc/documents/PIIS0741521406022968.pdf 2. Executive Summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines / Gordon H. Guyatt, MD, FCCP, Elie A. Akl, MD, PhD, MPH, Mark Crowther, MD, David D. Gutterman, MD, FCCP, Holger J. Schuünemann, MD, PhD, FCCP, for the American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel* // Chest. 2012;141(2_suppl):7S-47S. doi:10.1378/chest.1412S3 http://journal.publications.chestnet.org/issue.aspx?journalid=99&issueid=23443&direction=P 3. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum / Peter Gloviczki, MD,a Anthony J. Comerota, MD,b Michael C. Dalsing, MD,c Bo G. Eklof, MD,d David L. Gillespie, MD,e Monika L. Gloviczki, MD, PhD,f Joann M. Lohr, MD,g Robert B. McLafferty, MD,h Mark H. Meissner, MD,i M. Hassan Murad, MD, MPH,j Frank T. Padberg, MD,k Peter J. Pappas, MD,k Marc A. Passman, MD,l Joseph D. Raffetto, MD,m Michael A. Vasquez, MD, RVT,n and Thomas W. Wakefield, MD // Journal of Vascular Surgery Volume 53, Issue 5, Supplement , Pages 2S-48S, May 2011 http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(11)00327-2

Епілепсія

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1.1. Діагноз:
епілепсія,
симптоматична епілепсія,
ідіопатична епілепсія,
криптогенна епілепсія,
епілептичні синдроми.

1.2. Код МКХ-10:
Епілепсія – G 40
• Локалізована (фокальна, парціальна) ідіопатична епілепсія та епілептичні синдроми з судомними нападами з фокальним початком G40.0
• Локалізована (фокальна, парціальна) симптоматична епілепсія та епілептичні синдроми з простими парціальними нападами G 40.1
• Локалізована (фокальна, парціальна) симптоматична епілепсія та епілептичні синдроми з комплексними парціальними судомними нападами G 40.2
• Генералізована ідіопатична епілепсія та епілептичні синдроми G 40.3
• Інші види генералізованої епілепсії та епілептичних синдромів G 40.4
• Особливі епілептичні синдроми G 40.5
• Напади grand mal неуточнені (з малими нападами [petit mal] або без них) G 40.6
• Малі напади [petit mal] неуточнені без нападів grand mal G 40.7
• Інші уточнені форми епілепсії G 40.8
• Епілепсія неуточнена G 40.9
Когнітивні та мнестичні розлади внаслідок епілепсії (F02.803)
Психотичні розлади внаслідок епілепсії(F05.12, F05.82, F05.92)
Психічні розлади внаслідок ураження або дисфункції головного мозку (епілепсії) (F06.02, F06.12, F06.22, F06.302, F06.322, F06.63, F06.83)
Специфічні розлади особистості та поведінки внаслідок епілепсії (F07.83)

Класифікація епілепсій та епілептичних синдромів.
У клінічній діагностиці захворювання необхідно використовувати класифікацію епілепсій і епілептичних синдромів Міжнародної протиепілептичної Ліги (ILAE) 1989 р., що була прийнята Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ). (Додаток 1)
В основу класифікації покладено два принципи: етіологічний та локалізаційний.
За етіологією всі епілепсії і синдроми поділяють на:
Симптоматичні епілепсії та епілептичні синдроми – наслідок або прояв захворювань ЦНС, є найбільш частими формами епілепсії у дорослих. Патологічний субстрат може бути дифузним (аноксія), мультифокальним (енцефаліт), фокальним (абсцес);
Ідіопатичні епілепсії та епілептичні синдроми – характеризуються як захворювання, які не викликані очевидними причинами, за винятком генетичної обумовленості. Характерний дебют у визначеному віці, чітко визначені клінічні та електроенцефалографічні характеристики.
Криптогенні епілепсії та епілептичні синдроми – це захворювання з невстановленою, «прихованою» причиною. Останнім часом пропонується замінити термін на «можливо симптоматичні», оскільки більшість форм можна віднести до симптоматичних епілепсій і епілептичних синдромів. Від ідіопатичних відрізняються відсутністю певних вікових і електроклінічних характеристик.
Епілепсії та епілептичні синдроми за локалізацією поділяються на:
1. Локалізаційно обумовлені (фокальні, парціальні), які характеризуються нападами, що мають осередковий (фокальний) початок.
2. Генералізовані, які характеризуються нападами із дифузним двобічним залученням півкуль мозку.
3. Епілепсії та епілептичні синдроми, які неможливо визначити, як фокальні або генералізовані.
4. Спеціальні синдроми.
Для визначення форми епілептичного захворювання необхідне визначення типу епілептичних нападів. Для правильної верифікації епілептичних нападів ІLAE була рекомендована наступна діагностична схема (ІLAE, 2001):
• Іктальна феноменологія (зі словника іктальної термінології).
• Тип нападу (ІLAE, 1981). (Додаток 2)
• Синдром – з переліку епілептичних синдромів (ІLAE, 1989).
• Етіологічний діагноз.
• Ступінь функціональних порушень (відповідно до ІCІDH-2 ВООЗ).

1.3. Протокол призначений для неврологів, психіатрів
1.4. Мета протоколу: організація надання вторинної медичної допомоги хворим на епілепсію

1.5. Дата складання протоколу: вересень, 2014 рік

1.6. Дата перегляду протоколу: вересень, 2017 рік

1.7. Список осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Сташків Л.М. Районний невролог
Чеснок Я.Ю. Заст.головного лікаря з медичної частини Лисецької ЦРЛ
Кравець Л.В. Заст.головного лікаря з медичної частини ТМЛ
Говзан А.А., Семенів М.М. Лікарі неврологи

Рецензенти:
Чмир Г.С. Головний позаштатний спеціаліст з неврології ДОЗ ОДА, кандидат мед. наук

1.8. Коротка епідеміологічна інформація
Розповсюдженість епілепсії в розвинутих країнах складає 5-10 випадків на 1000 населення. Згідно з результатами популяційних досліджень, що були проведені в розвинутих країнах, частота розвитку епілепсії коливається у межах від 0,28 до 0,53 на 1000 населення. В країнах, що розвиваються, дані про розповсюдженість епілепсії дуже різняться, наприклад, 3,6 на 1000 в Індії, до 40 на 1000 в сільських районах Нігерії. В країнах СНД розповсюдженість епілепсії коливається від 0,96 до 10 на 1000 населення. В Європі на епілепсію страждає 6 млн. осіб, з них 40% не отримує належного лікування
Частота нових випадків захворювання на рік складає у світовому масштабі у середньому 0,04%, однак, відмічаються коливання в різні періоди життя: у дитячому віці – 0,9 з 1000 на рік, у середньому 0,2 з 1000 на рік, в віці більш ніж 60 років – 0,6 на 1000 на рік. Середня захворюваність складає 0,4 на 1000 населення.
Кожний двадцятий мав протягом життя мав хоча б один епілептичний напад.
В Україні, за останніми даними [2012, МОЗ], налічується близько 100 000 хворих на епілепсію, але ця цифра з врахуванням середньостатистичного світового показника поширеності захворювання, швидше всього, занижена. У зв’язку з наданням допомоги хворим на епілепсію неврологами та психіатрами і, відповідно, завдяки подвійному кодуванню і реєстрації клінічної і експертної епідеміології, статистичні дані принципово некоректні і потребують нового регламентування.

ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
Особливості процесу надання медичної допомоги
Епілепсія – це розлад мозкової діяльності, що характеризується стійкою схильністю до виникнення епілептичних нападів, а також нейробіологічними, когнітивними, психологічними і соціальними наслідками цього стану. Визначення (діагноз) епілепсії вимагає появи щонайменше одного епілептичного нападу (ILAE, IBE, 2005).
Епілептичний синдром – окрема форма епілепсії, яка характеризується типовим віком дебюту (залежність від віку), типовою комбінацією варіантів епілептичних нападів, типовими перебігом та відповіддю на терапію. Епілептичний синдром може також характеризуватися типовим ЕЕГ-патерном у міжприступному періоді.
Поняття «епілепсії» (загально прийнятний термін у країнах СНД – епілепсія) містить у собі гетерогенну групу різних синдромів і захворювань, що мають різний прогноз і вимагають різного лікування, як терапевтичного так і нейрохірургічного, тому діагностика правильного розладу потребує визначення форми захворювання й типу епілептичних нападів.
Медична допомога при епілепсії надається в спеціалізованих медичних закладах (неврологічних, психіатричних).

ВТОРИННА АМБУЛАТОРНА ТА СТАЦІОНАРНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА (СПЕЦІАЛІЗОВАНА НЕВРОЛОГІЧНА ДОПОМОГА)
Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії Відповідальні
особи. Місце
проведення
1. Діагностика (для неврологів)
• Збір анамнезу
• Фізикальне обстеження
• Лабораторна діагностика
• ЕКГ
• Нейровізуалізація – МРТ головного мозку
• ЕЕГ
• Тривалий моніторинг АТ
• Тривалий моніторинг ЕКГ (за показаннями)
• Консультації психіатра (за показаннями)
• Консультація лікаря-психолога (за показаннями)
• Консультація нейрохірурга (за показаннями) Метою діагностики є встановлення діагнозу «епілепсія», типів епілептичних нападів та форми епілепсії. Також, встановлення етіології захворювання, клінічно важливих коморбідних станів.
Діагностика епілепсії проводиться тільки в спеціалізованих неврологічних ЗОЗ: До психіатричних ЗОЗ скеровуються тільки пацієнти, що мають значимі психотичні порушення, в усіх інших випадках лікування епілепсії проводить лікар-невролог із залученням психіатра за медичними показаннями.
Для діагностики та диференційної діагностики епілептичних та неепілептичних пароксизмальних станів (додаток 3) лікуючий невролог/психіатр має використовувати сучасні нейрофізіологічні та нейровізуалізаційні методи дослідження, а також мати змогу консультувати пацієнта в інших спеціалістів для виключення неепілептичного характеру пароксизмальних порушень та діагностики низки супутніх патологічних станів
Обов’язкові:
Особливості збору анамнезу:
• Обставини виникнення першого (та інших) нападів
• Анамнез життя (по можливості включаючи ранній анамнез), наявність в анамнезі родової травми або іншої важкої патології ЦНС в ранньому дитинстві; наявність в дитячому віці пароксизмальних станів: фебрильних судом, інших порушень свідомості; наявність в анамнезі втрати чи порушень свідомості; станів звуженої свідомості, немотивованих фобій та психомоторних збуджень, особливо у ночі, транзиторних порушень мови, енурезу
• Обставини життя і роботи (контакт з токсичними факторами, підвищений ризик травмування та ін.)
• Сімейний анамнез (наявність пароксизмальних порушень у рідних)
Фізикальне обстеження пацієнта для виключення (або підтвердження) наявності соматичної патології, що могла призвести до виникнення нападів.
Поглиблене неврологічне дослідження в динаміці.
Лабораторні методи обстеження:
• Загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, лейкоцитарна формула, кількість тромбоцитів, згортання крові) (якщо не зроблено у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу)
• Загальний аналіз сечі
• Б/х аналіз крові з визначенням: рівня глюкози, рівня кальцію, АСТ, АЛТ, білірубіну, креатиніну, лужної фосфатази, гамаглутаматамінотранферази, електролітів, білку, сечовини, амілази
ЕЕГ дослідження, не менше 20 хвилин запису. (додаток 7)
Нейровізуалізація МРТ: дослідження у режимах Т1 и Т2 с застосуванням тонких Е-1 мм безперервних зрізів в коронарній проекції.
Огляд очного дна (при наявності показань)
Направлення на консультацію до нейрохірурга (при наявності структурних змін головного мозку, резистентності до медикаментозного лікування).
Консультація психіатра проводиться за показаннями (наявність значимих психотичних, когнітивних, мнестичних змін та виражених змін особистості)
Бажані:
Тривалий моніторинг АТ: можлива заміна моніторингу регулярним вимірюванням АТ.
.
.
Лікарі неврологи
Кабінет невролога поліклініки

Зав.КДЛ
Клініко-діагностична лабораторія

ОКЛ, ОПНЛ
№3
Клінікиа Сімед
Груп, Альтмед

Кабінет окуліста
Поліклініка
ОКЛ

Кабінет
психіатра
2. Методи лікування Відповідальні
особи. Місце
проведення
2.1. Медикаментозне лікування
При первинно встановленому діагнозі, поновленні нападів після ремісії та фармакорезистентній епілепсії: за призначенням спеціаліста ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу, з внесенням необхідних корективів за клінічними показаннями.
Стан стійкої ремісії: супровід підтримуючої терапії
Ускладнення протиепілептичної терапії: медикаментозне лікування за призначенням спеціаліста ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу, та продовження лікування патологічних змін з боку інших органів і систем
Лікування епілепсії проводиться тільки в спеціалізованих лікарняних закладах: неврологічних, а за показаннями – в психіатричних.
Лікування повинно бути тривалим, безперервним, адекватним щодо типу нападів та форми епілепсії і таким, що досягає контролю над нападами, або максимально зменшує їх частоту при мінімальних побічних діях Необхідні:
1. Призначення адекватних для типу нападів та форм епілепсії ПЕП в рекомендованих терапевтичних дозуваннях.
2. Контроль своєчасності і безперервності прийому препаратів за призначенням спеціаліста ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу.
3. Формування лояльності (прихильності) пацієнта і сім’ї до лікування.
4. Лікування етіологічного чинника, який привів до розвитку епілепсії (за можливості).
5. Лікування супутніх захворювань.
Лікарі неврологи
Кабінет невролога поліклініки

2.2. Вторинна профілактика
Пацієнти з епілепсією потребують диспансеризації Основними напрямками профілактики є запобігання провокації епілептичних нападів, ускладнень захворювання та моніторинг побічних дій ПЕП. Необхідні:
1. Заповнення Карти диспансерного спостереження (Форма 30)
2. Підготовка і дотримання Плану диспансерного спостереження (форма 025-о)
3. Контроль за дотриманням режиму прийому ПЕП, запобігання факторів, що провокують епілептичні напади (вживання алкоголю, наркотичних та психоактивних речовин, препаратів, що стимулюють епілептогенез, дотримання режиму сну, запобігання ритмічної фотостимуляції), дотримання соціальних рекомендацій та рекомендацій по працевлаштуванню.
4. Своєчасне скерування у ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу, для планового проведення високотехнологічних методів дослідження (ЕЕГ, МРТ, КТ, дослідження рівня ПЕП тощо).
5. Контроль зі сторони пацієнта або його родичів за частотою нападів у випадках неможливості повної ремісії. Спостереження зі сторони пацієнта або його родичів за регулярністю прийому ПЕП.

Бажані: Психоосвітня робота з пацієнтом та його родиною, когнітивно-поведінкова та інші форми психотерапії з пацієнтом.
Лікарі неврологи
Кабінет невролога поліклініки

2.3. Стаціонарне лікування
Початок епілептичних нападів, або невизначених пароксизмальних станів, частота й важкість яких є загрозливою для пацієнта
Епілептичні напади, невизначені пароксизмальні стани, частота і важкість яких є загрозливою для пацієнта, є прямим показом для негайної госпіталізації пацієнта до неврологічного стаціонару або ВРІТ, ретельного обстеження з метою виявлення причин, що обумовлюють виникнення погіршення стану пацієнта, та визначення терапевтичної тактики.
Обов’язкові: Хворий госпіталізується в неврологічний стаціонар. Алгоритм обстеження такий же, як описано вище, однак його треба проводити в найбільш короткий термін, для встановлення діагнозу та визначення терапевтичної тактики (доцільність призначення ПЕП першої лінії вибору відповідно до типу нападів). Навіть при незначних діагностичних складнощах – скерування у ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу.
Зав. відділенням
Неврологічне відділення
Значне почастішання епілептичних нападів або посилення їх важкості
Лікування епілепсії, яка ускладнилась скороченням терміну між нападами або посиленням їх важкості, потребує госпіталізації у спеціалізований неврологічний стаціонар за умов тривалості й безперервності терапії.
Обов’язкові: Госпіталізація в неврологічний стаціонар. Якщо у клінічній картині нападів, або у постіктальному періоді домінують психічні порушення, можлива госпіталізація у психіатричний стаціонар. При можливості – усунення чинників, які привели до погіршення стану та корекція супутніх порушень. Корекція схеми ПЕП. При наявності
Психічних
Розладів
Скерування
ОПНЛ №3
Розвиток епілептичного статусу
Обов’язковою умовою лікування та запобігання виникненню загрозливих для життя пацієнта станів є госпіталізація до неврологічного стаціонару або до ВРІТ для проведення адекватних реанімаційних заходів та вирішення доцільності подальшого нейрохірургічного втручання.
Обов’язкові: госпіталізація у ВАІТ з проведенням комплексу заходів інтенсивної терапії у відповідності до протоколів.
Визначення показань до подальшого лікування у стаціонарі ОКЛ: розвиток статусу з невстановленої причини – після стабілізації стану пацієнта, неефективність лікувальних заходів протягом трьох годин, доцільність подальшого нейрохірургічного лікування.
Зав. ВАІТ
Черговий
Анестезіолог-
реаніматолог

ВАІТ
Розвиток серйозних ускладнень протиепілептичної терапії
Лікування важкого стану пацієнта, що виник як ускладнення протиепілептичної терапії, потребує негайної госпіталізації у неврологічний стаціонар з метою вирішення доцільності реанімаційних заходів у ВРІТ та корекції схеми ПЕП. Обов’язкові: Госпіталізація в стаціонар відповідно профілю ускладнення. Препарати для дезінтоксикації та десенсибілізації, осмотичні діуретики, протинабрякові препарати, гепатопротектори. Корекція схеми ПЕП.
При подовжених симптомах інтоксикації та необхідності значної корекції схеми ПЕП скерування у ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу.
Бажані: Використання обмінного плазмоферезу.
Зав. відділенням
Неврологічне
відділення
Розвиток психічних та поведінкових розладів
Потребують госпіталізації хворі з:
1) психотичними розладами,
2) деменцією.
3)неможливістю забезпечення життєдіяльності, надання допомоги пацієнту з боку родичів
При наявності соціально небезпечних дій або намірів, ауто- або гетеро агресивної поведінки необхідна невідкладна госпіталізація Обов’язкові: Призначення відповідно до показань АП, АД, анксиолітиків, засобів для лікування деменцій та когнітивних розладів.
При відсутності психіатричного стаціонару ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу – госпіталізація у ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу.

Бажані: психотерапія (РП, СП, КБТ) відповідно до показань
Скерування
ОПНЛ №3

IV. Опис етапів медичної допомоги
Опис видів, етапів та обсягів медичної допомоги в залежності
від клінічного стану пацієнта
Клінічні стани Види, етапи та обсяги медичної допомоги
1. Дебют хвороби (підозра на епілепсію, первинна діагностика), поновлення нападів після ремісії
Екстрена медична допомога: клінічний огляд, екстрена медична допомога, профілактика травмування пацієнта під час нападу, госпіталізація за показаннями (тривалість нападу більше ніж 10 хвилин, серійні напади, повторення епілептичного нападу/дів протягом доби, порушення вітальних функцій під час нападу і/або травмування пацієнта, тривале (більше 10 хвилин) порушення психічних функцій або вогнищева неврологічна симптоматика після нападу, вагітність, епілептичний статус), до ЗОЗ, що надає вторинну/третинну МД; скерування до лікаря – спеціаліста ЗОЗ, що надає вторинну МД (амбулаторно) – при компенсованому стані пацієнта і відсутності актуальних супутніх соматичних і неврологічних захворювань, при розвитку одного епілептичного нападу або поновленні епілептичних нападів у пацієнта з історією епілепсії після ремісії.
Первинна МД: обов’язкові дослідження – збір анамнезу, клінічне обстеження, вимір АТ, загальний аналіз крові, визначення рівня глюкози в крові, ЕКГ, направлення до лікаря-спеціаліста ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.
Вторинна МД, амбулаторний етап:
обов’язкові дослідження – збір анамнезу, клінічне неврологічне обстеження, лабораторна діагностика (загальний аналіз сечі, б/х аналіз крові з визначенням: рівня кальцію, АСТ, АЛТ, білірубіну, креатиніну, лужної фосфатази, електролітів, білку, сечовини, амілази, молочної кислоти); скерування у ЗОЗ, що надає третинну МД; додаткові (за показаннями) – консультації психіатра, офтальмолога, ендокринолога, лікаря-психолога.
Третинна МД, амбулаторний етап:
обов’язкові – збір анамнезу, клінічне неврологічне обстеження, лабораторна діагностика – б/х аналіз крові з визначенням гамаглутаматамінотранферази, церулоплазміну; ЕЕГ; МРТ; визначення вмісту ПЕП у крові (в разі поновлення нападів після ремісії); додаткові (за показаннями) – лабораторна діагностика (нейрогенетичні, вірусологічні, імуноферментні дослідження), консультація нейрохірурга, генетика. Лікування: підбір, початок/корекція медикаментозного лікування. Контроль ефективності лікування. Скерування на диспансерне спостереження лікарем-неврологом ЗОЗ, що надає вторинну МД.
При наявності показань за результатами обстеження на амбулаторному етапі – госпіталізація (значне почастішання нападів і/або посилення їх важкості, наявність тяжких неврологічних і/або соматичних захворювань, вагітність, наявність в неврологічному статусі симптоматики і/або клінічно-значимих психічних порушень, неефективність протиепілептичного лікування, клінічно-значимі відхилення в результатах лабораторних досліджень, побічні дії ПЕП, наявність при нейровізуалізації патологічних змін, що можуть потребувати нейрохірургічного втручання, актуальна гостра неврологічна патологія, що могла викликати напад: енцефаліт, менінгіт, гостра енцефалопатія, черепно-мозкова травма, електролітні порушення, гострий мозковий інсульт, прийом або відміна психотропних речовин та ін.).
Третинна МД, стаціонарний етап: тривалий моніторинг: АТ, ЕКГ, ЕЕГ-моніторинг, МРТ дослідження на апараті з напругою магнітного поля не менше 1,5 Т, ультразвукове транскраніальне допплерографічне дослідження, МРТ в ангіографічному режимі, отоневрологічне обстеження, поглиблене ендокринологічне обстеження, психологічне і психодіагностичне (патопсихологічне, нейропсихологічне) обстеження.
Лікування: підбір, початок/корекція медикаментозного лікування. Контроль ефективності лікування. Скерування на диспансерне спостереження лікарем-неврологом ЗОЗ, що надає вторинну МД.
2. Стан стійкої ремісії Первинна МД: психоосвітня робота з пацієнтом та його родичами; формування прихильності до лікування.
Вторинна МД: диспансерне спостереження (4 рази на рік): клінічна діагностика, обов’язкові методи дослідження (Лабораторна діагностика – 1 раз на 6-12 міс: аналіз крові клінічний – гемоглобін, гематокрит, лейкоцитарна формула, кількість тромбоцитів; аналіз сечі клінічний – білок, глюкоза, мікроскопія; біохімічний аналіз крові – електроліти, білок, сечовина, трансамінази, лужна фосфатаза, креатинін, вміст фолієвої кислоти. ЕЕГ обстеження не рідше 1 раз на 6 міс. МРТ головного мозку 1 раз на 1-3 роки); консультації спеціалістів (невролога і/або психіатра 1 раз на рік залежно від спеціальності лікаря, що спостерігає пацієнта; консультація нейрохірурга при візуалізації морфологічного вогнища в дебюті епілепсії; динаміка морфологічного вогнища при проведенні динамічного МРТ/КТ дослідження у пацієнтів з довготривалою епілепсією; фармакорезистентність епілепсії); корекція підтримуючої терапії; моніторинг побічних дій лікарських препаратів та профілактика ускладнень фармакотерапії; визначення вмісту ПЕП у крові (при неефективності терапії, при появі клінічно-значимих побічних дій ПЕП, при вагітності та плануванні вагітності – обов’язково; бажано – при переході на іншу комерційну форму препарату, значній зміні маси тіла, при переході на політерапію, приєднанні комор бідного захворювання); рекомендації щодо режиму та поведінки.
Додаткові (при потребі) методи дослідження, консультації відповідних спеціалістів.
3. Фармакорезистентна епілепсія
Первинна МД: збір анамнезу, клінічне обстеження, направлення до лікаря-спеціаліста ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.
Вторинна МД, амбулаторний етап: збір анамнезу, клінічне неврологічне обстеження, скерування у ЗОЗ, що надає третинну рівень МД.
Третинна МД, амбулаторний етап: збір анамнезу, клінічне неврологічне обстеження, ЕЕГ, МРТ, визначення вмісту ПЕП в крові. Консультація нейрохірурга.
Лікування: корекція лікування протиепілептичними препаратами. Визначення показань до стаціонарного лікування (розвиток епілептичного статусу або серії нападів; значне почастішання епілептичних нападів, або посилення їх важкості; розвиток серйозних ускладнень протиепілептичної терапії; розвиток психотичної симптоматики та психотичного розладу; розвиток «особливих станів свідомості», розвиток та прогресування непсихотичних психіатричних синдромів – деменції, депресії, тривожного розладу тощо). Визначення показань до нейрохірургічного лікування – прогресуючий перебіг захворювання, зростаюча частота і вираженість епілептичних нападів, прогресуючі психічні розлади; наявність вогнищевого структурного ураження головного мозку різного генезу, яке задіяне в епілептогенезі захворювання.
Ускладнення протиепілептичної терапії Первинна МД – надання невідкладної допомоги (за потребою), скерування у ЗОЗ, що надає вторинну МД.
Вторинна МД, амбулаторний етап – оцінювання важкості ускладнень, при необхідності проведення стаціонарного лікування (див. вище), оцінка необхідності скерування у ЗОЗ, що надає третинну МД, для вирішення питання зміни схеми ПЕП в амбулаторних чи стаціонарних умовах.
Третинна МД, амбулаторний етап – корекція схеми ПЕП, стаціонарний етап – Тільки при подовжених симптомах інтоксикації госпіталізація у ЗОЗ, що надає третинну МД.
Епілептичний статус Екстрена медична допомога, Первинна МД, Вторинна МД – амбулаторний етап: екстрена медична допомога на догоспітальному етапі; екстрена госпіталізація у стаціонар ЗОЗ, що надає вторинну МД (ПІТ) або відділення (палату) реанімації.
Вторинна МД, стаціонар (ПІТ або відділення (палата) реанімації:
ЕЕГ дослідження, ЕКГ, комплекс обстежень, необхідний для проведення інтенсивної терапії, сумісна курація невролога та реаніматолога-анестезіолога.
Визначення показань до подальшого лікування у стаціонарі ЗОЗ, що надає третинну МД (розвиток статусу у пацієнта без епілепсії в анамнезі, невстановлена причина статусу, тривалість більш 60 хвилин, неможливість проведення адекватних реанімаційних заходів, доцільність подальшого нейрохірургічного лікування).
при неефективності – своєчасне скерування у ЗОЗ, що надає третинну МД.
Лікування: комплекс інтенсивної терапії у відповідності до протоколів надання реанімаційної допомоги.
Визначення показань до подальшого лікування у стаціонарі ЗОЗ, що надає третинну МД – показання до подальшого лікування у стаціонарі ЗОЗ, що надає третинну МД (після вторинної МД) – розвиток статусу у пацієнта без епілепсії в анамнезі, невстановлена причина статусу, тривалість більш 60 хвилин, неможливість проведення адекватних реанімаційних заходів, доцільність подальшого нейрохірургічного лікування

Таблиця 1
Застосування протиепілептичних препаратів у залежності від типу нападів
Тип нападу 1-ша лінія 2-га лінія Можливість застосування ПЕП протипоказані для застосування
Генералізо-вані тоніко-клонічні, тонічні, клонічні вальпроєва кислота,
ламотриджин карбамазепін,
леветирацетам
окскарбазепін
топірамат,
фенобарбітал,

габапентин,
прегабалін,
фенітоїн При наявності абсансів, міоклоній, підозра на ЮМЕ:
габапентин
карбамазепін
окскарбазепін
прегабалін фенітоїн,
Міоклонічні вальпроєва кислота,
леветирацетам
топірамат клоназепам
ламотриджин,
пірацетам
фенобарбітал
габапентин
карбамазепін
окскарбазепін
прегабалін фенітоїн,
підозра на ЮМЕ – ламотриджин
Абсанси вальпроєва кислота
клоназепам,
ламотриджин,
леветирацетам
топірамат габапентин
карбамазепін
окскарбазепін
прегабалін фенітоїн,
Парціальні вальпроєва кислота,
ламотриджин,
леветирацетам
карбамазепін,
окскарбазепін
топірамат, фенітоїн
габапентин
клоназепам
прегабалін
фенобарбітал

Вторинно генералізо-вані вальпроєва кислота, ламотриджин,
карбамазепін,
окскарбазепін леветирацетам
топірамат фенітоїн
габапентин
прегабалін
клоназепам
фенобарбітал

Недиферен-ційовані вальпроєва кислота
топірамат ламотриджин, леветирацетам фенобарбітал

Таблиця 2
Фармакокінетична взаємодія протиепілептичних препаратів

Умовні позначення:
AZM – ацетазоламід
BZD – бензодіазепіни
CBZ – карбамазепін
GBP – габапентин
LEV – леветирацетам
LTG – ламотриджин PB – фенобарбітал
PGB – прегабалін
PHT – фенітоїн
TPM – топірамат
VPA – вальпроєва кислота
OCZ – окскарбазепін

Добові дози ПЕП, зареєстрованих в Україні:
Кислота вальпроєва 500-3000 (1000) мг/добу
Карбамазепін 400-2000 (600-800) мг/добу
Фенобарбітал (бензобарбітал) 60-240 (120) мг/добу
Фенітоїн 100-700 (300) мг/добу
Ламотриджин 100-800 (200-400) мг/добу
Топірамат 100-1000 (200-400) мг/добу
Клоназепам 2-8 (2-4) мг/добу
Габапентин 1200-4800 (2400) мг/добу
Прегабалін 150-600 (300-450) мг/добу
Леветирацетам 1000-4000 (2000-3000) мг/добу
Окскарбазепін 300-2400 (900-1200) мг/добу
У дужках вказані середні добові дози ПЕП.
При призначенні ПЕП необхідно пам’ятати, що тільки препарати кислоти вальпроєвої і топірамат діють на всі типи нападів, в той же час карбамазепін і фенітоїн можуть спровокувати або зробити частішими абсанси і міоклонічні напади.
Ламотриджин може викликати або ускладнити перебіг міоклонічних нападів.
Карбамазепін, фенітоїн, габапентин і прегабалін показали свою ефективність лише у пацієнтів з парціальними нападами з або без вторинної генералізації.
Призначення фенобарбіталу та клоназепаму може спровокувати розвиток атонічних нападів.
Крім цього всі протиепілептичні препарати мають побічні ефекти, які необхідно враховувати при виборі ПЕП в клінічних ситуаціях, коли їх ефективність однакова (див. табл. 1).
Ефективність лікування епілепсії оцінюється, в першу чергу, зменшенням частоти нападів у пацієнтів, і метою терапії епілепсії є досягнення контролю нападів шляхом призначення одного або декількох ПЕП без розвитку їх побічних ефектів. При неможливості досягти повного контролю нападів, необхідно прагнути до максимально можливого скорочення їх частоти. Крім частоти нападів, необхідно також враховувати динаміку психопатологічних симптомів.
Оскільки епілепсія є хронічним захворюванням, що вимагає тривалої безперервної терапії, то такі пацієнти потребують тривалого диспансерного спостереження, яке повинно починатися відразу після постановки діагнозу «епілепсія».
Рекомендовано при досягненні терапевтичного ефекту продовжувати лікування ПЕП однією лікарською формою та одного виробника, а при необхідності перехід з однієї форми на іншу може здійснювати тільки лікуючий лікар, бажано з контролем плазмо концентрації ПЕП.
Диспансерне спостереження пацієнтів з епілепсією без психічних порушень здійснює невролог.
Диспансерне спостереження пацієнтів з епілепсією та з психічними порушеннями здійснює психіатр.
Пацієнт повинен мати право вибору лікаря, який здійснює диспансерний нагляд.
Пацієнти з епілепсією потребують диспансерного спостереження за стандартами, викладеними нижче.
− Консультація фахівця, що спостерігає, 1 раз на 3 міс.
− ЕЕГ обстеження не рідше 1 раз на 6 міс.
− МРТ головного мозку 1 раз на 1-3 роки
− Консультація невролога і/або психіатра 1 раз на рік залежно від спеціальності лікаря, що спостерігає пацієнта.
− Лабораторна діагностика 1 раз на 6-12 міс:
− Аналіз крові клінічний – гемоглобін, гематокрит, лейкоцитарна формула, кількість тромбоцитів.
− Аналіз сечі клінічний.
− Біохімічний аналіз крові – електроліти, білок, сечовина, трансамінази, лужна фосфатаза, креатинін.
− Контроль з боку пацієнта або опікуна за частотою нападів, у разі неможливості повної ремісії – ведення щоденника нападів
− Контроль з боку пацієнта або опікуна за регулярністю прийому ПЕП
− Можливість швидкого звернення за медичною допомогою у разі погіршення стану здоров’я.
Після встановлення діагнозу «епілепсія» обов’язковою є консультація нейрохірурга в наступних випадках: наявність морфологічного вогнища при проведенні томографії у пацієнтів в дебюті епілепсії; негативна динаміка морфологічного вогнища при проведенні повторних нейровізуалізаційних досліджень; фармакорезистентність епілепсії.
До нейрохірурга скеровується кожен пацієнт відразу після виявлення морфологічного осередкового ураження мозку для уточнення діагнозу і вирішення питання про доцільність хірургічного лікування. Після оперативного лікування пацієнт спостерігається неврологом.
Робоча група ІLAE в 2010 р. сформулювала визначення фармакорезистентної епілепсії – це невдача адекватного лікування двома переносимими, відповідно обраними і використаними лікарськими засобами. При цьому мова може йти лише про адекватні препарати або їх комбінації в адекватних дозах.
Успішним лікування вважається тоді, коли повністю припиняються напади впродовж одного року або трьохкратного найдовшого міжприступного інтервалу під час активної фази епілепсії. Наприклад, якщо хворий мав напади що 6 місяців, то для висновку, що пацієнт є вільним від нападів, необхідно щоб принаймні 18 місяців (6х3) вони не виникали. Використання «правила 3-х» забезпечує 95% вірогідності. Виключенням можуть бути випадки, коли препарат відміняють, не досягнувши клінічно ефективного дозування через побічні дії. Хоча препарат був відмінений, це сталося не через відсутність його ефективності щодо контролю нападів.
Консультація нейрохірурга при фармакорезістентной епілепсії обов’язкова в наступних випадках: наявність постійного вогнища епілептиформної активності при ЕЕГ дослідженні (навіть при рутинній ЕЕГ) у хворих з парціальними нападами; склероз гіпокампу; збіг локалізації стабільного морфологічного осередкового ураження мозку і вогнищевою епілептиформною активністю при ЕЕГ дослідженні; мономорфність рефрактерних комплексних парціальних нападів; прогресивне погіршення клінічного перебігу фокальної епілепсії.
Хворі на епілепсію мають на 25-30% меншу можливість завагітніти і виносити дитину, ніж жінки у загальній популяції.
Вагітність у жінок з епілепсією, по можливості, повинна бути планованою, в тому числі для врегулювання доз ПЕП, які в деяких випадках можуть бути зменшеними до мінімально ефективних. При плануванні вагітності розглянути можливість переходу на монотерапію ПЕП. Під час вагітності не можна переривати лікування, особливо при наявності генералізованих судомних нападів, тому що ризик негативного впливу на плід, пов’язаний із виникненням приступів, є більшим, ніж ймовірність розвитку мальформацій через лікування. Фокальні напади, абсанси і міоклонії не чинять такого негативного впливу на плід, якщо виключити можливість травмування вагітної.
Не слід змінювати призначений ПЕП, якщо хвора знаходиться в ремісії, оскільки це є предиктором відсутності нападів у значної більшості жінок і під час вагітності. Переважно на останніх термінах вагітності виникає зниження рівня всіх ПЕП (особливо ламотриджину, леветирацетаму, фенітоїну), що потребує моніторингу їх концентрації в крові, яке проводиться до настання вагітності, а потім на початку кожного триместру і в останні 4 тижні до пологів. При почастішанні нападів рекомендується підвищення доз ліків, або приєднання другого ПЕП.
Перевага надається препаратам із повільним вивільненням діючої речовини. Прийом антиконвульсантів повинен супроводжуватися призначенням фолієвої кислоти 4-5 мг на добу, особливо в першому триместрі. Фолієву кислоту також бажано вживати за три місяці перед планованою вагітністю.
При компенсованому стані з ремісією нападів регулярність спостереження неврологом 1 раз на 2 міс., акушером-гінекологом – згідно з нормативами. При персистенції нападів регулярність спостереження неврологом – 1 раз на 1 міс; акушером-гінекологом – 1 раз на 2 тижні. Динамічне УЗД плоду – при постановці на облік і на 11-12 тиждень, в подальшому на 19-21 тижні і далі 1 раз на 4 тижні.
Епілепсія не є протипоказанням для пологів через природні пологові шляхи. Епілептичний статус, почастішання епілептичних нападів у передпологовий період, прееклампсія з важким перебігом, а також негативна динаміка стану плода є показаннями до кесарського розтину. Медикаментозне ведення пологів та їх знеболення при епілепсії не відрізняються від звичайних.
Застосування у матерів карбамазепіну, фенобарбіталу, фенітоїну призводить до дефіциту вітаміну К у немовляти, і для профілактики крововиливів відразу після пологів рекомендується ввести дитині розчин менадіону/фітоменадіону (вітаміну К).
Відмова від грудного вигодовування немовляти є необґрунтованою, оскільки як під час вагітності попадання ліків у кров дитини звичайно є вищим, ніж з молоком матері. Провідні фахівці-епілептологи наполегливо рекомендують годування дитини материнським молоком, що необхідно здійснювати у положенні лежачи для того, щоб у випадку розвитку нападу уникнути травми. Прискіпливе клінічне спостереження необхідне для матерів, що вживають фенобарбітал через можливий розвиток інтоксикації у дитини (сонливість, поганий апетит, недостатня маса тіла).
Вади розвитку у дітей, народжених від матерів, що вживають антиконвульсанти, виникають вдвічі частіше, ніж в загальній популяції. Жодна вада розвитку не є специфічною для певного ПЕП. Найменший тератогенний потенціал мають леветирацетам, ламотриджин, карбамазепін. Ризик мальформацій значно зростає при вживанні двох-трьох ПЕП.

Стаціонарне лікування пацієнтів з епілепсією

Стаціонарне лікування хворих на епілепсію може здійснюватися в неврологічних та психіатричних стаціонарах.
Показанням для проведення стаціонарного лікування є дебют епілептичних нападів, або невизначених пароксизмальних станів, частота й тяжкість яких є загрозливою; розвиток епілептичного статусу; значне почастішання епілептичних нападів, або посилення їх тяжкості; розвиток серйозних ускладнень протиепілептичної терапії; розвиток психотичного розладу; прогресування депресії та когнітивних порушень.

Психічні та поведінкові розлади у пацієнтів з епілепсією
Лікування психічних та поведінкових розладів у пацієнтів з епілепсією включає психофармакотерапію, психотерапію та психосоціальні тренінги, що використовуються в залежності від форми патології, її перебігу, коморбідних розладів та інших чинників. Лікування слід проводити, не відміняючи ПЕП.
При розвитку депресії та тривоги терапія проводиться згідно з протоколами лікування депресивних та тривожних розладів органічного ґенезу.
Особливостями терапевтичної тактики у пацієнтів з епілепсією є наступне:
- бажано застосування антиконвульсантів з антидепресивною дією (кислота вальпроєва, ламотриджин);
- при призначенні ПЕП необхідно враховувати їх можливу депресогенну дію (наприклад, фенобарбіталу);
- антидепресанти бажано призначати при досягненні максимально можливої компенсації епілепсії;
- серед антидепресантів препаратами вибору є інгібітори зворотнього захоплення серотоніну;
- при призначенні АД необхідно враховувати їх можливу проконвульсивну дію;
- при призначенні лікування необхідно урахування взаємодії ПЕП та антидепресантів.
Розлади особистості що формуються на тлі епілепсії, проявляються змінами емоційного контролю, соціальної поведінки та мотивацій. Довготривалий перебіг епілепсії супроводжується формуванням у пацієнтів розладів особистості. Цей розлад характеризується значними змінами преморбідної поведінки. Особливо страждають емоційна сфера, сфера потреб та мотивацій.
При розладах особистості епілептичного ґенезу основою лікування є поєднання психофармакотерапії (АП, АД, анксіолітики, снодійні) та психотерапії (РП, СП, КБП).
Когнітивні розлади, що формуються на тлі епілепсії носять хронічний часто прогресуючий характер, проявляються порушенням низки вищих кіркових функцій, включаючи пам’ять, мислення, орієнтування, розуміння, рахунок, здатність до навчання, мову, мислення при збереженні свідомості.
Терапія проводиться згідно з протоколами лікування когнітивного розладу органічного ґенезу. Особливостями терапевтичної тактики у хворих на епілепсію є наступне:
- лікування когнітивного розладу бажано призначати тільки при досягненні максимально можливої компенсації епілепсії;
- психотерапія когнітивних функцій (психосоціальний тренінг) призначається при наявності показань.
- необхідно враховувати можливість впливу ПЕП на когнітивні функції хворих на епілепсію;
- при призначенні засобів, які покращують метаболізм мозку необхідно враховувати їх можливу проконвульсивну дію;
- при призначенні лікування необхідно урахування взаємодії препаратів для лікування когнітивних розладів та ПЕП.
Психотичні розлади при епілепсії носять характер гострих, затяжних і хронічних та мають суттєві клінічні особливості. У ряді клінічних випадків спостерігаються альтернуючі психотичні розлади, які є специфічними тільки для епілепсії, заміщують напади та супроводжуються змінами біоелектричної активності мозку. По відношенню до епілептичних нападів епілептичні психози прийнято розділяти на іктальні, постіктальні та інтеріктальні психози (див. Додаток 8)
Терапія гострих та затяжних епілептичних психозів проводиться згідно з протоколами лікування психотичних розладів органічного ґенезу відповідно до клінічних проявів. Особливостями терапевтичної тактики при психотичних розладах у пацієнтів з епілепсією є наступне:
- лікування психотичного розладу необхідно проводити у комплексі з протиепілептичним лікуванням з урахуванням можливого патогенетичного зв’язку з епілептичним захворюванням, з метою досягнення максимально можливої компенсації епілепсії;
- базовою є психофармакотерапія (переважно антипсихотичними засобами останнього покоління). Допоміжну функцію при наявності показань виконують психотерапія та психосоціальні тренінги.
- при призначенні антипсихотичних препаратів необхідно враховувати їх можливу проепілептичну дію;
- необхідно враховувати можливість впливу деяких ПЕП на виникнення гострих психотичних розладів;
- при призначенні лікування необхідно врахування взаємодії антипсихотичних препаратів та ПЕП.

Препарати та їх дозування, що застосовуються для лікування психічних та поведінкових розладів при епілепсії
Назва препарату Дозування
Антипсихотики
Оланзапін* 5-25 мг/добу
Рисперидон* 0,5-6 мг/добу
Кветіапін* 500-600 мг/добу
Амісульприд* 50-800 мг/добу
Антидепресанти
Сертралін* 25-100 мг/добу
Циталопрам* 10-40 мг/добу
Пароксетин* 10-30 мг/добу
Есциталопрам* 5-20 мг/добу
Венлафаксин* 75-225 мг/добу
Снодійні
Зопіклон 3,75-15 мг/добу
Золпідем 5-10 мг/добу
Залеплон 5-10 мг/добу
Не рекомендовано:
• Клозапін*
• Трициклічні антидепресанти*
*Рівень доказовості С

Психологічні інтервенції та психотерапевтичні та психосоціальні заходи у хворих, які страждають на епілепсію, проводяться лікарем медичним психологом та/або лікарем психотерапевтом.
Питання про вибір варіанту групової чи індивідуальної психотерапії вирішує психотерапевт після консультацій з лікарем (невролог, психіатр).
Використання релаксації, когнітивно-поведінкової психотерапії, психоосвітніх заходів сприяють покращенню якості життя хворих на епілепсії (рівнень доказовості С).

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛПМД (КМП)) має перевірятися реєстрація в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛПМД (КМП)

Вимоги для закладів, які надають вторинну медичну допомогу
Кадрові ресурси
Лікар-невролог, психіатр, лікар загальної практики-сімейної медицини, ендокринолог, реаніматолог-анестезіолог.
Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення
Електрокардіограф, тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску, обладнання для аналізу крові, сечі, УЗД

Лікарські засоби

ПЕП першої та другої лінії, антипсихотичні засоби, антидепресанти, анксіолітики, засоби для лікування деменцій та когнітивних розладів, препарати для десенсибілізації, засоби для дезінтоксикації, осмотичні діуретики, гепатопротектори, протинабрякові препарати, снодійні, діазепам, вальпроєва кислота, манітол, магнію сульфат, лізин, дексаметазон, преднізолон, гідрокортизон, тіопентал, натрію оксибутират, пропофол, засоби для інгаляційного наркозу, протиепілептичні препарати, антиконвульсанти, фолієва кислота, інгібітори зворотнього захоплення серотоніну, протигістамінні препарати, антраль, фосфоліпіди, менадіон/фітоменадіон, Калію хлорид+Кальцію хлорид+Магнію хлорид+Натрію лактат+Натрію хлорид+Сорбітол.

VІ. Індикатори якості медичної допомоги
Форма 025/о – Медична карта амбулаторного хворого (Форма 025/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування»
Форма 030/о – Контрольна карта диспансерного нагляду (Форма 030/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування»

6.1 Перелік індикаторів якості медичної допомоги
6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з епілепсією.
6.1.2. Наявність у лікаря – невролога локального протоколу ведення пацієнта з епілепсією.
6.1.3. Відсоток пацієнтів, для яких лікарем загальної практики – сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду.
6.1.4. Відсоток пацієнтів, які пройшли МРТ дослідження для уточнення діагнозу та подальшого ведення пацієнта.

VlІ. Перелік літературних джерел, використаних при розробці уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги
1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Епілепсії»
2. Наказ МОЗ України № 276 від 17.04.2014 року «Про затвердження та впровадження МТД зі стандартизації медичної допомоги при епілепсіях»
3. Наказ МОЗ України від 29.03.2013 р. № 251 «Про затвердження п’ятого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності»
4. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 р. № 127 «Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень»
5. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.

VlІl. Додатки
Додаток 1
До локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) допомоги «Епілепсії у дорослих»

Класифікація епілепсій і епілептичних синдромів (переглянута і доповнена).
Комісія з класифікації і термінології Міжнародної протиепілептичної ліги (1989).
1. Пов’язані з локалізацією (фокальні, локальні, парціальні) епілепсії і синдроми.
1.1. Ідіопатичні (з початком в певному віці)
1.1.1.Доброякісна епілепсія дитячого віку з центро-темпоральними спайками.
1.1.2. Епілепсія дитячого віку з потиличними пароксизмами
1.1.3. Первинна епілепсія читання.
1.2. Симптоматичні.
1.2.1. Хронічна проградієнтна epilepsia partials continua (синдром Кожевнікова) дитячого віку.
1.2.2. Синдроми, що характеризуються специфічними способами викликання.
1.2.3. Різні синдроми, визначення яких ґрунтується переважно на типі нападу і інших клінічних особливостях :
скроневі епілепсії,
лобні епілепсії,
тім’яні епілепсії,
потиличні епілепсії.
1.2.4. Пов’язані з локалізацією ідіопатичні епілепсії: (лобна нічна спадкова епілепсія)
1.3. Криптогенні.
2. Генералізовані епілепсії і синдроми.
2.1. Ідіопатичні (з початком в певному віці, в порядку віку появи)
2.1.1. Доброякісні сімейні судоми новонароджених.
2.1.2. Доброякісні судоми новонароджених.
2.1.3. Доброякісна дитяча міоклонічна епілепсія .
2.1.4. Епілепсія з пікнолептичними абсансами (пікнолепсія, епілепсія з абсансами) дитячого віку.
2.1.5. Юнацька епілепсія з абсансами.
2.1.6. Юнацька міоклонічна епілепсія (епілепсія з імпульсивними petit mal)
2.1.7. Епілепсія з великими судомними припадками при пробудженні.
2.1.8. Інші генералізовані ідіопатичні епілепсії.
2.1.9. Епілепсія із специфічним способом викликання.
2.2. Криптогенні або симптоматичні (в порядку віку появи).
2.2.1. Епілепсія з блискавичними, кивковими, салаам-нападами (синдром Уэста)
2.2.2. Синдром Леннокса-Гасто.
2.2.3. Епілепсія з міоклоніко-астатичними нападами (синдром Дууз).
2.2.4. Епілепсія з міоклонічними абсансами (синдром Тассінарі)
2.3. Симптоматичні.

2.3.1. Неспецифічної етіології:
рання міоклонічна енцефалопатія;
рання епілептична енцефалопатія з паттерном «спалах-пригнічення» на ЕЕГ;
інші симптоматичні генералізовані епілепсії.
2.3.2. Специфічні синдроми.
Епілептичні напади можуть ускладнювати багато хвороб. Під цим заголовкам зібрані ті захворювання, при яких напади є основним або переважаючим проявом:
порушення розвитку;
доведені або передбачувані порушення обміну речовин.
3. Епілепсії і синдроми, не визначені відносно того, чи є вони фокальними, чи генералізованими.
3.1. З генералізованими і фокальними припадками.
3.1.1. Неонатальні напади
3.1.2. Важка міоклонічна епілепсія дитинства.
3.1.3. Епілепсія з безперервними комплексами спайк-хвиля в повільно-хвилевому сні.
3.1.4. Синдром епілептичної афазії (Ландау-Клеффнера).
3.1.5. Інші невизначені епілепсії.
3.2. Без однозначних генералізованих або фокальних рис.
Сюди відносяться усі випадки з генералізованими тоніко-клонічними нападами, при яких клінічні і ЕЕГ дані не дозволяють чітко класифікувати генералізовані або локальні, як, наприклад припадки grand mal уві сні.
4. Спеціальні синдроми.
Ситуаційно-обумовлені припадки.
4.1. Фебрильні напади.
4.2. Ізольований епілептичний напад або ізольований епілептичний статус.
4.3. Напади, які виникають виключно при гострих метаболічних або токсичних порушеннях або під впливом таких чинників як алкоголь, медикаменти, еклампсія, кататонія, гіперглікемія.

Додаток 2
До локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Епілепсії у дорослих»

Міжнародна класифікація епілептичних нападів (ІLAE 1981)
І. Парціальні (фокальні, локальні) епілептичні напади:
A. Прості парціальні напади (свідомість не порушена):
1. З моторними симптомами:
a) фокальні моторні без маршу;
b) фокальні моторні з маршем (джексонівський марш);
c) версивні;
d) постуральні;
e) фонаторні (вокалізація або зупинка мови).
2. Із соматосенсорними або специфічними сенсорними симптомами (прості галюцинації):
a) сомато-сенсорні;
b) зорові
c) слухові;
d) нюхові;
e) смакові;
f) запаморочення.
3. З вегетативними симптомами (епігастральні відчуття, блідість, пітливість, почервоніння обличчя, лихоманкоподібне тремтіння, пілоерекція, розширення зіниць).
4. Із психічними симптомами (порушення вищих церебральних функцій). Ці симптоми рідко з’являються без порушення свідомості й частіше супроводжують комплексні (складні) парціальні напади:
a) дисфазичні;
b) дисмнестичні (déjà vu);
c) когнітивні (сновидні стани, порушення відчуття часу);
d) афективні (страх, злість);
e) ілюзії (макро- мікропсії);
f) структурні галюцинації (музика, сцени).
B. Комплексні (складні) парціальні припадки (з порушенням свідомості, іноді можуть починатися із простих симптомів):
1. Починаються як прості парціальні з наступним порушенням свідомості:
a) початок із простих парціальних припадків (від А1 до А4) з наступним порушенням свідомості;
b) з автоматизмами.
2. З порушенням свідомості на початку:
a) тільки з порушенням свідомості;
b) з автоматизмами.
C. Парціальні напади із вторинною генералізацією (можуть бути генералізовані тоніко-клонічні, тонічні або клонічні судоми) (можлива швидка генералізація):
1. Прості парціальні напади (А) із вторинною генералізацією

2. Комплексні (складні) парціальні напади (В) із вторинною генералізацією.
3. Прості парціальні напади (А), що переходять у комплексні парціальні (В) з наступною вторинною генералізацією.
ІІ. Генералізовані напади (судомні і безсудомні):
А1. Абсанси:
a) тільки з порушенням свідомості;
b) із клонічним компонентом;
c) з атонічним компонентом;
d) із тонічним компонентом;
e) з автоматизмами;
f) з автономними (вегетативними) симптомами
(b-f можуть бути присутніми ізольовано або в комбінаціях.)
А2. Атипові абсанси:
a) зміни тонусу більш значні ніж при А1;
b) початок і/або закінчення поступові (не раптові).
B. Міоклонічні напади. (Міоклонічні посмикування поодинокі або множинні)
С. Клонічні напади.
D. Тонічні напади .
Е. Тоніко-клонічні напади.
F. Атонічні (астатичні) напади

Додаток 3
до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Епілепсії у дорослих»

Діагностичний алгоритм при диференціації епілептичних
і неепілептичних пароксизмальних станів
(З роботи McKeon A., Vaughan C., Delanty N. Seizure versus syncope// Lancet Neurol.- 2006.-№ 5.-P. 171-180 зі змінами).

Додаток 4
до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Епілепсії у дорослих»

Лікарські засоби, які можуть спровокувати епілептичні напади

Амінофілін/теофілін,
амфетаміни,
антибіотики пеніцилінового і цефалоспоринового ряду,
фторхінолони,
антихолінергічні препарати,
аміназин,
баклофен,
бупропіон,
інгібітори холінестерази,
циклоспорин,
ізоніазид,
кетамін,
лідокаїн,
препарати літію,
мефлокін,
нестероїдні протизапальні препарати,
опіоіди – анальгетики (трамадол),
вінкрістин.

Додаток 5
до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Епілепсії у дорослих»

Класифікація психічних розладів при епілепсії за МКХ 10 (стосовно дорослих)

F 02.8 – деменція при епілепсії
F 02.8.0 – неускладнена (тільки прояви синдрому деменції без продуктивних розладів або останні мало виражені, не становлять значну частину клінічних проявів)
F 02.8.1 – з маяченням
F 02.8.2 – з галюцинаціями
F 02.8.3 – з проявами депресії
F 02.8.4 – змішані форми

F 05 – делірій, не обумовлений алкоголем та іншими психоактивними речовинами

F 06 – Психічні розлади внаслідок епілепсії
F 06.0 – галюцинаторний розлад
F 06.1 – кататоноподібний розлад
F 06.2 – маячний (шизофреноподібний) розлад
F 06.3 – афективний розлад
F 06.4 – тривожний розлад
F 06.5 – дисоціативний розлад
F 06.6 – астенічний розлад
F 06.7 – легкий когнітивний розлад
F 06.8 – інший уточнений психічний розлад
F 06.9 – неуточнений психічний розлад

F07.83 – розлад особистості та поведінки при епілепсії

Додаток 6
до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Епілепсії у дорослих»

Інформація для пацієнтів
При лікування епілепсії значну роль відіграє взаємодія між хворим і його родиною та лікуючим лікарем, коли виконуються всі його рекомендації (комплайєнс). Лікування ставить за мету досягти повного припинення нападів, тому що вони негативно впливають загалом на здоров’я пацієнта, повۥязані з ризиком отримання небезпечних для життя травм. Часті напади призводять до погіршення пам’яті, порушень настрою, поведінки. Якщо неможливо повністю вилікувати епілепсію, то при регулярному прийомі протиепілептичних препаратів у 50-60% хворих вдається досягти їх зникнення, у 20-25% пацієнтів вони стають значно рідшими і менш інтенсивними Але, на жаль, майже у третині випадків, незважаючи на всі зусилля, включаючи й оперативне лікування, позбавитися приступів не вдається. Однак і у таких хворих існують тривалі ремісії, тобто періоди (місяці, роки), коли напади не виникають.
Лікування триває щонайменше 2 роки (а частіше – близько 5 років), відраховуючи від дня останнього нападу. Але навіть якщо у пацієнта протягом цього періоду не було жодного приступу, це не означає, що лікування можна відмінити. Рішення про припинення прийому ліків залежить від форми епілепсії, її причини, даних додаткових методів обстеження і вирішується індивідуально. Відміна ліків може бути тільки поступовою під контролем лікаря, оскільки самостійне припинення вживання препаратів може привести до фатальних наслідків. Нерегулярний прийом ліків може також привести до відновлення або почастішання нападів. Це може також викликатись тривалим позбавленням сну, вживанням алкоголю, стресовими ситуаціями, перевтомою, роботою в нічні зміни. У деяких хворих напади провокуються миготінням світла, перегляді телепередач з частою зміною зображення, відеоіграх, при катанні на атракціонах. Тому таких ситуацій необхідно уникати. Хворі на епілепсію повинні знати, що деякі ліки можуть призводити до виникнення або почастішання нападів, тому завжди при вживанні інших препаратів необхідно уважно читати листок-інформацію для пацієнта.
Перша допомога при судомному нападі. Під час приступу, знаходячись поряд із хворим, потрібно зберігати спокій, не робити йому штучного дихання, не намагатися відкрити рота, проштовхуючи через затиснуті зуби різні предмети. Не слід насильно стримувати рухи. Щоб вберегти пацієнта від травмування, його треба покласти на рівну поверхню, підкласти під голову щось м’яке, повернути її на бік для попередження западання язика, потрапляння слини у дихальні шляхи. Судоми пройдуть через декілька хвилин. Після нападу треба спокійно дочекатися, поки хворий прийде до тями, оскільки певний час він може бути дезорієнтованим. Часто після нападу настає сон. Якщо судоми тривають більше 5 хвилин, хворий отримав травму або це вагітна жінка, треба викликати швидку допомогу.
Хворим на епілепсію не рекомендується палити та вживати алкогольні та «енергетичні» напої.
Помірні фізичні вправи є корисними будь-якому пацієнту, вони покращують не лише його фізичний, але й психічний стан. Протипоказані екстремальні види спорту: підводне плавання, дайвінг, парашутний спорт, альпінізм. Небажані ті види спорту, які пов’язані з падіннями, ризиком травмування голови, – ігри з м’ячем, кінний спорт, велоспорт, стрибки у воду. Плавати можна лише під наглядом інших осіб. Негативні наслідки можуть також мати надмірні фізичні зусилля при заняттях у тренажерних залах, культуризм.

Загальноприйнятий графік щеплень не є протипоказаним для хворих на епілепсію, за виключенням окремих випадків, які необхідно обговорити з лікуючим лікарем. При проведенні операцій загальний наркоз не протипоказаний. При відвідуванні стоматолога обов’язково необхідно попередити його про своє захворювання для вибору методу знеболення.
Епілепсія у жінок. Найкращим вибором для жінок, хворих на епілепсію є вживання комбінованих протизаплідних таблеток із вмістом естрогену щонайменше 50 мг на день або бар’єрні негормональні методи (презервативи, внутрішньоматкова спіраль). Вагітність у жінки, хворої на епілепсію, по можливості повинна бути планованою. При дуже частих приступах рішення про можливість мати дитину повинна бути ретельно зваженою із врахуванням ситуації в родині, можливості повсякчасної допомоги близьких як під час вагітності, так і після пологів. До того ж часті напади спричиняють негативні зміни у плоду. Більшість жінок із рідкими або контрольованими нападами можуть народити дитину без оперативного втручання, а в подальшому застосовувати грудне вигодовування. Вагітна повинна обмежити безконтрольні прогулянки, користування транспортом тощо. Прийом ліків під час вагітності є обов’язковим. Можливі зміни доз препаратів необхідно узгоджувати з лікарем.

Додаток 7
до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Епілепсії у дорослих»

Психічні та поведінкові розлади у хворих на епілепсію

Психотичні розлади в іктальному та постіктальному періодах проявляються у наступних варіантах:
- сутінкове потьмарення свідомості, що супроводжується тривогою, жахом, агресивністю з наступною анамнезією; при цьому у хворих можливі зорові, нюхові або слухові галюцинації, маревні ідеї переслідування, загальної загибелі, величі, реформаторства;
- деліріозний стан з яскравими зоровими галюцинаціями й напруженим афектом;
- онейроїдний стан із фантастичним змістом переживань:
- амбулаторний автоматизм у вигляді короткочасних автоматизованих дій за повної відчуженості від оточуючих, порушенням свідомості й наступною амнезією;
- фуга – стан потьмареної свідомості, коли хворі, усунуті від оточення, прагнуть кудись бігти;
- транс – тривалі розлади свідомості, під час яких хворі автоматично пе-ресуваються, здійснюють невмотивовані поїздки або подорожі, іноді на значні відстані;
- дисфорія, що проявляється пригніченим настроєм, тугою, тривогою, злостивістю, напруженістю, агресивною поведінкою;
- особливі стани, у вигляді деперсоналізації і дереалізації з явищами метаморфопсій, які супроводжуються страхом, тугою, тривогою, галюцинаціями.
Гострі психотичні розлади перебігають із потьмаренням свідомості (сутінки, онейроїд, делірій, аменція) і без потьмаренням свідомості (гострі афективні й галюцинаторно-параноїдні стани).
Найбільш частою формою гострих психотичних розладів із потьмаренням свідомості є сутінковий стан свідомості, що розвивається після серії судомних нападів і супроводжується збудженням з емоційним напруженням та агресією. Для епілептичного онейроїду характерні яскраві фантастичні галюцинації, що супроводжуються різними емоційними переживаннями.
Найбільш частими затяжними психотичним розладами без потьмарення свідомості є депресивно-дисфоричні стани із тужливо-злісними настроєм відношення, переслідування, з підвищеною агресивністю і збудливістю. Рідше виникають депресивні стани із загальмованістю, а також гнівливі та «веселі» манії.
Епілептичні психотичні розлади в залежності від провідного синдрому проявляються у вигляді галюцинозу, кататонічного, паранойяльного, галюцинаторно-параноїдного, парафренного та афективного варіантів.
При епілептичних психотичних розладах у формі галюцинозу відзначаються яскраві зорові, а також слухові галюцинації у вигляді «окликів», незрозумілого гомону, звуків, голосів нерідко засуджуючого і імперативного характеру, які іноді супроводжуються вітальним страхом. Можуть відзначатися нюхові, тактильні галюцинації. Зазначені синдроми формуються на тлі різного ступеня вираженості психоорганічних синдромів і епілептичних нападів. Типовою рисою галюцинацій при епілепсії є їх конкретний, монотонний характер, відсутність симптомів потьмарення свідомості.
При паранояльному психотичному розладі маячення носить монотематичний, буденний, конкретний характер, без тенденції до систематизації, переважають маревні ідеї ревнощів, відносин, переслідування, збитку, іпохондричного змісту. Для паранойяльних станів при епілепсії властива велика частка афективних розладів у вигляді напруженості, почуття страху, тривоги, туги, в деяких випадках на тлі паранойяльних маячних ідей відзначається екстатично-захоплений відтінок афекту. Більш чітко паранояльний синдром формується при наявності таких характерних епілептичних змін особистості, як недовірливість, егоцентризм, тривожність, іпохондричність.
Галюцинаторно-параноїдна форма психотичних розладів характеризується поєднанням маячних ідей із зоровими і слуховими галюцинаціями, іноді релігійного змісту, з яскравістю, чуттєвою забарвленістю. Характерні конкретні за змістом, наочні і одноманітні маячні ідеї переслідування, впливу, величі з параноїчним сприйняттям та інтерпретацією навколишнього, почуттям страху, тривоги. Внаслідок зниження інтелектуально-мнестичних функцій, інертності, в’язкості і тугорухомості мислення, властивих хворим на епілепсію, маячні ідеї надалі мало видозмінюються.
Парафренний варіант синдрому в структурі психотичних розладів характеризується схильністю до систематизованого маячення, псевдогалюцинацій, симптому відкритості та інших ознак психічного автоматизму. Грандіозність маячних ідей в той же час поєднується з конкретністю і специфічними епілептичними змінами мислення у вигляді докладності, в’язкості, схильності до надмірної деталізації, ригідності розумових процесів. Емоційний фон відрізняється лабільністю: стан підйому настрою змінюється короткочасними станами тривоги і страху, що пов’язано зі змістом маячних переживань.
Для афективних психотичних розладів характерні добові коливання настрою з посиленням тривожно-депресивного настрою вранці, появою непосидючості, рухового занепокоєння на тлі вираженої астенії; періоди зниженого настрою, що супроводжуються тугою, суїцидальними думками, ідеями самозвинувачення, малоцінності, які через 2-3 дні змінюються періодами “підйому, підвищеної енергії, припливу сил”, ейфоричністю. Відзначається присутність значних дисфоричних компонентів у структурі як депресивних, так і маніакальних станів. При цьому хворі стають дратівливими, образливими, прискіпливими, плаксивими. При переважанні маніакального стану відзначається поєднання підвищеної активності з дратівливістю, брутальністю, цинізмом.
Гострі епілептичні психотичні розлади виникають на будь-якій стадії перебігу епілептичного процесу у дорослих, як при фокальних, так і при генералізованих формах; хронічні психотичні стани у дорослих найчастіше виникають при наявності в анамнезі окреслених дисфорій, повторних сутінкових станів, а в ряді випадків і явищ епілептичного недоумства. Маячні ідеї одноманітні, уривчасті, стереотипні, конкретні, залежать від змісту галюцинацій. На тлі психотичної сиптоматики відзначаються характерні для хворих на епілепсію афективна напруженість, відчуття страху, туги, а в деяких випадках – стан екстазу. Формування стійкої і, в ряді випадків, хронічної психотичної симптоматики відбувається при тривалому перебігу епілептичного процесу.

Гострі порушення мозкового кровообігу

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1.1. Діагноз: Гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК)
1.2. Код МКХ:
І 60 Субарахноїдальний крововилив
І 61 Внутрішньомозковий крововилив
І 62 Інший нетравматичний внутрішньочерепний крововилив
І 64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт
1.3. Протокол призначений для лікарів медицини невідкладних станів, лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів інсультних відділень стаціонарів та відділень інтенсивної терапії, лікарів-невропатологів, лікарів-нейрохірургів, лікарів лікувальної фізкультури, фізіотерапевтів.
1.4. Мета протоколу: організація надання медичної допомоги пацієнтам з геморагічним інсультом, зменшення смертності та інвалідності внаслідок цього захворювання.
1.5. Дата складання протоколу: вересень, 2014 рік.
1.6. Дата наступного перегляду: вересень, 2017 рік.
1.7. Розробники:
Сташків Л.М. Районний невролог
Чеснок Я.Ю. Заст.головного лікаря з медичної частини Лисецької ЦРЛ
Кравець Л.В. Заст.головного лікаря з медичної частини ТМЛ
Говзан А.А., Семенів М.М. Лікарі неврологи Лисецької ЦРЛ, Тисменицької МЛ

Рецензенти:
Чмир Г.С. Головний позаштатний спеціаліст з неврології ДОЗ ОДА, кандидат мед. наук

1.8. Епідеміологічна інформація
Україна належить до тих країн, де показник частоти розвитку інсульту вище, ніж середній показник в Європі. Щороку вперше хворіють на мозковий інсульт від 100 до 120 тис. жителів країни. Так, за даними офіційної статистики МОЗ України у 2011 році 110 753 людей перенесли інсульт і 39 692 з них померли. Показник захворюваності внаслідок мозкового інсульту склав у 2011 році 294,6 на 100 тис. населення, а показник смертності від інсульту – 86,6 на 100 тис населення. Більше третини усіх мозкових інсультів сталися у людей працездатного віку [1].
Інсульт залишається основною причиною інвалідизації населення країни. Це захворювання є тягарем для сім’ї хворого, що значно знижує якість життя та працездатний потенціал оточуючих. Тільки 10% хворих повертаються до роботи, 20% потребують сторонньої допомоги, у 30% розвивається порушення пам’яті та уваги. Це проблема, яка має велике соціально-економічне значення [2-4].
Геморагічний інсульт являє собою найбільш руйнівний тип інсульту, який вірогідно частіше призводить до смертності та тяжкої інвалідизації. Співвідношення ішемічних інсультів до геморагічних в Україні складає від 4:1 до 3:1, в той час як у розвинутих країнах світу – від 7:1 до 4:1. Смертність протягом 30 днів після геморагічного інсульту складає від 30 до 55% [5]. До провідних етіологічних факторів геморагічного інсульту належать:
- гіпертонічна хвороба;
- симптоматична артеріальна гіпертензія (внаслідок наступних причин: вазоренальні; захворювання ендокринної системи; захворювання серця, аорти і великих судин);
- артеріальні церебральні аневризми, вроджені судинні мальформації (артеріо-венозні мальформації, кавернозні ангіоми)
- системні судинні процеси інфекційно-алергічної природи (геморагічні діатези, васкуліти);
- захворювання крові (лейкози, хвороба Верльгофа);
- церебральна амілоїдна ангіопатія;
- застосування антикоагулянтів, антиагрегантів
Спонтанні або первинні внутрішньомозкові крововиливи (ВМК) належать до досить поширених форм інсульту, складаючи від 10-30% випадків серед етіологічних чинників первинного ГПМК. В структуру усіх причинних факторів геморагічного інсульту вони обумовлюють розвиток 50-60% усіх внутрішньочерепних крововиливів, до половини з яких супроводжуються вентрікулярною геморагією. Летальність протягом перших 30 днів при ВМК складає 30-55%, до половини хворих помирає в гострому періоді, переважно протягом перших 48 годин [5-7].
Догоспітальна летальність при первинному крововиливі внаслідок розриву артеріальних церебральних аневризм (далі аневризм) складає 10-15%. Без хірургічного лікування після першого крововиливу протягом трьох місяців помирає до 50% пацієнтів, а половина з тих хто вижив, мають неврологічні порушення з інвалідністю. Формування внутрішньомозкових гематом спостерігається у близько 30% пацієнтів з розривами аневризм. Основна причина ускладнень при аневризмальних крововиливах зумовлена повторними розривами аневризм (до 25% впродовж 2-х тижнів, до 50% впродовж 6-ти місяців), при яких летальність досягає 70%. Іншим небезпечним ускладненням є артеріальний спазм, який спостерігається у майже половини пацієнтів після САК і без адекватної терапії призводить до летального наслідку або глибокої інвалідизації у 10-15% випадків внаслідок вторинних ішемічних порушень мозкового кровообігу. У разі, якщо аневризма після розриву не буде виключена з кровоплину хірургічним шляхом, ризик повторного крововиливу через 6 місяців і пізніше може складати 3% на рік [6-9].
Артеріо-венозні мальформації (АВМ) у більше ніж половині випадків клінічно проявляються у вигляді інтракраніальних геморагій, у приблизно 35% хворих – епілептичним синдромом і до 10% випадків – за типом ішемічних порушень мозкового кровообігу внаслідок синдрому судинно-мозкового „обкрадання”. У середньому ризик крововиливу АВМ складає 2-3% на рік з рівнем летальності до 10%, а інвалідизації – до 30-40%.
Згідно з результатами популяційних досліджень, у 38-70% випадків першим проявом АВМ є крововилив. Ризик внутрішньочерепного крововиливу за наявності АВМ складає 2-4% на рік. Пацієнти, у яких виник крововилив, мають підвищений ризик його повторного розвитку, особливо протягом першого року після первинного крововиливу (ризик рецидиву протягом першого року – 7-33%).
Спираючись на епідеміологічні показники, проведені розрахунки визначають в Україні щорічну кількість геморагічних інсультів у вигляді спонтанних внутрішньомозкових крововиливів до 25 тисяч випадків, розривів церебральних аневризм – до 7 тисяч і крововиливів мальформацій мозкових судин (АВМ і каверноми) у близько 700 хворих. Нейрохірургічні втручання (ендоваскулярні і мікрохірургічні) здатні суттєво покращити перебіг захворювання у хворих з геморагічним інсультом за умов чіткого функціонування системи ургентної первинної допомоги, невідкладної діагностики і своєчасної госпіталізації до відповідного нейрохірургічного відділення [за даними Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова НАМН України].

ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
Особливості процесу надання медичної допомоги
1. Інсульт – це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, які тривають 24 години і більше або призводять до смерті при відсутності інших (не судинних) причин.
2. Головним фактором ризику розвитку геморагічного інсульту є артеріальна гіпертензія (підвищення АТ на 20/10 мм рт. ст. подвоює ризик розвитку серцево-судинних подій).
3. Раннє виявлення та лікування артеріальної гіпертензії (АГ), інших факторів ризику внутрішньочерепних геморагій, заходи з первинної профілактики розвитку серцево-судинних подій, геморагічних діатезів, виявлення та корекція факторів ризику, диспансерне спостереження пацієнтів з виявленими факторами ризику проводяться на первинному рівні надання медичної допомоги.
4. Геморагічний інсульт належить до невідкладних станів і потребує надання екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації у заклад охорони здоров’я (ЗОЗ), які надають вторинну медичну допомогу або у ЗОЗ третинної допомоги, у яких може виконуватись нейрохірургічне лікування у найкоротші терміни від початку захворювання.
5. Лікування пацієнтів з геморагічним інсультом повинно проводитись у спеціалізованих ЗОЗ. Це зменшує летальність на 20% та інвалідність на 30%, а також зменшує витрати, пов’язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги.
6. Надання медичної допомоги на засадах доказової медицини, знижує смертність та подальшу інвалідизацію у пацієнтів з ГПМК за геморагічним типом і покращує результати лікування.
7. Реабілітація починається з першої доби перебування пацієнта в інсультному відділенні після стабілізації життєво важливих функцій.
8. Ефективність надання вторинної медичної допомоги забезпечується мультидисциплінарним підходом та наявністю мультидисциплінарної команди фахівців.
9. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом ГПМК у кожному ЗОЗ доцільно розробити та впровадити локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Локальний протокол ЗОЗ затверджує головний лікар закладу та погоджує територіальний орган з питань ОЗ. Взаємодія між ЗОЗ, які надають первинну, вторинну та третинну медичну допомогу визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров’я та координується спільним узгодженням ЛПЛД.
10. Деякі види геморагічного інсульту (субарахноїдальний крововилив, крововилив у шлуночки, гематоми великих розмірів) потребують надання нейрохірургічної допомоги, яка забезпечується у ЗОЗ третинного рівня (третинний рівень). Своєчасне проведення прямої або ендоваскулярної операції дозволяє суттєво покращити результати перебігу захворювання і попередити важкі ускладнення – при наявності судинних уражень (церебральні артеріальні аневризми, артеріо-венозні мальформації, каверноми) і при певних видах спонтанних внутрішньомозкових інсульт-гематом та внутрішньо-шлуночкових геморагій.

ІІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА
ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ (СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) ДОПОМОГУ
Організація надання медичної допомоги
1. Взаємодія між ЗОЗ, які надають екстрену, первинну, вторинну та третинну медичну допомогу визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров’я та координується спільним узгодженим Локальним протоколом медичної допомоги (регіональний рівень локального протоколу).
2. У кожному ЗОЗ розробляється та впроваджується власний Локальний протокол медичної допомоги (маршрут пацієнта), яким визначається взаємодія структурних підрозділів первинної та вторинної ланки надання допомоги в цьому ЗОЗ (відділенні), необхідні дії та час при госпіталізації, діагностичних заходах, виконанні спеціалізованого лікування у пацієнта з інсультом.
3. Організація відділень з надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з інсультом, які створюються в ЗОЗ, що мають у своїй структурі приймальні відділення екстреної невідкладної медичної допомоги, діагностичні, лабораторні та інші підрозділи для надання такої допомоги; штат спеціально підготовлених для надання допомоги пацієнтам з інсультом спеціалістів з вищою медичною (неврологи, анестезіолог, нейрохірург) та педагогічною (фахівці з фізичної реабілітації, логопеди) освітою, а також із середньою медичною освітою.
4. Організація надання медичної допомоги пацієнтам з геморагічним інсультом із залученням фахівців мультидисциплінарної команди (МДК), яка, при потребі, забезпечує своєчасне надання нейрохірургічної допомоги. МДК складається із підготовленого медичного та педагогічного персоналу, забезпечує міждисциплінарний підхід до лікування, реабілітації та профілактики (в тому числі ускладнень). Учасники МДК регулярно (не менше одного разу на тиждень) збираються для обговорення проблем пацієнта, визначення індивідуальних завдань та обсягу реабілітаційних втручань, виходячи із клінічного стану пацієнта та його функціональних можливостей, планують виписку пацієнта на подальші етапи лікування та реабілітації.

Положення протоколу Обгрунтування Необхідні дії лікаря Виконавці.Місце проведення міропри-ємств
Всі пацієнти з підозрою на ГПМК повинні бути терміново госпіталізовані незалежно від віку, статі і тяжкості захворювання.
Неврологічне обстеження повинно проводитися терміново в повному обсязі. Клінічна картина геморагічного інсульту обумовлена локалізацією та об’ємом крововиливу. Невідкладна госпіталізація безпосередньо у ВАІТ пацієнтів з підозрою на геморагічний інсульт, які не були по різних причинах доставлені в ОКЛ Лікар невролог, анестезіолог-реаніматолог, черговий лікар
ВАІТ
Первинний огляд госпіталізованого пацієнта з підозрою на ГПМК здійснює невролог, в позаробочий час- черговий лікар сумісно з анестезіологом .
ЗОЗ, які приймають пацієнтів з підозрою на ГПМК, повинні мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі:
КТ/МРТ нейровізуалізацію
моніторинг вітальних функцій
лабораторний контроль показників гомеостазу
надання необхідної допомоги спеціально підготовленим за проблемою інсульту медичним персоналом.
консультацію нейрохірурга. Невідкладна нейровізуалізація (КТ або МРТ) є першочерговим діагностичним заходом для встановлення типу інсульту і визначення тактики лікування пацієнта з ГПМК.

За умови підтвердженого геморагічного інсульту – оцінка стану пацієнта та визначення необхідного виду лікування. Забезпечення своєчасного переводу хворих з інтракраніальними крововиливами в ОКЛ після стабілізації стану з метою обстеження методом КТ або МР ангіографії, селективної церебральної ангіографії, визначення показів для проведення хірургічного та/або ендоваскулярного лікування пацієнтів з внутрішньочерепними крововиливами і їх ускладненнями (артеріальний спазм, ліквородинамічні порушення). Забезпечення виконання нейрохірургічних втручань при наявності відповідних показань.
Постійний моніторинг стану пацієнта, надається необхідна медична допомога.

Лікар невролог, анестезіолог-реаніматолог, черговий лікар
ВАІТ
Діагностика Обстеження проводиться в максимально стислі терміни з метою якнайшвидшого переведення в ОКЛ Обов’язкові:
1. 3бір анамнезу:
1.1 Збір анамнезу захворювання.
1.1.1. Лікар, який оглядає пацієнта, повинен точно визначити час початку захворювання (якщо очевидців розвитку симптомів інсульту немає, часом розвитку інсульту слід вважати той час, коли пацієнта востаннє бачили у «звичайному» стані – без симптомів інсульту).
1.1.2. Визначити скарги (якщо дозволяє стан пацієнта) та клінічний перебіг симптомів захворювання.
1.2 Збір анамнезу життя.
Виявлення судинних факторів ризику інсульту, таких як АГ, порушення ритму серця, захворювання серця, цукровий діабет, інфаркт міокарду, судомні напади або ГПМК в минулому.
1.3 Збір сімейного анамнезу.
1.4 Збір медикаментозний анамнезу.
Перелік ліків, які приймає пацієнт (пероральні антикоагулянти; антиагреганти, НСПЗЗ, антигіпертензивні засоби, статини тощо) та наявність/відсутність алергії на лікарські засоби.
1.5. Збір інформації про перенесені травми, хірургічні втручання та шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, вживання наркотиків).
2. Фізикальне обстеження
2.1 Вимірювання АТ на обох руках.
2.2 Вимірювання ЧСС.
2.3 Вимірювання температури тіла (Т тіла).
2.4 Вимірювання частоти дихання (ЧД).
2.5 Вимірювання маси тіла.
2.6 Вимірювання зросту, обхвату талії.
3. Огляд по органах та системах
Під час огляду необхідно приділити особливу увагу:
3.1 огляду голови та шиї (ознаки травми),
3.2 огляду язика (прикуси),
3.3 огляду ніг (набряки),
3.4 огляду кольору шкіри (жовтяниця, синці, петехії, ціаноз),
3.5 аускультації серця та сонних артерій (аритмії, шуми),
3.6 пальпація пульсу на артеріях стоп.
4. Неврологічне обстеження
4.1. Особливості проведення неврологічного обстеження у хворого з внутрішньомозковим крововиливом
4.1.1. Визначення ступеню порушення свідомості проводиться за шкалою ком Глазго (Додаток №2)
4.1.2.Визначення тяжкості інсульту проводиться за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) (Додаток № 3)
4.1.3. Повторні оцінки неврологічного стану за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) проводяться через 3 та 6 годин з моменту прибуття пацієнта до відділення, далі щоденно. Оцінка динаміки неврологічного стану допомагає визначити характер клінічного перебігу захворювання, своєчасно попереджувати розвиток ускладнень і прогнозувати наслідки лікування. Бали тяжкості інсульту вносяться до історії хвороби згідно з Додатком № 4.
4.1.4. Проведення тесту на виявлення порушення ковтання (Додаток № 5).
4.2. Особливості проведення неврологічного обстеження при субарахноїдальному крововиливі внаслідок розриву церебральних аневризм:
4.2.1. Визначення ступеню порушення свідомості проводиться за шкалою ком Глазго (Додаток №2)
4.2.2. Оцінка стану тяжкості хворого з аневризмальним САК проводиться за шкалою Ханта і Хесса (Додаток №6), що дає змогу визначити подальшу тактику лікування хворого: І-ІІІ ст. – хірургічне лікування, ІV-V ст. – інтенсивна терапія з метою стабілізації стану хворого і підготовки до хірургічного лікування.
Доцільність проведення ургентної операції і її вид хворим, що перебувають у тяжкому стані (ІV-V ст. за шкалою Ханта і Хесса) визначається індивідуально з урахуванням факторів, що викликають дислокаційно-компресійні або ліквородинамічні порушення (наявність ВМК або гідроцефалії).
4.2.3. Повторні оцінки стану тяжкості хворого проводяться за шкалою Ханта і Хесса через 3 та 6 годин з моменту прибуття пацієнта до відділення, надалі щоденно (при САК за шкалою Ханта і Хесса, при ВМК за шкалою ком Глазго).
4.2.4. Проведення тесту на виявлення порушення ковтання (Додаток № 5).
5. Інструментальні дослідження
5.1. ЕКГ.
5.2. Пульсоксиметрія (моніторинг).
5.3.Рентгенографія легень.

6.Лабораторні обстеження
6.1. Загальний аналіз крові (з визначенням кількості тромбоцитів).
6.2. Визначення рівня глюкози.
6.3. Визначення показника МНВ (хворим, які приймали варфарин або інші антикоагулянти).
6.4. АЧТЧ, електролітний склад сироватки крові, ниркові проби (креатинін та сечовина сироватки крові).
6.5. Загальний аналіз сечі.

Лікар невролог, анестезіолог-реаніматолог, черговий лікар, лікар фуекціональної діагностики, лікар лаборант, лікар рентгенолог.

ВАІТ
Диференційна діагностика Проводиться з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження. При сумнівності діагнозу необхідно виключити наступні захворювання:
1. ішемічний інсульт;
2. черепномозкова травма;
3. метаболічні розлади (гіпо- чи гіперглікемія, електролітні розлади, уремія);
4. пухлинні ураження головного мозку;
5. ідіопатична невропатія лицьового нерву (параліч Бела);
6. коми різної етіології;
7. гостра інтоксикація (ліки, алкоголь наркотичні засоби, інші токсини);
8. інфекційно-запальні захворювання головного мозку та/або його оболонок, абсцес головного мозку;
9. гостра периферична вестібулопатія;
10. вогнищевий неврологічний дефіцит після епілептичного нападу (параліч Тода);
11. синкопальний стан;
12. транзиторна глобальна амнезія;
13. вторинні неврологічні розлади на фоні соматичної патології (пневмонія, серцева недостатність, печінкова та ниркова недостатність);
14. ліквородинамічні порушення. Лікар невролог, анестезіолог-реаніматолог, черговий лікар, лікар фуекціональної діагностики, кардіолог, окуліст, лікар лаборант.

ВАІТ
Базисна терапія
1. Підтримка дихальної функції та захист дихальних шляхів.
2. Підтримка серцево-судинної функції та корекція АТ.
3. Контроль та корекція водно-електролітного балансу.
4. Корекція рівня глюкози.
5. Корекція температури тіла (пахвова температура вище 380С).
 Призначення нестероїдних протизапальних лікарських засобів.
 Призначення парацетамолу, метамізолу натрію (при значній гіпертермії внутрішньовенно), антигістамінних засобів короткої дії.
 Призначення фізичних методів охолодження (обертання пацієнта холодними простирадлами, холод на магістральні судини, заливання холодних розчинів в шлунковий зонд).
NB! Пацієнти з геморагічним інсультом, у яких розвивається гіпертермія, мають гірші шанси на виживання і відновлення неврологічного дефіциту. Гіпотермія знижує метаболізм мозку, церебральний кровоток і об’єм крові мозку. Помірна гіпотермія (33-350С) може використовуватись тільки в спеціалізованих центрах за наявності спеціального обладнання для охолодження крові. Лікувальна гіпотермія не була систематично досліджена у пацієнтів з ВМК.
NB! Методи зовнішнього охолодження слід застосовувати з обережністю, тому що вони часто супроводжуються виникненням м’язового тремтіння, яке призводить до підвищення потреби мозку у кисні.

6. Забезпечення адекватної оксигенації крові
7. Призначення протиепілептичних препаратів пацієнтам із судомними нападами.

Лікар анестезіолог-реаніматолог, невролог.

ВАІТ
Специфічна(диференційована) терапія 1. Контроль порушень коагуляційних властивостей крові.
2. Корекція гемостазу в пацієнтів, що приймали антикоагулянти та антитромбоцитарні лікарські засоби та мають підвищене МНВ – їх відміна, з наступним введенням препаратів вітаміну К внутрішньовенно, концентрату протромбінового комплексу, свіжозамороженої плазми.
2.1. Лежачим хворим з 1-4 дня призначати низькомолекулярний (у профілактичних дозах) або нефракціонований гепарин у низьких дозах (5000 ОД п/ш кожні 8-12 год.) – при умові зупинки внутрішньомозкової кровотечі, що підтверджується відсутністю збільшення розмірів гематоми за даними КТ/МРТ динаміки.
2.2. Пацієнтам з високим ризиком тромбоемболії (наявність фібриляції передсердь постійної чи персистуючої форми у пацієнтів віком старше 60 років, з супутнім цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, серцевою недостатністю) відновити прийом варфарину з 7-14 дня – при відсутності діагностованого джерела кровотечі (аневризма, АВМ).
2.3. Для профілактики венозної тромбоемболії та ТГВ – носіння еластичних панчох у комплексі з переміжною пневматичною компресією.
3. Для корекції внутрішньочерепної гіпертензії проводиться :
• Моніторинг ВЧТ (за показами)
• Адекватна респіраторна підтримка,
• Введення гіпертонічних сольових розчинів, осмодіуретиків,
• Встановлення вентрикулярного лікворного дренажу при ВШК та інше (див. розділ ІІІ.1.2 «Корекція внутрішньочерепної гіпертензії»).
4. Профілактика і лікування вторинного артеріального вазоспазму в разі аневризмального субарахноїдального крововиливу.

Лікар анестезіолог-реаніматолог, невролог.

ВАІТ
Інтенсивна терапія Критеріями ефективності інтенсивної терапії є швидкість корекції клінічно значимих порушень функцій органів та систем та стабільність підтримки цих функцій у пацієнтів, що перебувають в критичному стані.
Дієвими засобами зниження ВЧТ за відсутності гіпернатріємії вважають осмотично активні препарати, зокрема, манітол, комбіновані розчини електролітів, що містять сорбітол, гіпертонічний розчин натрію хлориду у комбінації з іншими препаратами.
Протипоказами для використання осмотичних діуретиків є гіперосмолярність плазми.
Проведення інтенсивної терапії у пацієнтів, які перебувають у коматозному стані
1. Діагностика внутрішньочерепної гіпертензії (при можливості інвазивний моніторинг ВЧТ у пацієнтів з порушеннями свідомості менше 8 балів за ШКГ)
2. Корекція внутрішньочерепної гіпертензії:
1. Основні дії лікаря наведені в Алгоритмі корекції внутрішньочерепної гіпертензії (додаток12 ).
2. NB! Алгоритм використовується у пацієнтів із встановленим контролем над дихальними шляхами (інтубація чи трахеостомія), які перебувають на ШВЛ і в яких виключена можливість неврологічного погіршення внаслідок гіпоксії, гіперкапнії, артеріальної гіпотензії та відсутній внутрішньочерепний крововилив або, які потребують хірургічного втручання. Кожен наступний крок алгоритму здійснюють при неефективності попереднього.
3. Положення головного кінця ліжка під кутом 300, помірна гіпервентиляція, використання внутрішньовенних анестетиків.
4. Призначення манітолу, комбінованих розчинів електролітів, що містять сорбітол, гіпертонічного розчину натрію хлориду за відсутності гіпернатріємії (Na+ не вище 145-148 ммоль/л).
4. Виведення ліквору через вентрикулярний дренаж;
Покази для моніторингу ВЧТ:
1. Пацієнти з ВМК, у яких оцінка тяжкості стану за ШКГ менше 8 балів.
2. Пацієнти з ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, які не потребують нейрохірургічного лікування (ВМК з ознаками дислокації, набряку головного мозку, компресії базальних цистерн при нейровізуалізації, лікворо-динамічними порушеннями), у яких неможливо оцінити неврологічний стан внаслідок проведення глибокої седації та нервово-м’язової блокади.
Методи вимірювання ВЧТ: вентрикулярний, паренхіматозний, субдуральний або епідуральний датчики.
3.Діагностика вазоспазму при САК
• Поява нової та/або поглиблення неврологічної симптоматики (починаючи з 4-6 доби від початку захворювання);
• Поява вогнищ ішемії в головному мозку при нейровізуалізації, зниження регіонального МК за даними перфузійних режимів КТ або МРТ;
• Прискорення лінійної швидкості кровоплину по мозкових артеріях за даними транскраніальної допплерографії;
• Ознаки спазмування мозкових артерій за даними КТ/МР – ангіографії або цифрової субтракційної ангіографії (ЦСА).
4. Лікування вазоспазму при САК:
• забезпечення нормоволемії;
• застосування німодипіну ентерально під контролем артеріального тиску;
• проведення аналгоседації (пропофол, фентаніл, дексмедетомідин під контролем АТ) у пацієнтів, які перебувають на ШВЛ;
• контрольована артеріальна гіпертензія (якщо дозволяє стан серцевої функції і артеріальний тиск відповідає нормальним величинам).
Нейрохірургічні ендоваскулярні методики застосовуються для лікування вазоспазму у випадку появи відповідної неврологічної симптоматики при неефективності специфічних інфузійних лікувальних заходів в комплексі інтенсивної терапії.
Ендоваскулярні операції балонної ангіопластики застосовуються при сегментарному вазоспазмі, а селективне інтраартеріальне введення вазодилятаторів (фармангіопластика) виконують при дифузній формі вазоспазму.

Профілактика розвитку повторного інсульту

Всі пацієнти, які перенесли інсульт, повинні отримати освітню інформацію про небезпеку розвитку повторного інсульту, ознаки та симптоми початку захворювання і заходи, які слід виконати при їх розвитку.
Провідну роль у вторинній профілактиці інсульту має корекція чинників ризику, які має пацієнт.
Медикаментозна профілактика та корекція виявлених факторів ризику, яка була розпочата відразу після судинної події, може знизити частоту розвитку повторного інсульту, інвалідизацію і смертність.
Якщо після нейрохірургічної операції аневризма або АВМ не повністю виключені з кровоплину необхідно проведення повторних аналогічних або додаткових втручань для усунення ризику повторного геморагічного інсульту.

Пацієнти, які перенесли геморагічний інсульт у вигляді ВМК, мають високий ризик виникнення повторного інсульту, призначення медикаментозної, профілактики та корекція індивідуальних факторів ризику зменшує частоту розвитку рецидиву захворювання. Хворі, яким не вдалося хірургічним способом повністю усунути причину геморагічного інсульту, потребують нагляду нейрохірурга; за показами визначається послідовність і методика хірургічних втручань, спрямованих на радикальне виключення аневризми або АВМ. Навіть після повного виключення аневризми або АВМ ендоваскулярним методом та після повної облітерації АВМ радіохірургічним методом зберігається ризик рецидиву захворювання і, відповідно, ризик внутрішньочерепного крововиливу, що обумовлює необхідність спостереження нейрохірурга.
Немедикаментозні методи профілактики
1. Виявлення та корекція факторів ризику розвитку повторного інсульту.
2. Всі фактори ризику цереброваскулярних захворювань повинні корегуватися агресивно як фармакологічними, так і нефармакологічними заходами для забезпечення їх оптимального контролю.
Рекомендації щодо корекції інших факторів розвитку повторного інсульту
Обов’язкові:
1. Тютюнопаління
Тим пацієнтам, хто має звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову.
2. Корекція гіперхолестеринемії та рівня глюкози
1. Рекомендувати дотримання засад здорового харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня ЗХС <5,0 ммоль/л та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) <3,0 ммоль/л. 2. Пацієнтам із групи високого та дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень ЗХС<4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л. 3. Контроль маси тіла 1. Пацієнтам з надлишковою масою тіла рекомендувати дотримуватись здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, збільшити рівень фізичної активності. 2. Рекомендувати всім пацієнтам контролювати ІМТ та ОТ. Підтримувати ІМТ в межах 18,5 - 24,9 кг/м2, ОТ ≤ 88 см (у жінок), ≤102 см (у чоловіків). 4. Фізична активність 1. Для пацієнтів, які перенесли інсульт та мають обмеження в пересуванні, безпечні фізичні навантаженні визначаються в індивідуальній програмі реабілітації. 5. Лікування синдрому апное під час сну Основні аспекти діагностики та лікування апное наведені у Додатку № 13. Для корекції синдрому апное під час сну пацієнт повинен бути направлений до спеціалізованого центру. 6. Модифікація способу життя з метою запобігання негативного впливу психоемоційних факторів, надмірного виявлення як негативних, так і позитивних емоцій. Зміна відношення до стресорів, робота з психологом. 7. Нормалізація діяльності шлунково-кишкового тракту, запобігання та лікування закрепів. Медикаментозні методи профілактики: Контроль рівня глюкози 1. Контроль рівня глюкози повинен проводитися за допомогою дієти та підбору антидіабетичних засобів. Цільовий рівень гліколізованого гемоглобіну не повинен перевищувати 6,5%. Контроль АТ 1. Рекомендований рівень АТ - не більше 140/80 мм рт.ст., а у пацієнтів з супутнім цукровим діабетом - не більше 130/80 мм рт.ст. 2. За наявності показів практично всім пацієнтам з ГІ до виписки з лікарні мають бути призначені антигіпертензивні засоби. При виборі антигіпертензивних засобів необхідно керуватися УКПМД «Артеріальна гіпертензія», затвердженого наказом МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії». Призначення статинів 1. Пацієнтам, які мають високий та дуже високий ризик серцево-судинних захворювань та порушення обміну холестерину (ЗХС >5,0 ммоль/л та ХС ЛПНЩ >3,0 ммоль/л), яке не піддається немедикаментозній корекції, можливе призначення статинів за індивідуальним режимом для фармакологічної корекції гіперхолестеринемії.
Лікар невролог, лікар ЗПСМ.

Неврологічне відділення.
Поліклініка, кабінет невролога, кабінет сімейного лікаря.
Виписка та рекомендації
Всім пацієнтам з інсультом, які виписуються із стаціонару, повинні бути надані індивідуальні рекомендації з питань профілактики розвитку повторного інсульту та реабілітації.
Після виписки пацієнти повинні знаходитися під постійним наглядом сімейного лікаря за місцем проживання, продовжувати виконувати настанови МДК та перебувати під диспансерним наглядом невролога.
Після хірургічного лікування хворий перебуває під наглядом нейрохірурга для контролю ефективності виключення джерела геморагічного інсульту, визначення термінів для проведення контрольних агіографічних досліджень і повторних операцій при неповному виключенні судинних уражень з кровоплину, а також для контролю за розвитком ліквородинамічних порушень для їх своєчасної корекції.

Планування виписки та надання індивідуальної програми реабілітації та профілактики повторного інсульту позитивно впливає на результати лікування та ефективність подальшої реабілітації пацієнта.
Обов’язкові:
1. Оцінити ступінь незалежності пацієнта в повсякденному житті за модифікованою шкалою Ренкіна (Додаток № 7).
2. Надати пацієнту при виписці індивідуальний план (програма) заходів вторинної профілактики та корекції факторів ризику.
3. Надати пацієнту рекомендації щодо реабілітаційних заходів для виконання на вторинному амбулаторному рівні медичної допомоги.
4. Надати пацієнту після інсульту роздрукований «Інформаційний лист для пацієнта, який переніс інсульт» (Додаток № 8).
5. Залучити пацієнта та осіб, які його доглядають до участі в програмах немедикаментозної корекції факторів ризику розвитку інсульту (при їх наявності) – Школи здоров’я, Школа «Життя після інсульту», програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.

Бажані:
1. Заповнити «Карту пацієнта з гострим порушенням мозкового кровообігу» (Додаток №11)
Лікар-невролог.
Неврологічне відділення.
Медична реабілітація

Відновлення пацієнтів після перенесеного ГІ часто відбувається досить швидко, в перші кілька тижнів, але в деяких випадках процеси відновлення можуть тривати протягом багатьох місяців. Немає ніяких жорстких правил щодо того, коли закінчиться процес відновлення у кожного конкретного пацієнта.
Реабілітація пацієнтів , що перенесли ГІ повинна розпочатися якомога раніше, але лише після того як буде виключена необхідність нейрохірургічного втручання, або після того, як внаслідок виконаної нейрохірургічної операції було усунуто джерело внутрішньочерепного крововиливу.
Відносними протипоказами до мобілізації пацієнта з геморагічним інсультом визначені наступні:

Нестабільний стан серцевої діяльності або функції інших органів.
Систолічний тиск < 110 мм рт.ст. або >220 мм рт.ст.
Сатурація кисню < 92% ЧСС в спокої < 40 або > 110 уд. за хв.
Температура тіла > 38,5°С
Пацієнти повинні бути мобілізовані якомога раніше і якомога частіше, переважно впродовж 24 годин від початку інсульту, якщо немає протипоказань.
Принципи мультидисціплінарної реабілітації пацієнтів з інсультом представлені в протоколі «ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ»

Лікар-невролог. Інструктор ЛФК.Масажист.
Неврологічне відділення

ІV. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛКПМД (КМП)) має перевірятися реєстрація в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП)
Вимоги для закладів, які надають вторинну медичну допомогу
1 Кадрові ресурси
Лікар-невролог, анестезіолог, кардіолог, терапевт, ендокринолог, рентгенолог, лікар лаборант, лікар функціональної діагностикиінструктор ЛФК
2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення
Аапарат штучної вентиляції легень, монітор для постійного моніторингу життєвих показників, портативні апарати для вимірювання рівня глюкози крові, температури тіла, електрокардіограф багатоканальний, ліжко функціональне, аналізатор гемокоагуляції, мікроскоп біологічний бінокулярний з імерсією, спис-скарифікатор одноразового використання, та інше відповідно до табеля оснащення.
Лікарські засоби
1. Альфа-адреноблокатори: урапідил;
2. Бета-адреноблокатори: есмолол, метопролол, лабеталол
3. Інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента: еналаприл;
4. Блокатори кальцієвих каналів: німодипін, ніфедипін
5. Адреноміметичні лікарські засоби: допамін, норепінефрин
6. Адренергічні та допамінергічні препарати: фенілефрин;
7. Лікарські засоби, що впливають на згортання крові та функцію тромбоцитів: гепарин, варфарин, ацетилсаліцилова кислота;
8. Діуретики: манітол, індапамід, фуросемід;
9. Кровозамінники та перфузійні розчини: натрію хлорид, глюкоза, альбумін, гідроксиетильований крохмаль, сорбiтол + натрiю лактат + натрiю хлорид + кальцiю хлорид;
10. Засоби загальної анестезії: тіопентал натрію, пропофол, натрію оксибутират;
11. Снодійні та седативні засоби: дексмедетомідин;
12. Анальгетичні засоби: фентаніл, парацетамол, метамізол натрію,
13. Міорелаксанти з периферичним механізмом дії: рокуронію бромід, піпекуронію бромід, суксаметоній;
14. Гемостатичні засоби: менадіон, фітоменадіон;
15. Продукти донорської крові (які можуть виготовлятись в закладах служби крові): плазма свіжозаморожена;

V. Індикатори якості медичної допомоги

Перелік індикаторів якості медичної допомоги
1. Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря , лікаря невролога локального протоколу ведення пацієнта з гострим порушенням мозкового кровообігу.
2. Відсоток пацієнтів, щодо яких лікарем загальної практики – сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду.
3. Відсоток пацієнтів, у яких не було повторного інсульту впродовж одного року.
4. Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
5. Відсоток пацієнтів, які були доставлені до спеціалізованого стаціонару не пізніше ніж через 4,5 години з моменту появи симптомів інсульту.
6.Наявність в спеціалізованому стаціонарі локального протоколу надання медичної допомоги пацієнту з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу в «період вікна терапевтичних можливостей» на догоспітальному і стаціонарному етапах медичної допомоги в даному ЗОЗ.
7.Відсоток пацієнтів спеціалізованого стаціонару, яким було проведене нейровізуальне дослідження головного мозку (КТ/МРТ) у визначений проміжок часу з моменту появи симптомів інсульту (до 4 годин та 4-24 годин).
8.Відсоток пацієнтів спеціалізованого стаціонару, яким було проведено оцінку функції ковтання в період до 24 годин з моменту госпіталізації.

VІ. Перелік літературних джерел, використаних при розробці локального клінічного протоколу медичної допомоги
1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Геморагічний інсульт. Аневризмальний субарахноїдальний крововилив»Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Гет. Аневризмальний субарахноїдальний крововилив»
2. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Геморагічний інсульт. Спонтанний внутрішньомозковий крововилив»
3. Наказ МОЗ України від 17.04.2014 року «Про затвердження та впровадження МТД зі стандартизації медичної допомоги при геморагічному інсульті»
4. Наказ МОЗ України від 29.03.2013 № 251 «Про затвердження п’ятого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності»
5. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України»
6. Наказ МОЗ України від 24.05.2012 № 384 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії»
Наказ МОЗ України від 03.08.2012 № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті

Додаток № 1
до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої), медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт»
ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА – ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDE
1. А – прохідність дихальних шляхів (Airway)
1.1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: виникнення парадоксального дихання та участь у диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).
1.2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв).
2. В – дихання (Breathing)
Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя – важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.
2.1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.
2.2. Визначте ЧД – в нормі це 12-20 вдихів за хв.
2.3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.
2.4. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.
2.5. Проведіть аускультацію та перкусію легень.
2.6. Визначте положення трахеї – її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.
3. С – кровообіг (Circulation)
3.1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.
3.2. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.
3.3. Оцініть капілярне наповнення – в нормі до 2 сек. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.
3.4. Оцініть наповнення вен – можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.
3.5. Визначіть ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.
3.6. Поміряйте артеріальний тиск.
3.7. Вислухайте тони серця.
3.8. Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об’єм сечі < 0,5 мл/кг/год.). 4. D – порушення стану свідомості (Disability) До частих причин порушень, стану свідомості належать важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування заспокійливих ліків чи анальгетиків. 4.1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло). 4.2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale). 4.3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50 мл 20% розчину глюкози. 5. Е – додаткова інформація (Exposure) 5.1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів. 5.2. Ознайомтесь з документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів, та їх зміни у динаміці, перевірте, які ліки пацієнтові приписані і які він приймає. Додаток № 2 до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої), медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт» шкала коми Глазго (Glasgow Coma Scale – GCS) Активність Оцінка Відкривання очей Відсутнє Навіть при натисканні на верхній край орбіти 1 |___| У відповідь на біль Біль при натисканні на грудину, кінцівку, верхній край орбіти 2 У відповідь на мову Неспецифічна відповідь, не обов’язково на команду 3 Спонтанне Очі відкриті, але хворий не обов’язково в свідомості 4 Рухова відповідь* Відсутня На будь-який біль; кінцівки залишаються атонічними 1 |___| Розгинальна відповідь Приведення плеча, внутрішня ротація плеча та передпліччя 2 Згинальна відповідь Реакція відсмикування або припущення про геміплегічну позу 3 Відсмикування Відсмикування руки як спроба уникнути больового подразнення, відведення плеча 4 Локалізація болю Рух рукою, спрямований на усунення тиснення на грудину або верхній край орбіти 5 Виконання команд Виконання простих команд 6 Мовна відповідь ** Відсутня Відсутність будь-якої вербалізації 1 |___| Нечленороздільна відповідь Стогін, нечленороздільні звуки 2 Недоречна відповідь Відповідь зрозуміла, але недоречна, відсутність зв’язаних речень 3 Сплутаність мови Підтримує розмову, однак відповідь сплутана, дезорієнтована 4 Орієнтована відповідь Підтримує розмову, адекватна відповідь 5 Всього (3-15): |___|___| Примітка:: * Слід мати на увазі, що реалізації рухових реакцій може заважати наявність плегії або парезу з однієї чи обох сторін. ** При відсутності мови, «мовній нісенітниці» або невиконанні інструкцій при явно достатньому рівні притомності, слід мати на увазі можливість афатичних порушень. Відповідність рівня свідомості і сумарної оцінки по шкалі ком Глазго Ясна свідомість 15 Оглушення 13-14 Сопор 9-12 Кома 4-8 Смерть мозку 3 Джерело: Teasdale G, Jennett B. “Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.” The Lancet, 1974; 2 (7872): 81-4.   Додаток № 3 до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої), медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт» Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS) з вказівками ВКАЗІВКИ • Оцінюйте всі розділи шкали інсульту в поданому порядку і відразу записуйте оцінку в кожному розділі. • Не повертайтесь до попередніх розділів і не змінюйте оцінок. • Дотримуйтесь вказівок щодо кожного огляду. Оцінки мають відображати те, що хворий насправді зробив, а не те, що, на вашу думку, він може зробити. • Записуйте оцінки під час огляду та працюйте швидко. • Окрім зазначених випадків, не навчайте хворого (зокрема не наполягайте, щоб він докладав якомога більше зусиль). • ОЦІНЮВАННЯ 1А. РІВЕНЬ СВІДОМОСТІ Якщо такі фізичні перешкоди, як інтубація трахеї, мовний бар’єр, пошкодження/пов’язка на обличчі чи трахеї унеможливлюють повне оцінювання, оцінюйте на власний розсуд. Оцінку «3» слід обирати тільки у випадку, коли хворий не реагує рухами (крім рефлекторних) на больові подразники. Шкала: її визначення (пояснення) 0: притомний, реагує швидко. 1: оглушення, сонливий але можливо опритомнити легкими подразниками, і тоді виконує накази, відповідає, реагує. 2: напівпритомний, реагує повільно, потребує повторної стимуляції до участі, оглушений і потрібні сильні чи больові подразники, щоб викликати рухи (не шаблонні). 3: непритомний (кома), реагує тільки рефлекторними рухами чи вегетативними проявами або зовсім не реагує, має низький тонус м’язів, рефлекси відсутні. ОЦІНКА: ________ 1Б. РІВЕНЬ СВІДОМОСТІ: ЗАПИТАННЯ Запитайте хворого, який зараз іде місяць та скільки йому років. Відповідь має бути точною – не давайте частину балів за приблизну відповідь. Хворі з афазією або значним порушенням свідомості, які не розуміють запитання, отримують оцінку «2». Хворі, які не можуть говорити через інтубацію трахеї, пошкодження/пов’язку на обличчі чи трахеї, тяжку дизартрію (з будь-якої причини), мовний бар’єр чи іншу проблему, яка не спричинена афазією, отримують «1». Важливо оцінювати тільки першу відповідь і не допомагати хворому будь-якими словами чи діями. Шкала: її визначення 0: правильно відповів на обидва запитання. 1: правильно відповів на одне запитання. 2: не дав жодної правильної відповіді. ОЦІНКА: ________ 1В. РІВЕНЬ СВІДОМОСТІ: КОМАНДИ Попросіть хворого розплющити й заплющити очі та стиснути в кулак і розігнути пальці менш ураженої руки. Якщо пальці використати неможливо, віддайте інший наказ, що передбачає одну дію. Коли спроба була чіткою, але її не завершено через слабкість м’язів, бал за неї нараховується. Якщо хворий не розуміє словесний наказ, покажіть завдання (мовою жестів) і оцініть відповідь (не виконав жодної, виконав обидві чи одну з команд). Хворому з фізичними ушкодженнями, ампутацією руки чи іншими вадами віддайте інший простий одно-дійний наказ. Оцінюйте тільки першу спробу Шкала: її визначення 0: правильно виконав обидві команди. 1: правильно виконав одну команду. 2: не виконав жодної з команд. ОЦІНКА: ________ 2. РУХИ ОЧЕЙ Оцінюйте лише горизонтальні рухи очей. Виставляйте оцінку за довільні або рефлекторні (окулоцефальний рефлекс) рухи очей, без калоричних проб. Якщо очні яблука хворого парно відхилені вбік, але при довільних чи рефлекторних рухах їх положення змінюється, оцінка «1». Якщо у хворого периферичне ураження черепного нерва, який забезпечує рухи очного яблука (III, IV чи VI), оцінка «1». Оцінюйте рухи очей в усіх хворих з афазією. У хворого з травмами ока, пов’язками, сліпотою та іншими порушеннями гостроти чи полів зору слід перевірити рефлекторні рухи – вибір залишається за клініцистом. Інколи рухи в один і в другий бік від хворого зі збереженням контакту між очима дозволяють виявити частковий параліч погляду. Шкала: її визначення 0: норма. 1: парез погляду; рухи одного чи обох очей порушені але немає тонічного відведення очей чи повного паралічу погляду. 2: тонічне відведення очей або повний параліч погляду, які зберігаються під час перевірки окулоцефального рефлексу. ОЦІНКА: ________ 3. ПОЛЯ ЗОРУ Оцінюйте верхні та нижні квадранти полів зору за допомогою конфронтаційної проби (підрахунок пальців або, якщо це неможливо, погрожуючі рухи в бік ока). Можете заохочувати хворого, але якщо хворий дивиться в бік пальця, що рухається, оцініть це як норму. Якщо одне око сліпе чи видалене, оцінюйте поля зору другого ока. Оцінка «1» ставиться тільки у разі чіткої асиметрії полів зору, включаючи квадрантанопсію. Якщо хворий сліпий (з будь якої причини), оцінка «3». Відразу зробіть одночасну подвійну стимуляцію. Якщо є вибірковий брак уваги, нарахуйте хворому 1 бал і врахуйте це в розділі 11. Шкала: її визначення 0: поля зору збережені. 1: часткова геміанопсія. 2: повна геміанопсія. 3: двобічна геміанопсія (сліпота, включаючи кіркову сліпоту) ОЦІНКА: ________ 4. СЛАБКІСТЬ М’ЯЗІВ ОБЛИЧЧЯ Попросіть (або заохотьте жестами), щоб хворий показав зуби, підняв брови та міцно заплющив очі. У хворих з порушеною свідомістю або тих, хто не розуміє мови, оцінюйте симетричність гримас та реакцію на больові подразники. Якщо обличчя не видно (через пошкодження/пов’язку, інтубацію трахеї або інші причини), усуньте усі перешкоди наскільки це можливо. Шкала: її визначення 0: нормальна симетрична міміка. 1: легкий парез (згладженість носо-губної складки, асиметрична посмішка). 2: помірний парез (повний чи майже повний параліч нижніх мімічних м’язів – центральний тип). 3: повний одно – чи двобічний параліч (без міміки у верхній та нижній частинах обличчя – периферичний тип) ОЦІНКА: ________ 5. СЛАБКІСТЬ РУК Оцінюйте кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої. Надайте руці хворого початкове положення: випростайте руку хворого (долонею донизу) під кутом 900до тіла (якщо хворий сидить) або 450 до тіла (якщо хворий лежить)– і попросіть щоб він так її утримував. Під опусканням розуміють рух руки донизу у перші 10 секунд. Хворого з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу плечового суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення. Шкала: її визначення 0: опускання немає, рука утримується у початковому положенні протягом 10 секунд. 1: опускання; рука спочатку утримується у початковому положенні (900 або 450), але починає рухатися донизу протягом перших 10 секунд, не торкаючись ліжка або іншої опори. 2: окремі спроби подолати силу тяжіння, хворий не може самостійно поставити руку у початкове положення або утримувати її в цьому положенні, і рука опускається на ліжко, але є певні зусилля проти сили тяжіння. 3: немає спроб подолати силу тяжіння, рука одразу падає. 4: відсутні будь-які рухи. Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше _____________________________________) ОЦІНКА: 5а: ліва рука _________ 5б: права рука _________ 6. СЛАБКІСТЬ НІГ Оцінюйте кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої (завжди в положенні горілиць). Надайте нозі хворого початкове положення: під кутом 300 до ліжка – і попросіть, щоб він її так утримував. Під опусканням розуміють рух ноги донизу в перші 5 секунд. Хворого з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу кульшового суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення. Шкала: її визначення 0: опускання немає, нога утримується під кутом 300 протягом 5 секунд. 1: опускання, нога починає рухатись донизу впродовж перших 5 секунд, але не торкається ліжка. 2: окремі спроби подолати силу тяжіння, нога падає на ліжко протягом перших 5 секунд, але з певними зусиллями проти сили тяжіння. 3: немає спроб подолати силу тяжіння, нога одразу падає на ліжко. 4: відсутні будь-які рухи. Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше _____________________________________) ОЦІНКА: 6а: ліва нога _________ 6б: права нога _________ 7. АТАКСІЯ У КІНЦІВКАХ В цьому розділі виявляють ознаки однобічного ураження мозочку. Попросіть хворого, щоб під час огляду не заплющувати очі. У разі зорових порушень проводьте пробу у збереженому полі зору. Виконуйте проби «палець-ніс-палець» та «п’ята-коліно» з обох боків; нараховуйте бали за атаксію лише тоді, коли атаксія є більшою за слабкість. Якщо хворий не розуміє мови або є паралізованим, атаксії немає (оцінка 0). Тільки у випадках ампутації чи анкілозу суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і запишіть чітке пояснення. Шкала: її визначення 0: немає. 1: є в одній кінцівці. 2: є у двох кінцівках. Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше _____________________________________) ОЦІНКА: ________ 8. ЧУТЛИВІСТЬ Оцінюйте чутливість або гримаси хворого під час уколів одноразовою голкою чи ухилення від больових подразників (у разі значного порушення свідомості чи афазії). Враховуйте тільки втрати чутливості від інсульту. Перевіряйте пильно в різних ділянках тіла (руки, але не кисті, ноги, тулуб, обличчя), щоб надійно виключити гемігіпестезію. Оцінку 2 виставляйте тільки тоді, коли немає сумнівів, що у хворого є дуже значна або повна втрата чутливості. Тому хворому з порушенням свідомості або з афазією поставте оцінку 1 або 0. Хворому зі стовбуровим інсультом та двобічною втратою чутливості поставте оцінку 2. Якщо хворий не відповідає і має тетраплегію, визначте оцінку 2. Хворому в комі (оцінка 3 в підрозділі 1А) в цьому розділі відразу поставте оцінку 2. Шкала: її визначення 0: норма; втрати чутливості немає. 1: легка чи помірна втрата чутливості; на ураженому боці пацієнт відчуває дотик як менш гострий чи тупий; або хворий не відчуває болю, але відчуває, коли до нього доторкуються. 2: тяжка або повна втрата чутливості; хворий не відчуває дотиків на обличчі, руці та нозі. ОЦІНКА: ________ 9. МОВА Багато відомостей щодо розуміння мови ви вже отримали під час попередніх оглядів. Попросіть хворого описати, що зображено на запропонованому малюнку 1, назвати зображені речі та прочитати речення. Оцінюйте розуміння мови на підставі отриманих відповідей, а також виконання наказів під час загального неврологічного огляду. Якщо розлади зору заважають оглядові, попросіть хворого назвати речі, які кладуть йому у руку, повторювати фрази та говорити. У разі інтубації трахеї попросіть хворого написати. Хворий в комі (оцінка «3» в підрозділі 1А) в цьому розділі відразу отримує оцінку 3. Якщо у хворого порушена свідомість або хворий не може співпрацювати, оцініть хворого на власний розсуд, але 3 бали ставте тільки тоді, коли хворий є німим і не виконує жодного наказу. Шкала: її визначення 0: афазії немає; норма. 1: легка чи помірна афазія; є деякі чіткі ознаки втрати плавності або розуміння мови, але без значних обмежень у висловлюванні думок. Порушення мовлення та/або розуміння мови ускладнюють або унеможливлюють розмову про те, що намальовано. Однак ви можете зрозуміти з відповідей хворого, що зображено на малюнку, і назви зображених предметів. 2: тяжка афазія; спілкування обмежується уламками фраз. .Необхідно здогадуватись, що хворий має на увазі, та/або перепитувати. Обсяг інформації, якою можливо обмінятися, дуже обмежений; тягар спілкування лежить на слухачеві. З відповідей хворого ви не можете зрозуміти, що є на малюнку і назви зображених предметів. 3: німота, повна афазія; немає ані змістовного мовлення, ані розуміння мови. Пацієнти в комі автоматично отримують оцінку 3. При порушенні свідомості оцінку встановлює дослідник, але оцінка 3 ставиться тільки при аутизмі та повному ігноруванні простих команд. ОЦІНКА: ________ 10. ДИЗАРТРІЯ Не інформуйте пацієнта, що ви збираєтесь оцінювати. При нормальній артикуляції пацієнт говорить розбірливо, у нього немає труднощів при вимовлянні складних звуків та словосполучень, скоромовок. При важкій афазії оцінюється вимовляння окремих звуків та фрагментів слів; при аутизмі ставиться оцінка 2. Якщо тест провести неможливо (інтубація трахеї, травма обличчя) даний розділ помічається Н/О (неможливо оцінити) та надається пояснення причин . Коли значних порушень немає, оцініть вимову хворого, попросивши його прочитати та повторити слова на долученій сторінці. Якщо у хворого наявна тяжка афазія, оцініть чіткість вимови та довільного мовлення. Тільки у разі інтубації або інших фізичних перешкод для мовлення, зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення. Не пояснюйте хворому, що саме ви оцінюєте. Шкала: її визначення 0: норма. 1: легка чи помірна дизартрія; хворий «змазує» деякі слова й іноді буває складно його зрозуміти. 2: тяжка дизартрія; вимова настільки спотворена, що пацієнта неможливо зрозуміти (афазії немає або її ступінь значно поступається дизартрії), чи хворий зовсім не говорить (німота). Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: інтубація, фізична перешкода, інше __________________________________ ОЦІНКА: ________ 11. ВИКЛЮЧЕННЯ АБО БРАК УВАГИ (інші можливі назви синдрому ГЕМІІГНОРУВАННЯ, НЕГЛЕКТ) Під сенсорним геміігноруванням розуміють порушення сприймання на одній половині тіла (за звичай зліва) при нанесенні подразнень одночасно з обох сторін ( при відсутності гемігіпестезії). Під візуальним геміігноруванням розуміють порушення сприймання об’єктів в лівій половині поля зору при відсутності лівосторонньої геміанопсії. Під час попередніх оглядів ви могли отримати досить інформації щодо браку уваги чи вибіркового сприйняття. Якщо одночасна подвійна стимуляція неможлива через значне звуження полів зору (геміанопсію), а чутливість шкіри збережена, оберіть оцінку «0». Якщо хворий з афазією звертає увагу на подразники з обох боків, оцінка «0». Якщо є брак зорової уваги до частини простору або анозогнозія, це підтверджує порушення. Оскільки ці порушення оцінюються лише коли вони є, цей розділ ніколи не буває таким, що неможливо оцінити. Шкала: її визначення 0: порушень немає. 1: брак уваги до зорових, дотикових, слухових, просторових чи тілесних подразників або виключення (вибіркове сприйняття) подразників однієї сенсорної модальності; при одночасному нанесенні подразників з обох боків вони сприймаються лише з одного боку. 2: тяжкий брак уваги або виключення (вибіркове сприйняття) подразників більш ніж однієї модальності (наприклад, не впізнає власну руку або орієнтується в просторі лише з одного боку). ОЦІНКА: ________ Додатки Малюнок 1 (оцінювання п.9. МОВА) Словосполучення до оцінювання афазії (до п.9. МОВА) Ти знаєш як. Вниз до землі. Я повернувся додому з роботи. Поблизу столу у вітальні. Вони чули його виступ по радіо минулого вечора. Продовження додатку №5 Слова для оцінки дизартрії (до п.10. ДИЗАРТРІЯ) МАМА ТІК-ТАК ВРЕШТІ-РЕШТ СКЛИКАННЯ СТУДЕНТСЬКИЙ ФУТБОЛІСТ Загальна кількість балів при оцінці пацієнта ___________ ВИЗНАЧЕННЯ ТЯЖКОСТІ ІНСУЛЬТУ ЗА БАЛАМИ по NIHSS ДО 5 БАЛІВ ЛЕГКИЙ ІНСУЛЬТ 6-13 БАЛІВ ІНСУЛЬТ СЕРЕДНЬОЇ ТЯЖКОСТІ 14-20 БАЛІВ ТЯЖКИЙ ІНСУЛЬТ БІЛЬШЕ 20 БАЛІВ ДУЖЕ ТЯЖКИЙ ІНСУЛЬТ   Додаток № 4 до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої), медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт» Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS), форма для історії хвороби 1а. Рівень свідомості 0,1,2,3 1в. Відповіді на запитання 0,1,2 1с. Виконання команд 0,1,2 2.Окорухові реакції 0,1,2 3. Зір 0,1,2,3 4. Парез лицьової мускулатури 0,1,2,3 5. Рухи у верхній кінцівці - ліва рука - права рука 0,1,2,3,4, 6. Рухи у нижній кінцівці - ліва нога - права нога 0,1,2,3,4, 7. Атаксія в кінцівках 0,1,2, 8. Чутливість 0,1,2 9. Мова 0,1,2,3 10. Дизартрія 0,1,2,9 11. Виключення або брак уваги (ігнорування , неглект) 0,1,2 Сума балів Дата обстеження Час обстеження Лікар (ПІБ )підпис ВИЗНАЧЕННЯ ТЯЖКОСТІ ІНСУЛЬТУ ЗА БАЛАМИ по NIHSS До 5 балів Легкий інсульт 6-13 балів Інсульт середньої тяжкості 14-20 балів Тяжкий інсульт Більше 20 балів Дуже тяжкий інсульт   Додаток № 5 до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої), медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт» СКРИНІНГ НА ПОРУШЕННЯ КОВТАННЯ «____» ______ 20__ р. ____ год. _____ хв. П.І.Б. ____________________________________________ Вік _____ років. І/х №__________ ____________________________________________________________________________ ПОПЕРЕДНЄ ОЦІНЮВАННЯ (тільки хворі, що реагують, оцінювати в положенні сидячі) Рівень свідомості: □ ясна □ оглушення □ сопор □ кома Стиснення губ □ нормальне □ неповне Голос □ нормальний □ слабкий/хриплий □ «вологий» □ відсутній Довільний кашель □ нормальний □ слабкий □ відсутній □ ЕТАПИ ОЦІНЮВАННЯ Якщо на будь-якому з етапів 1, 2 чи 3 складається враження, що ковтання є небезпечним → оцінювання необхідно припинити та перейти до ЕТАПУ 5. ЕТАП 1. В положенні сидячі дайте хворому тричі по 1 чайній ложці води та пальпуйте рухи щитоподібного хряща Рухи щитоподібного хряща при ковтанні Спроба 1 Спроба 2 Спроба 3 □ Нормальні □ Нормальні □ Нормальні □ Сповільнені □ Сповільнені □ Сповільнені □ Відсутні □ Відсутні □ Відсутні Кашель під час або після ковтання (більше одного разу) □ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є «Вологий» або змінений голос після ковтання ложки води □ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є Повільне витікання води з рота □ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є Якщо є хоча б один результат +, → СТОП( нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 2. ЕТАП 2. Якщо ковтання на Стадії 1 виявилося безпечним, попросіть пацієнта випити близько 50 мл води зі стакану Кашель під час або після ковтання (більше одного разу) Спроба 1 Спроба 2 Спроба 3 □ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є «Вологий» або змінений голос після ковтання води □ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є Повільне витікання води з рота □ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є Якщо є хоча б один результат +, → СТОП, нічого через рот та повторити Етап 2 через 24 год. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 3. ЕТАП 3. Спостерігати за хворим, який їсть йогурт або сирний десерт Продовження додатку №7 Їжа падає з рота? □ Ні + Так Накопичення/залишки їжі в роті? □ Ні + Так Кашляє/давиться? □ Ні + Так Хворий повідомив про труднощі з ковтанням? □ Ні + Так Ковтання вільне та безпечне? □ Так □ Ні, утруднене Якщо є хоча б один результат +, → СТОП (нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 4. ЕТАП 4. Спостерігати за хворим, який їсть овочеве або картопляне пюре Їжа падає з рота? □ Ні + Так Накопичення/залишки їжі в роті? □ Ні + Так Кашляє/давиться? □ Ні + Так Хворий повідомив про труднощі з ковтанням? □ Ні + Так Ковтання вільне та безпечне? □ Так □ Ні, утруднене Якщо є хоча б один результат +, → СТОП( нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, м’яка дієта. ____________________________________________________________________________ ЕТАП 5. Спостерігати за хворим, який їсть м’яку дієту Їжа падає з рота? □ Ні + Так Накопичення/залишки їжі в роті? □ Ні + Так Кашляє/давиться? □ Ні + Так Хворий повідомив про труднощі з ковтанням? □ Ні + Так ВИСНОВОК Ковтання вільне та безпечне? □ Так □ Ні, утруднене Якщо є хоча б один результат +, → СТОП (нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, погодити з логопедом призначення звичайного харчування. Скринінг проводив (прізвище, ініціали) _______________________________   Додаток № 6 до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої), медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт» Шкала Ханта-Хесса для оцінки стану пацієнта з субарахноїдальним крововиливом Градація Критерії тяжкості стану І Безсимптомний перебіг захворювання, або незначний головний біль і слабо виражена ригідність м’язів шиї ІІ Помірний або виражений головний біль, ригідність м’язів шиї, відсутні вогнищеві неврологічні симптоми, проте спостерігається параліч черепного нерву ІІІ Сонливість або сплутаність свідомості, наявні слабо виражені вогнищеві неврологічні симптоми ІV Сопор, помірний або виражений геміпарез; можливі початкові ознаки децеребраційнної ригідності, вегетативні порушення V Кома, децеребраційнна ригідність Подальша тактика лікування: І-ІІІ ст. – хірургічне лікування, ІV-Vст. – інтенсивна терапія з метою стабілізації стану пацієнта і підготовки до хірургічного лікування   Додаток № 7 до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої), медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт» Модифікована Шкала Ренкіна (Modified Rankin Scale – mRS) Оцінка Описання 0 Відсутність симптомів 1 Відсутність суттєвої функціональної неспроможності, незважаючи на наявність симптомів, здатність до виконання повсякденних обов’язків і буденної активності 2 Легке порушення функціональної спроможності; нездатність до минулої активності, але збережена здатність до обслуговування власних потреб без сторонньої допомоги 3 Помірне порушення функціональної спроможності, необхідність деякої сторонньої допомоги, збережена здатність ходити без сторонньої допомоги 4 Помірно-тяжке порушення функціональної спроможності; нездатність ходити без сторонньої допомоги і самостійно задовольняти фізіологічні потреби 5 Важка функціональна неспроможність; «прикутість» до ліжка, нетримання сечі та калу; потреба в постійному нагляді та увазі Джерела: 1. Rankin J. “Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60.” Scott Med J 1957;2:200-15 2. Bonita R, Beaglehole R. “Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke.” Stroke 1988 Dec;19(12):1497-1500 3. Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. “Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients.” Stroke 1988;19(5):604-7   Додаток № 8 до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої), медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт» Інформаційний лист для пацієнта Ви або близька вам людина перенесли інсульт… Можливо це призвело до розвитку паралічу однієї половини тіла або до порушення ходи чи мовлення, розладам чутливості. Ви не поодинокі у вашій біді! Щорічно інсульт переносять 100 тисяч наших співвітчизників. Не впадайте у відчай! Безвихідних ситуацій не існує. Життя після перенесеного інсульту продовжується! Якщо ви не байдужі до себе та до своїх близьких, піклуєтесь про своє здоров’я та бажаєте здоров’я та повноцінного довголіття своїм близьким, якщо ви хочете дізнатися, як запобігти повторному інсульту, значить ця інформація саме для Вас. Буклет, який Ви тримаєте в руках, містить інформацію про інсульт та сучасні методи профілактики цієї хвороби. Інсульт – це гострий стан розладу здоров’я, який характеризується раптовим початком і проявляється порушення кровообігу в головному мозку. Запам’ятайте ! Лікування інсульту необхідно проводити тільки в стаціонарі. Швидке звернення за спеціалізовано медичною допомогою зменшує смертність та інвалідизацію пацієнтів, надає можливості проведення найбільш ефективних методів лікування. Не втрачайте й хвилини – найкращій результат в лікуванні інсульту можна отримати , коли сучасна допомога надається в перші хвилини та години від перших ознак інсульту. Для діагностики інсульту обов’язково треба зробити діагностичну комп’ютерну томографію головного мозку (КТ головного мозку). Що таке геморагічний інсульт? Геморагічний інсульт – це розрив судин, який викликає крововилив у головний мозок, руйнуючи певну ділянку мозку і призводячи до загибелі мозкових клітин. При загибелі мозкових клітин людина втрачає контроль над функціями, за які відповідала та чи інша ушкоджена ділянка мозку. Ступінь важкості цих розладів залежить від локалізації крововиливу та від його розмірів. Різні ділянки мозку відповідають за різні функції. Наприклад при ураженні правих відділів мозку розвивається слабкість або параліч лівої половини тіла. Ознаки інсульту залежать від того, яка ділянка мозку ушкодилась. Найчастіше інсульт вражає людей після 60 років. Кожний третій інсульт – призводить до смерті хворого. Для відновлення втрачених функцій, після перенесеного інсульту, може знадобиться шість і більше місяців інтенсивної реабілітації. Багато хто з пацієнтів повністю відновлюється і повертається до активного повноцінного життя. Чи всі геморагічні інсульти однакові? Ні. Геморагічний інсульт може бути двох основних видів. Субарахноїдальний крововилив – розрив судин, що розташовані на поверхні м’якої мозкової оболонки, коли кров витікає із судини і зосереджується між мозком та черепом. Зазвичай відбувається розрив мозкової артерії в ділянці її розширення, яке називається аневризмою. Внутрішньомозковий крововилив – розрив судин, що розташовані в глибині тканини мозку, коли кров витікає із судин і накопичується в обмеженому просторі, утворюючи гематому. Які причини можуть призвести до розриву кровоносних судин мозку? • Системне ураження церебральних судин (атеросклероз, амілоїд на дистрофія) • Високий некорегований артеріальний тиск. • Вроджені вади судинної стінки мозкової судини (аневризми, артеріо-венозні мальформації) • Тютюнопаління • Прийом наркотиків Як лікується геморагічний інсульт? При виявлені на комп’ютерній томографії геморагічного інсульту – пацієнта обов’язково повинен проконсультувати нейрохірург, який визначає подальшу тактику лікування пацієнта. У переважній кількості випадків при геморагічному інсульті хворі повинні перебувати на лікуванні в нейрохірургічному відділенні. У випадках крововиливів внаслідок розриву аневризми, артеріо-венозної мальформації або при формуванні в мозку гематоми лише нейрохірургічна операція здатна врятувати життя хворого або знизити ризик тяжкої інвалідності. Завдяки нейрохірургічному втручанню можливо попередження повторних крововиливів шляхом надійного блокування причини крововиливу (аневризми або артеріо-венозної мальформації), а також звільнення мозкових структур від стиснення шляхом видалення гематоми. Які найбільш важливі ознаки гострого інсульту? 1. Раптова слабкість, заніміння, параліч половини тіла або тільки лиця, руки, ноги 2. Раптовий інтенсивний головний біль, який хворі описують як «найжахливіший біль в житті» 3. Раптове порушення чіткості зору 4. Раптове порушення мовлення )немає можливості говорити та розуміти звернену до тебе мову) 5. Раптове запаморочення, втрата координації рухів, нудота, блювання, деколи втрата свідомості. Як уникнути повторного інсульту? Інсульт може статися знову, якщо не проводити ефективну профілактику цієї хвороби. На жаль, у тих хто переніс інсульт, дуже високий шанс розвитку повторного інсульту. За даними наукових досліджень, у осіб що перенесли інсульт, вірогідність повторного інсульту вища у 15 разів, ніж у тих, у кого інсульту не було. Стан атеросклеротичнозмінених судин мозку та наявність ураження мозкових судин (аневризма або артеріо-венозна мальформація) обумовлюють збереження ризику повторного внутрішньочерепного крововиливу. Доведено, що ризик повторного інсульту може сягати 50% упродовж перших 6 місяців після розриву аневризми та дещо знижується в наступні роки. Ваш лікар може визначити який у Вас ступінь ризику повторення інсульту та визначити профілактичні заходи, що знижуватимуть цей ризик. Як знизити ризик розвитку повторного інсульту. На теперішній час існують рекомендації по ефективні профілактиці розвитку повторних інсультів, якими користуються лікарі всього світу. Доведено, що правильно підібрані ефективні медикаментозні та немедикаментозні методи профілактики, які доповнюють один одного, суттєво впливають на прогноз хвороби та якість життя пацієнтів, що перенесли інсульт. Ефективна профілактика розвитку повторного інсульту повинна обов’язково включати такі заходи: 1. Щоденний контроль та ефективне лікування підвищеного артеріального тиску. Артеріальний тиск повинен бути на рівні 140 мм на 90 мм рт. ст. і нижче. У пацієнтів з цукровим діабетом – 130 на 80 мм рт. ст. 2. Контроль та корекція рівня холестерину суттєво впливають на подальший розвиток та прогресування атеросклерозу. У пацієнтів з високим рівнем холестерину в крові обов’язковим є призначення засобів. Що нормалізують його рівень в сироватці крові. Зверніть увагу на факторі ризику повторного інсульту, які також суттєво впливають на розвиток повторного інсульту: Паління Припиніть або, у крайньому разі, скоротіть кількість викурених цигарок в день. Пам’ятайте! Курці мають на 50% більше шансів перенести повторний інсульт, чим ті що не палять. Прийом алкоголю Зловживання алкоголем призводить до підвищення ризику розвиту повторного геморагічного інсульту (крововиливу в мозок). Скоротіть вживання алкоголю до мінімуму або припиніть його вживання зовсім. Надмірна вага тіла Надмірна вага негативно впливає на роботу серця і судин. У осіб з надмірною вагою та ожирінням часто підвищений артеріальний тиск і цукровий діабет. Перераховані фактори значно впливають на ризик розвитку повторного інсульту. Для зниження цього ризику необхідні заходи по корекції маси тіла, які може вам запропонувати лікар для кожного індивідуально. Низька фізична активність Щоденні прогулянки пішки не менше 30 хвилин – оптимальний вид фізичного навантаження. Не уникайте цього .Рух – це життя! Пам’ятайте! Ваше одужання залежить від Вас. Профілактичні заходи, направлені на запобігання розвитку повторного інсульту повинні починатися з другого тижня після перенесеного інсульту і продовжуватись постійно, часто місяцями та роками без перерви під пильним наглядом лікаря Якщо після того як прочитали цей буклет у вас ще лишилися питання по проблемі профілактики інсульту, ви можете получити більш детальну інформацію на сайті Української асоціації боротьби з інсультом. www.insult.net.ua   Додаток № 9 до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої), медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт» Індекс активності у повсякденному житті (шкала БАРТЕЛ) ПРИЙОМ ЇЖІ 0 – повністю залежить від допомоги оточуючих (необхідне годування зі сторонньою допомогою) 5 – частково потребує допомоги, наприклад, при розрізанні їжі, намазуванні масла на хліб і т.д., при цьому приймає їжу самостійно 10 – не потребує допомоги (здатний їсти будь-яку нормальну їжу, не тільки м’яку, самостійно користується всіма необхідними столовими приборами; їжа готується і сервірується іншими особами, але не розрізається) ПРИЙОМ ВАННИ 0 – залежний від оточуючих 5 – незалежний від оточуючих: приймає ванну (входить і виходить з неї, миється) без сторонньої допомоги, або миється під душем, не потребуючи нагляду чи допомоги ПЕРСОНАЛЬНА ГІГІЄНА (чищення зубів, маніпуляція з зубними протезами, зачісування, гоління, вмивання лиця) 0- потребує допомоги при виконанні процедури особистої гігієни 5 – незалежний від оточуючих при вмиванні лиця, зачісуванні, чищенні зубів, голінні ОДЯГАННЯ 0 – залежний від оточуючих 5 – частково потребує допомоги (наприклад, при защіпанні гудзиків), але більше половини дій виконує самостійно, деякі види одягу може вдягати повністю самостійно, затрачаючи на це розумну кількість часу 10 – не потребує допомоги, в тому числі при защіпанні гудзиків, зав’язуванні шнурівок і т.д., може вибирати і надягати будь-який одяг КОНТРОЛЬ ДЕФЕКАЦІЇ 0 – нетримання калу(або потребує застосування клізми, яку ставить особа, що доглядає) 5 – випадкові інциденти неутримання калу (не частіше одного разу на тиждень) або потребується допомога при використанні клізми, свічок 10 – повний контроль дефекації, при необхідності може використовувати клізму або свічки, не потребує допомоги КОНТРОЛЬ СЕЧОВИПУСКАННЯ 0 – нетримання сечі, або використовується катетер, керувати яким хворий самостійно не може 5 – випадкові інциденти нетримання сечі (максимум один раз за 24 години) 10 – повний контроль сечовипускання (в тому числі й випадки катетеризації сечового міхура, коли хворий самостійно справляється з катетером) КОРИСТУВАННЯ ТУАЛЕТОМ (переміщення в туалеті, роздягання, очищення шкірних покривів, вдягання, вихід із туалету) 0 – повністю залежний від допомоги оточуючих 5- потребує деякої допомоги, проте частину дій, в тому числі персональні гігієнічні процедури, може виконувати самостійно 10 – не потребує допомоги (при переміщеннях, вдяганні та роздяганні, виконанні гігієнічних процедур) ПЕРЕМІЩЕННЯ (з ліжка на крісло і назад) 0 – переміщення неможливе, не здатний сидіти (втримувати рівновагу), для підняття з ліжка потрібна допомога двох осіб 5 – при вставанні з ліжка потрібна значна фізична допомога (одної сильної/обізнаної особи або двох звичайних людей), може самостійно сидіти на ліжку Продовження додатку №11 10 – при вставанні з ліжка потрібна незначна допомога (одної особи), або потрібний догляд, вербальна допомога 15 – незалежний від оточуючих (не потребує допомоги ) ЗДАТНІСТЬ ДО ПЕРЕСУВАННЯ ПО РІВНІЙ ПЛОЩИНІ (переміщення в межах дому/палати і поза домом; можуть використовуватись допоміжні засоби) 0- не здатний до переміщення або долає менше 45м 5 – здатний до незалежного пересування в інвалідному візку на відстань більше 45 м, в тому числі оминати кути і користуватись дверима та самостійно повертати за ріг 10 – може ходити з допомогою однієї особи або двох осіб (фізична підтримка або нагляд і вербальна підтримка), проходить більше 45 м 15 – не залежний від оточуючих (але може використовувати допоміжні засоби, наприклад, паличку), долає самостійно більше 45 м ПОДОЛАННЯ СХОДІВ 0 – не здатний підніматись по сходах, навіть з підтримкою 5 – потрібна фізична підтримка (наприклад . щоб піднести речі), нагляд або вербальна підтримка 10 – незалежний Оцінка пацієнта за індексом Бартел ВИД ДІЯЛЬНОСТІ Оцінка до початку лікування та реабілітації Оцінка при виписці на домашню програму реабілітації Прийом їжі Прийом ванни Персональна гігієна Одягання Контроль дефекації Контроль сечовипускання Користування туалетом Переміщення(з ліжка на крісло і назад) Здатність до пересування по рівній площині Подолання сходів Оцінку проводив (ПІБ)_________________________ Інструкції 1. При оцінці за шкалою слід реєструвати те, що хворий дійсно робить, а не те, що він міг би зробити. 2. Основна мета використання шкали є встановлення ступеню незалежності від будь-якої допомоги, фізичної або вербальної, хоча б навіть і мінімальної, і з будь-якої причини. 3. Під потребою в нагляді слід розуміти, що хворого не можна вважати незалежним. 4. Здатність хворого до тієї чи іншої активності слід оцінювати по найбільш достовірних даних. Зазвичай джерелом інформації є опитування хворого, його рідних, або друзів, медперсоналу, також важливі результати безпосереднього спостереження і здоровий глузд, однак, необхідності в цілеспрямованому дослідження функції немає. 5. Зазвичай важлива оцінка здатності хворого в попередні 24-48 годин, але буває доцільною і оцінка за більш тривалий період часу. 6. Середні категорії оцінок означають, що «частка» хворого в здійсненні оцінювальної активності перевищує 50%. 7. Допускається застосування додаткових заходів для досягнення незалежності. Сумарна оцінка: 45-50 балів – відповідає тяжкій інвалідності і залежності від сторонньої допомоги, 50-75 балів – свідчить про помірну інвалідність, 75-100 балів – відповідає мінімальному обмеженню або відновленню втрачених неврологічних функцій. Разом з тим, навіть максимальна оцінка не свідчить, що хворий може проживати самостійно – стан здоров’я все-таки може перешкоджати приготуванню їжі, регулярному відвідуванню магазину для придбання їжі, і т.п.   Додаток № 10 до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої), медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт» Діагностика па лікування апное під час сну Синдром обструктивного апное-гіпопное сну (СОАС), що вражає біля 5% населення, являється як самостійним, так і додатковим фактором ризику виникнення повторного інсульту, інфаркту міокарда та раптової кардіальної смерті уві сні. Як відомо, СОАС виникає в наслідок звуження дихальних шляхів під час сну на рівні глотки і припинення легеневої вентиляції при дихальних зусиллях, яке веде до зниженням рівня кисню в крові, затримки СО2, активації симпатичної нервової системи і, відповідно, вазоконстрикції. При підозрі на СОАС лікареві слід звернути увагу на епізоди переривання дихання під час сну, голосне хропіння, надмірну денну сонливість, неспокійний сон та його переривання, ранковий головний біль, зниження концентрації уваги, пам’яті, лібідо, дратівливість та надмірну вагу хворого, підвищення АТ. З метою діагностики та оцінки специфічних симптомів і скарг використовуються спеціальні шкали. Найпоширенішою шкалою для оцінки симптомів СОАС є Epworth Sleepiness Scale. Таблиця. Шкала Epworth Sleepiness Scale для оцінки симптомів СОАС Активність Можливість заснути Читання сидячи Перегляд телепередач Знаходження в громадському місці без активності (зустріч, в театрі) Їзда в машині на пасажирському місці протягом 1 год Пообідній відпочинок у тихій кімнаті Сидіння і розмова з ким-небудь Сидіння у спокої після обіду, який не включав алкоголь У машині під час зупинки у пробці протягом декількох хвилин Всього балів Загальна кількість балів оцінюється залежно від відповідей за балами: О – ніколи не засну; 1 – низька ймовірність заснути; 2 – середня ймовірність заснути; 3 – висока ймовірність заснути. Імовірність наявності СОАС залежно від результатів тестування пацієнтів за цією шкалою оцінюється таким чином: відсутність СОАС – 8,0±3,5 бала; СОАС низького ступеня тяжкості -11,0±4,2 бала; СОАС середнього ступеня тяжкості – 13,0±4,7 бала; СОАС високого ступеня тяжкості – 16,2±3,3 бала. Для остаточної діагностики та корекції синдрому апное під час сну пацієнт повинен бути направлений до спеціалізованого центру, де є лабораторії полісомнографії. Золотим стандартом діагностики СОАС в усьому світі є нічне полісомнографічне дослідження. Воно включає одночасний запис електроенцефалограми, електроокулограми, електроміограми, дихального потоку, насичення крові киснем, дихального зусилля, ЕКГ, положення тіла. Частота епізодів обструкції верхніх дихальних шляхів під час сну визначається як індекс апное + індекс гіпопное (ІАГ — епізоди повного і часткового перекривання верхніх дихальних шляхів). Для скринінгової діагностики СОАС використовують також спрощені портативні прилади, якими пацієнт може користуватися в амбулаторних умовах. Портативні монітори можуть бути використані як альтернатива полісомнографічному дослідженню у пацієнтів із високою ймовірністю СОАС середнього чи високого ступеня тяжкості. Лікування СОАС передбачає, в першу чергу, зниження маси тіла у осіб з ожирінням. Як патогенетичний метод лікування необхідно рекомендувати апаратне дихання під час сну з позитивним тиском повітря під час вдиху (СРАР-терапія). Крім того, хворому слід забезпечити відновлення вільної прохідності дихальних шляхів: забезпечення максимально вільного носового дихання (краплі, спеціальні наклейки тощо), застосування під час сну спеціальних приладів для підтримки постійного позитивного тиску повітря у дихальних шляхах (маски), хірургічна пластика носоглотки. Слід вважати грубою помилкою призначення хворим з синдромом нічного апное транквілізаторів. Якщо виникає необхідність застосування снодійних, то перевагу слід віддати препаратам з мінімальним впливом на тонус м’язів глотки, наприклад, золпідему. Крім того, у хворих з СОАС часто виникає необхідність контролю інших факторів серцево-судинного ризику: ожиріння, дисліпідемії, цукрового діабету, АГ, аритмій тощо. Примітка: Більш детально інформація щодо синдрому обструктивного апное-гіпопное сну наведена в АКН «Артеріальна гіпертензія», яка рекомендована наказом МОЗ України № 384 від 24.05.2012 року.   Додаток № 11 до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт» Карта пацієнта з гострим порушенням мозкового кровообігу Вкладиш до Медичної карти стаціонарного хворого №____________ Адміністративна територія _______________________________________________________ Назва закладу охорони здоров‘я, що заповнює форму ________________________________ Паспортна частина 1. Прізвище, Ім‘я, По батькові ____________________________________________________ 2. Стать ____ 3. Дата народження __/__/____р. 4. Поява перших симптомів ГПМК: Дата __/__/____р. Час __-____ 5. Виклик невідкладної медичної допомоги: Дата __/__/____р. Час __-___ Догоспітальний етап 6. Проведене визначення рівня свідомості за шкалою ком Глазго:  ні  так - ___ (значення) 7. Проведене оцінювання неврологічного статусу за шкалою «Мова-рука-обличчя-час» (FAST)  ні  так - ________________________________________________ (висновок) 8. Проведене визначення рівня глюкози крові:  ні  так - _______ (значення) 9. Проведене вимірювання артеріального тиску  ні  так - _______ (значення) 10. Проведене вимірювання температури тіла:  ні  так - _______ (значення) 11. Проведено ЕКГ або здійснена передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ:  ні  так - ________________________________________________ (висновок) 12. Проведена пульсоксиметрія:  ні  так - _______ (значення) 13. Проведена оксигенотерапія  ні  так 14. Забезпечений венозний доступ  ні  так 15. Проведена корекція АТ  ні  так - до ___________ (значення) 16. Проведена корекція рівня глюкози крові:  ні  так - до ___________ (значення) 17. Проведене медикаментозне лікування  ні  так - ____________ (вказати ЛЗ) Госпітальний етап 18. Доставка до ЗОЗ: 18.1. Дата __/__/____р. 18.2. Час __-___ 19. Проведене визначення тяжкості інсульту за Шкалою тяжкості інсульту (NIHSS) на момент госпіталізації:  ні  так - ____ (значення в балах NIHSS) Дата __/__/____р. Час __-___ 20. Проведений тест на виявлення порушення ковтання:  ні  так Дата __/__/____р. Час __-___ Продовження додатку №15 21. Консультації суміжних спеціалістів: 21.1 Нейрохірург:  ні  так - Дата __/__/____р. Час __-___ 21.2. Окуліст:  ні  так - Дата __/__/____р. Час __-___ 21.3. Логопед:  ні  так - Дата __/__/____р. Час __-___ 21.4. З фізичної реабілітації:  ні  так - Дата __/__/____р. Час __-___ 21.5. ____________________  ні  так - Дата __/__/____р. Час __-___ 21.6. ____________________  ні  так - Дата __/__/____р. Час __-___ 21.7. ____________________  ні  так - Дата __/__/____р. Час __-___ Лабораторні дослідження 22. Проведений розгорнутий загальний аналіз крові з визначенням числа тромбоцитів:  ні  так - ________________________________________________ (висновок) 23. МНВ:  ні  так 24. АЧТЧ:  ні  так 25. Визначений електролітний склад сироватки крові:  ні  так 26. Проводилося визначення рівня глюкози (в динаміці):  ні  так 27. Проведені ниркові проби (креатинін та сечовина сироватки крові):  ні  так 28. Ліпідограма:  ні  так Інструментальні методи 29. МР/КТ – ангіографія  ні  так - Дата __/__/____р. Час __-___ 30. ЕКГ у 12 відведеннях  ні  так 31. Рентгенографія легень  ні  так 32. Ультразвукове дуплексне сканування магістральних судин голови і шиї в каротидному басейні  ні  так Додаткові методи обстеження (за показаннями) 33. ЕХО-кардіографія (трансторакальна або трансезофагальна)  ні  так 34. УЗД органів черевної порожнини  ні  так 35. Люмбальна пункція  ні  так 36. Рівень С-реактивного протеїну  ні  так 37. Загальний аналіз сечі:  ні  так 38. Токсикологічний скринінг:  ні  так 39. Остаточний діагноз: ____________________________________________ Шифр за МКХ 10: ______________ 40. Призначення ацетилсаліцилової кислоти / клопідогрелю :  ні  так Дата __/__/___р. Час __-___ 41. Проведений тромболізис:  ні  так Дата __/__/___р. Час __-___ 42. Виписка з ЗОЗ: Дата __/__/____р. Час __-___ 43. Проведене оцінювання стану пацієнта за шкалою Ренкіна  ні  так - ________________________________________________ (висновок) Продовження додатку №15 44. Пацієнту наданий індивідуальний план (програма) заходів вторинної профілактики та корекції факторів ризику :  ні  так 45. Пацієнту наданий роздрукований «Інформаційний лист для пацієнта, який переніс інсульт» :  ні  так 46. Додаткова інформація щодо дотримання ЛПМД: _________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Підпис лікаря ________________________________________________________ Продовження додатку №11 ІНСТРУКЦІЯ по заповненню Карти моніторингу локального протоколу медичної допомоги пацієнту з гострим порушенням мозкового кровообігу Тимчасова форма-вкладиш до Медичної карти стаціонарного хворого (форма 003/о) «Карта моніторингу локального протоколу медичної допомоги пацієнту з гострим порушенням мозкового кровообігу» (далі – Карта) заповнюється закладами охорони здоров‘я, які надають вторинну (спеціалізовану) стаціонарну допомогу пацієнтам з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу. Карта вкладається до Медичної карти стаціонарного хворого (форма 003/о), номер якої зазначається в заголовку Карти. Карта призначена для моніторингу індикаторів якості медичної допомоги, внутрішнього або зовнішнього аудиту, експертної оцінки дотримання основних положень УКПМД «Ішемічний інсульт», «Геморагічний інсульт» та ЛПМД, розроблених ЗОЗ на їх основі. Позиції 4, 5 Карти заповнюються для пацієнтів, доставлених бригадою ШМД, відповідно до Талону до супровідного листка, затвердженого наказом МОЗ України від 17.11.2010 р. № 999. Для інших пацієнтів ці позиції заповнюються відповідно до анамнезу захворювання, задокументованого в Медичній карті стаціонарного хворого (форма 003/о). За можливості, зазначається точний час появи перших симптомів ГПМК; якщо очевидців розвитку симптомів ГПМК немає, часом розвитку ГПМК слід вважати той час, коли пацієнта востаннє бачили у «звичайному» стані – без симптомів інсульту. Позиції 6-28 заповнюються для всіх пацієнтів у відповідності до інформації, задокументованої в Медичній карті стаціонарного хворого (форма 003/о), а також Карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма № 110/о), Супровідному листку (форма № 114/О) та Талону до супровідного листка, затверджених наказом МОЗ України від 17.11.2010 р. № 999. В позиціях 18-21, 29, 40-41 вказується точний час процедури. До позиції 46 вносяться стислі відомості про особливості перебігу захворювання або інші причини, що спричинили суттєві відхилення від положень УКПМД та ЛПМД (зокрема, наявність протипоказань, відмова пацієнта або його представників від проведення процедур та ін.) Додаток № 12 до локального клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої), медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт» Алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії ЦПТ – церебральний перфузійний тиск; СМР – спинномозкова рідина

Бронхіальна астма

Маршрут пацієнта
Вторинний рівень
( СТАЦІОНАР –Лисецької ЦРЛ )
I.Дії лікаря: пуль монолог, алерголог, терапевти стаціонару, лікарі відділення інтенсивної терапії.
1. Виявлення та оцінка стану хворого
-епізодична чи постійна задишка затрудненим видихом
-кашел,продуктивний чи не продуктивний
-епізодичні чи постійні свистячі хрипи в легенях
-повторна скованість грудної клітки,які погіршуються при:фізичному навантаженні; вірусній інфекції; впливі алергенів; палінні:перападі зовнішньої температури;дії хімічних аерозолів;прийманні деяких ліків.
2. Ретельно зібрати анамнез, об’єктивне обстеження.
3. Лабораторне обстеження:ЗАК, ЗАС, рівень глюкози крові,ліпідограма,
ЕКГ,УЗД, РТГ-грудної клітки.
4. Лікування:не медикаментозне та медикаментозне.
5. Профілактика ускладнень:
усунення дії алергенів
-здоровий спосіб життя
6.Диспансерне спостереження:
-показники спірографії
-моніторинг показників діагностичних процедур та контроль відвідувань
Спеціалістів:
-ЛОР(1 раз нарік)
-невропатолог(1 раз на рік)
ендокринолог (по необхідності)
III. Направити пацієнта до установ,що надають медичну допомогу на третьому рівні.
-при резистентній БА
-для уточнення діагнозу, постановка алергічних проб
-за неможливості виконання певних досліджень на другому рівні

Артеріальна гіпертензія

1.Паспортна частина
Діагноз — Артеріальна гіпертензія

Код МКХ-10 — I10-I15

Для кого призначений протокол — Протокол призначений для лікарів загальної практики — сімейних лікарів, лікарів терапевтів дільничних, лікарів-кардіологів, лікарів медицини невідкладних станів, медичного персоналу, який бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з АГ.

Мета — Впровадження медико-організаційних та лікувально-діагностичних підходів, які відповідають положенням доказової медицини, в процес надання медичної допомоги пацієнтам з артеріальною гіпертензією в Україні. забезпечити лікарів ЗПСМ, дільничних лікарів, лікарів- терапевтів, лікарів-кардіологів, нормативним документом по веденню пацієнтів з гіпертонічною хворобою.
Розробники: Заст . головного лікаря Чеснок Я.Ю, районний терапевт Проценко Л.В., районний кардіолог Ґедзь Д.І.
Методична підтримка:
Наказ МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384 « Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії»

Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 19.09.2011 № 597 «Про затвердження Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року»

Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»
Адаптована клінічна настанова «Артеріальна гіпертензія»

Дата складання протоколу — 2014 р.

Дата наступного перегляду — 2017 р.
Епідеміологічна інформація

За офіційними даними Центра медичної статистики МОЗ України станом на 01.01.2011 в Україні зареєстровано 12122512 хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), що складає 32,2 % дорослого населення країни. Спостерігається стійке зростання поширеності АГ — більше, ніж удвічі в порівнянні з 1998 р. та на 170 % у порівнянні з 2000 р. Зростання цього показника є свідченням ефективної роботи закладів охорони здоров’я, які надають первинну медичну допомогу, у виявленні АГ. Особливої уваги заслуговує той факт, що 60 % пацієнтів з АГ — це особи працездатного віку, стан здоров’я яких суттєво впливає на трудові та економічні резерви країни. В багатоцентрових контрольованих дослідженнях доведено пріоритетне значення АГ в розвитку таких серцево-судинних ускладнень, як інсульт та інфаркт міокарда, які обумовлюють зростання інвалідності та передчасної смертності населення.

В Україні за даними епідеміологічних досліджень стандартизований за віком показник поширеності АГ у міській популяції становить 29,6 % і не відрізняється серед чоловіків і жінок. У сільській популяції поширеність АГ вища — 36,3 %, в тому числі серед чоловіків — 37,9 %, серед жінок — 35,1 %. При аналізі структури АГ за рівнем артеріального тиску (АТ) у половини осіб з підвищеним рівнем АТ виявлено АГ 1-го ступеня, АГ 2-го ступеня, визначають у кожного третього пацієнта, АГ 3-го ступеня — у кожного п’ятого.

Проведені в 2006 р. епідеміологічні дослідження показали, що в Україні обізнані щодо наявності АГ 81 % міських мешканців і 68 % сільських жителів з підвищеним АТ. Приймають будь-які антигіпертензивні препарати відповідно 48 і 38 % пацієнтів, а ефективність лікування становить лише 19 % у міській і 8 % у сільській популяціях. За останні 5 років спостерігається погіршення цих показників, і, за даними 2011 р., ефективність контролю АТ в міській популяції складала менше 15 %.

Неконтрольована АГ вважається одним із найбільш вагомих чинників зменшення тривалості життя населення, тому ця проблема вимагає системного ставлення до неї і розв’язання на загальнодержавному рівні. За результатами 20-річного проспективного дослідження наявність АГ підвищує ризик загальної смертності: у чоловіків в 4,5 рази, у жінок — в 2,0 рази. Ризик виникнення ускладнень та смерті зростає відповідно до числа супутніх АГ факторів ризику. В українській популяції, за результатами досліджень, проведених співробітниками Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, лише 1 % пацієнтів з підвищеним АТ не має додаткових факторів ризику (ФР). У кожного восьмого пацієнта АГ поєднується з одним, у кожного четвертого — з двома, у 61 % пацієнтів — з трьома і більше ФР.

Таким чином, удосконалення організації медичної допомоги пацієнтам з АГ з використанням сучасних стандартизованих підходів, які ґрунтуються на засадах доказової медицини, має пріоритетне значення для системи охорони здоров’я. Проблема ефективного контролю АГ серед населення України потребує подальшої активізації зусиль медичних працівників закладів первинної медичної допомоги, спрямованих на виявлення пацієнтів з підвищеним АТ, створення у пацієнтів мотивації до тривалого, а не епізодичного медикаментозного лікування і корекції супутніх ФР.

Загальна частина
Положення протоколу Обгрунтування Необхідні дії лікаря Відповідальні.Місце проведення лікувальних заходів
Розділ 1. Організація надання медичної допомоги

Вторинна медична допомога надається лікарями-спеціалістами в поліклінічному та терапевтичному відділеннях.
У разі необхідності, забезпечити доступність направлення пацієнта до закладів, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу, для остаточного встановлення діагнозу і проведення лікування.

Уточнення клінічного діагнозу сприяє вибору оптимального способу лікування, зниженню серцево-судинного ризику за рахунок досягнення цільового рівня АТ та корекції інших ФР, що обумовлює уповільнення прогресування ураження органів-мішеней, попереджає розвиток ускладнень та приводить до зниження смертності пацієнтів з АГ.
Обов’язкові:
1. Наявність письмового локального протоколу та клінічного маршруту пацієнта з АГ у закладі охорони здоров’я.
2. Забезпечення проведення всім пацієнтам, які вперше направлені до закладів, що надають вторинну медичну допомогу, повного обсягу лабораторних та інструментальних досліджень, необхідних для уточнення діагнозу, визначення загального серцево-судинного ризику.
3. Забезпечення надання всім пацієнтам консультативного висновку лікаря-спеціаліста та рекомендацій щодо подальшого ведення їх лікарем закладу первинної медичної допомоги.
4. Забезпечення проведення диспансерного нагляду лікарями-спеціалістами за пацієнтами з ускладненою АГ з високим і дуже високим ризиком або ССЗ; на них має бути заповнена форма “Контрольна карта диспансерного нагляду” (форма № 030/о). В залежності від переважання проявів ускладнень спостереження ведуть: кардіолог, ендокринолог, невролог, офтальмолог, уролог, нефролог, серцево-судинний хірург.
Бажані:
1. Наявність комп’ютерної системи для створення бази даних пацієнтів з ускладненим перебігом АГ.
2. Надання всім пацієнтам з АГ інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо, відео, в електронному вигляді тощо) щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу.

Кардіолог, лікарі-терапевти ординатори, районний терапевт.
Поліклінічне відділення. Терапевтичне відділення
Розділ 2. Профілактика

У закладах, які надають вторинну медичну допомогу, проводяться заходи вторинної профілактики, які спрямовані на уповільнення прогресування ураження органів-мішеней та запобігання розвитку ускладнень АГ. Як і заходи первинної профілактики, вони полягають у досягненні цільового рівня АТ та корекції доведених ФР:
- тютюнопаління;
- гіперхолестеринемії;
- надлишкової маси тіла;
- недостатньої фізичної активності;
- зловживання алкоголем.
У випадку, коли заходи первинної профілактики не були проведені у повному обсязі у закладі первинної медичної допомоги, рекомендації щодо профілактики надаються у закладах, які надають вторинну медичну допомогу.

Доведено, що АГ, тютюнопаління, гіперхолестеринемія, надлишкова маса тіла, недостатня фізична активність, зловживання алкоголем мають негативний вплив на розвиток несприятливих серцево-судинних подій та є ФР, що піддаються корекції за допомогою призначення фармакотерапії та модифікації способу життя.

Обов’язкові:
1. Проводиться оцінка ефективності профілактичних заходів, проведених у закладах, які надають первинну медичну допомогу, оцінюється ступінь можливості їх виконання пацієнтом, при необхідності – вносяться корективи.
2. Всім пацієнтам проводяться необхідні обстеження для уточнення загального ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.
3. Рекомендації щодо заходів корекції ФР, необхідності дотримання засад здорового способу життя надаються лікарями-спеціалістами відповідного профілю згідно п.А.2.1.1.
4. За відсутності протипоказань, після уточненні діагнозу та ступеня ризику, пацієнтам високого та дуже високого ризику призначається медикаментозна корекція АГ та інших ФР: гіперхолестеринемії, тютюнопаління, ожиріння тощо, – та призначається ацетилсаліцилова кислота.
5. Усім пацієнтам у доступній формі надається інформація щодо стану їх здоров’я, подальшого перебігу захворювання та алгоритму лікувально-діагностичних заходів, які будуть проводитись у закладах, що надають первинну і вторинну медичну допомогу.
Бажані:
1. Надання пацієнтам з депресивними/тривожними розладами консультативної допомоги психолога/психотерапевта, призначення медикаментозної корекції при наявності показань.

Кардіолог, лікарі-терапевти ординатори, районний терапевт.
Поліклінічне відділення. Терапевтичне відділення
Розділ 3. Діагностика

Діагностичні заходи, що проводяться у закладах, які надають вторинну медичну допомогу, направлені на уточнення діагнозу, діагностику вторинної АГ, виявлення причин резистентної АГ та/або злоякісного перебігу АГ, виявлення супутньої патології, що негативно впливає на перебіг АГ (ІХС, СН, ЦД, ХХН), серцево-судинних ускладнень, стратифікацію ризику з використанням методик та обстежень, що не можуть бути проведені у закладах первинної медичної допомоги.
Проводиться оцінка стадії АГ для визначення працездатності.
Для пацієнтів, які вперше направлені до закладів, які надають вторинну медичну допомогу, термін обстеження не повинен перевищувати 30 днів.
Результати обстеження дозволяють уточнити діагноз та визначити тактику подальшого ведення пацієнта, призначити оптимальну антигіпертензивну терапію.

Обов’язкові:
1. Проводиться оцінка результатів діагностичних заходів, здійснених у закладах первинної медичної допомоги.
2. Збір анамнезу, лікарський огляд та обстеження направлені на виявлення ознак вторинної АГ, уточнення ступеня ураження органів мішеней, наявності супутніх захворювань і факторів ризику.
3. При фізикальному обстеженні проводяться: вимірювання АТ на обох руках, вимірювання АТ на ногах та визначення гомілково-плечового індексу, аускультація серця, легенів, аорти, судин шиї, проекції ниркових артерій, пальпація органів черевної порожнини, оцінка неврологічного статусу.
4. Консультація спеціалістів проводиться відповідно до переважання проявів ускладнень АГ, наявних ФР та супутніх захворювань.
5. Обсяг додаткових обстежень визначається спеціалістом, що проводить консультування пацієнта з АГ.
6. До переліку обстежень входять:
6.1. Обов’язкові лабораторні обстеження:
- ЗАК;
- ЗАС, доповнений визначенням мікроальбумінурії (за добу);
- рівень глікемії, калію, натрію, сечової кислоти, АЛТ, АСТ, білірубіну;
- рівень креатиніну з розрахунком ШКФ за формулою Кокрофта-Гаулта (розділ А 2.1.2.).
6.2. За наявності показань:
- аналіз сечі методом Нечипоренка (або Адіс-Каковського, або Амбурже);
- коагулограма (МНВ – INR, фібриноген, тромбіновий час);
- визначення катехоламінів (метанефринів) у сечі;
- глікемічний профіль, визначення рівня глікозильованого гемоглобіну, ТТГ (при змінах ТТГ – рівня трийодтироніну та тироксину), реніну, альдостерону, кортизолу (в крові та добовій сечі), паратгормону, соматотропного гормону.
6.3. Обов’язкові інструментальні обстеження:
- Реєстрація ЕКГ в 12-ти відведеннях;
- УЗД серця (ЕхоКГ, ДоплерКГ);
- УЗД нирок;
- Офтальмоскопія;
- Гомілково-плечовий індекс АТ;
- Домашнє або амбулаторне добове моніторування АТ;
- УЗД екстракраніальних судин шиї, в т. ч. доплерографія сонних артерій;
- Доплерографія ниркових артерій.
6.4. За наявності показань:
- КТ, МРТ головного мозку, ОЧП (при показаннях із контрастним підсиленням).
Бажані:
1. повний ліпідний профіль (ЗХС, ТГ, ХСЛПВЩ, ХСЛПНЩ, ХСЛПДНЩ);
2. Полісомнографія;
3. При наявності показань радіоізотопна ренографія/реносцинтіграфія;
4. Консультація невролога;
5. Визначення швидкості розповсюдження пульсової хвилі.
Поліклінічне відділення, терапевтичне відділення. КДЛ. Кабінет функціональної діагностики.
Кардіолог, лікарі-терапевти ординатори, районний терапевт. Зав КДЛ. Лікар функціональної діагностики.

Розділ 4. Лікування амбулаторне

Проводиться корекція терапії пацієнтам, у яких не вдалось досягти цільового АТ та корекції ФР у закладах, які надають первинну медичну допомогу.
При виявленні причини АГ (вторинної АГ) проводиться етіотропна та патогенетична терапія. Призначається планова терапія вагітним з АГ.
Мета лікування пацієнта з АГ – досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень за рахунок досягнення та підтримання цільового рівня АТ 140/90 мм рт. ст. (у пацієнтів з хронічною хворобою нирок цільовий рівень АТ становить 130/80 мм рт.ст.), модифікації ФР, ефективного лікування супутніх клінічних станів.

Доведено, що своєчасне призначення немедикаментозної і медикаментозної терапії у пацієнтів з АГ знижує прогресування захворювання, розвиток ускладнень і смертність.

Обов’язкові:
1. Проводиться оцінка ефективності терапії, призначеної у закладах первинної медичної допомоги оцінюється виконання пацієнтом рекомендацій лікаря щодо заходів медикаментозної та немедикаментозної корекції, при необхідності – вносяться корективи.
2. Усім пацієнтам у доступній формі надається інформація щодо стану їх здоров’я, подальшого перебігу захворювання та алгоритму лікувально-діагностичних заходів, які будуть проводитись у закладах, що надають первинну і вторинну медичну допомогу.
3. Всім пацієнтам надається консультативний висновок лікаря-спеціаліста, який містить рекомендації щодо заходів немедикаментозної корекції, режиму прийому фармакологічних препаратів та подальшого ведення лікарем закладу, який надає первинну медичну допомогу.
4. Режим та схема прийому фармакологічних препаратів, проведення заходів немедикаментозної корекції узгоджується з пацієнтом.
5. У разі необхідності пацієнти направляються до установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу, для додаткового обстеження та проведення лікування.
Бажані:
1. Надання всім пацієнтам з АГ інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо, відео, в електронному вигляді тощо) щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу.
2. Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції (при їх наявності): Школи здоров’я, програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.

4.1. Немедикаментозні методи лікування
Необхідні дії лікаря. Обов’язкові:
1. Рекомендації щодо заходів корекції ФР надаються лікарями-спеціалістами відповідно до додатку 3

4.2. Медикаментозні методи лікування

Положення протоколу
Тактика призначення медикаментозної терапії залежить від рівня загального серцево-судинного ризику, рівня систолічного та діастолічного АТ, наявності серцево-судинних ускладнень та супутньої патології.

Необхідні дії лікаря. Обов’язкові:
1. Для лікування АГ використовуються антигіпертензивні препарати І ряду з доведеною ефективністю щодо зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (діуретики, іАПФ, АК(БКК), ББ, БРА) та їх комбінації. Перевага надається дво- та трьохкомпонентній антигіпертензивній терапії. При неможливості нормалізації АТ за допомогою препаратів І ряду додатково призначають препарати ІІ ряду (альфа-адреноблокатори, антагоністи альдостерону, препарати центральної дії, агоністи імідазолінових рецепторів, блокатори реніну, алкалоїди раувольфії). Регулярне лікарське спостереження проводиться: до досягнення цільового рівня АТ – з інтервалом у 2-3 тижні.
2. За відсутності протипоказань після уточнення діагнозу та ступеня ризику, пацієнтам високого та дуже високого ризику призначається медикаментозна корекція дисліпідемії – статини у стандартних дозах, пацієнтам із діагнозом серцево-судинного захворювання або хронічною хворобою нирок призначається ацетилсаліцилова кислота.
3. Медикаментозне лікування супутніх захворювань (ІХС, ЦД, СН тощо.) проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.
4. При недосягненні цільового АТ:
- упевнитись, що пацієнт виконує рекомендації щодо прийому препаратів;
- провести домашній моніторинг артеріального тиску;
- провести корекцію терапії.
5. При неефективності медикаментозної терапії направити на консультацію до відповідного спеціалізованого центру (відділення).
6. Лікування неускладнених гіпертензивних кризів (ГК) проводиться в амбулаторних умовах за можливості моніторингу стану пацієнта. У разі неможливості моніторингу, розвитку ускладненого ГК пацієнт якнайшвидше направляється до установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу
7. Бажані:
1. У разі неефективності медикаментозної терапії, а також при підозрі на епізоди гіпотензії – амбулаторне добове моніторування АТ

Кардіолог, кабінет кардіолога поліклініки.

Розділ 5. Диспансерний нагляд

Проводиться всім пацієнтам з ускладненим перебігом АГ для забезпечення профілактики ускладнень.
Проведення спостереження пацієнтів потребує забезпечення наступності ведення пацієнта лікарями закладів, які надають первинну і вторинну медичну допомогу.
Досягнення і підтримка цільового рівня АТ вимагає тривалого лікарського спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій щодо зміни способу життя і дотримання режиму прийому призначених антигіпертензивних засобів, а також корекції терапії залежно від ефективності, безпеки і переносимості лікування.
Важливе значення має корекція та моніторинг ФР та супутніх клінічних станів: гіперхолестеринемії, ЦД та ін.
Доведено, що корекція ФР та ефективна медикаментозна антигіпертензивна терапія (щоденна, пожиттєва) покращують прогноз у пацієнтів з АГ.

Обов’язкові:
1. Регулярне лікарське спостереження проводиться до досягнення цільового рівня АТ – з інтервалом у 2-3 тижні, після досягнення – 1 раз на 6-12 місяців. Пацієнтам з високим і дуже високим ризиком, тим, кому призначено лише немедикаментозне лікування, особам з низькою прихильністю до лікування доцільно проводити спостереження з частотою не менше, ніж 1 раз на 3 місяці.
2. Диспансерне спостереження пацієнтів, яким після проведення обстеження було встановлено діагноз «ессенціальна АГ з середнім і низьким ризиком», проводиться у закладах, які надають первинну медичну допомогу.
3. У випадку неможливості забезпечення проведення диспансерного нагляду за пацієнтами групи високого/дуже високого ризику у закладах, які надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, оцінка ефективності антигіпертензивної терапії (досягнення цільового АТ, переносимість, безпека) може бути проведена у закладах первинної медичної допомоги за умови забезпечення лікаря закладу, який надає первинну медичну допомогу, відповідними рекомендаціями.
4. При диспансерному спостереженні проводяться:
- моніторинг рівня АТ та ФР;
- контроль виконання рекомендацій лікаря, підтримка мотивації та корекція рекомендацій та призначень;
- лабораторні дослідження (ЗАК, ЗАС) та реєстрацію ЕКГ доцільно проводити 1 раз на рік за умови відсутності показань.
5. Контрольний огляд пацієнтів з високим/дуже високим ризиком, ускладненим перебігом АГ та з неуточненим діагнозом проводиться 1 раз на рік у закладах, які надають вторинну медичну допомогу. За наявності показань проводяться додаткові обстеження, обсяг та частоту проведення яких визначає лікар-спеціаліст.
Бажані: моніторинг рівня ЗХС.

Кардіолог, кабінет кардіолога поліклініки.

Розділ 6. Госпіталізація.

Мета госпіталізації пацієнта за екстреними (невідкладними) показаннями:
- стабілізація стану пацієнта;
- попередження розвитку ускладнень;
- досягненні стабільного зниження АТ до безпечного рівня.
Доведено, що зниження АТ приводить до зменшення частоти розвитку серцево-судинних ускладнень та ризику смерті.

Госпіталізація у плановому порядку проводиться до профільного відділення закладу, який надає вторинну медичну допомогу:
1. При загостренні супутніх хронічних захворювань, станів, що ускладнюють перебіг АГ.
2. При необхідності проведення обстеження, яке неможливо забезпечити в амбулаторно-поліклінічних умовах.
3. Для призначення адекватної терапії та/або корекції терапії при неможливості здійснення в амбулаторно-поліклінічних умовах (важкий стан пацієнта, наявність комплексної патології тощо). .
4. Для проведення заходів реабілітації пацієнтам з ускладненим перебігом АГ.
5. Для надання комплексної медичної допомоги пацієнтам з резистентною АГ (згідно алгоритму, наведеному у розділі А3.5. Діагностика і лікування рефрактерної АГ).
При плановій госпіталізації пацієнта з АГ заповнюється відповідна медична документація:
- направлення на екстрену/планову госпіталізацію закладу охорони здоров’я;
- виписка з медичної карти амбулаторного хворого з зазначенням діагнозу, результатів обстеження та планового лікування.
Максимальний термін очікування на планову госпіталізацію не повинен перевищувати 2-х місяців з моменту направлення.
Етапи надання медичної допомоги вагітним з артеріальною гіпертензією- додаток 2

Кардіолог, лікар приймального покою, лікарі-терапевти ординатори, зав. терапевтичним відділенням.
Терапевтичне відділення..
Заходи діагностики пацієнтам, госпіталізованим за екстреними (невідкладними) показаннями, проводяться одночасно з заходами інтенсивної терапії.
Заходи діагностики проводяться з метою визначення:
1) можливих причин підвищення АТ (в т.ч. вторинної гіпертензії);
2) стратифікації ризику серцево-судинних ускладнень та смерті:
- оцінка ступеня АГ;
- виявлення ФР;
- виявлення супутньої патології, що негативно впливає на перебіг АГ (ІХС, СН, ЦД, ХХН);
- виявлення ураження органів-мішеней;
- виявлення серцево-судинних та інших ускладнень АГ.
Результати обстеження необхідні для уточнення діагнозу, виявлення ураження органів-мішеней, серцево-судинних ускладнень, оптимізації подальшої тактики лікування та профілактики подальших ускладнень АГ, визначення стадії захворювання та працездатності.

Обов’язкові:
1. Збір анамнезу, фізикальний огляд та обстеження спрямовані на виявлення ознак вторинної АГ, уточнення ступеня ураження органів-мішеней, наявності супутніх захворювань і ФР.
2. При фізикальному обстеженні проводяться вимірювання АТ на обох руках, вимірювання АТ на ногах та визначення гомілково-плечового індексу, аускультація серця, легенів, аорти, судин шиї, проекції ниркових артерій, пальпація органів черевної порожнини, оцінка неврологічного статусу.
3. Консультація профільних спеціалістів проводиться відповідно до проявів ускладнень АГ, наявних ФР та супутніх захворювань.
4. Обсяг додаткових обстежень визначається профільним спеціалістом, що проводить консультування пацієнта з АГ.
5. Лабораторні обстеження:
5.1. Обов’язкові:
- ЗАК;
- ЗАС, визначення мікроальбумінурії (за добу);
- рівень глікемії, калію, натрію, сечової кислоти, АЛТ, АСТ, білірубіну;
- рівень креатиніну з розрахунком ШКФ за формулою Кокрофта-Гаулта (розділ А2.1.2.);
5.2. За наявності показань:
- аналіз сечі методом Нечипоренка (або Адіс-Каковського, або Амбурже);
- коагулограма (МНВ – INR, фібриноген, тромбіновий час);
- глікемічний профіль, визначення рівня глікозильованого гемоглобіну;
6. Інструментальні обстеження:
6.1. Обов’язкові:
- Реєстрація ЕКГ в 12-ти відведеннях;
- УЗД серця (ЕхоКГ, ДоплерКГ);
- УЗД нирок;
- Офтальмоскопія;
Бажані:
1. Консультація невролога; Поліклінічне відділення, терапевтичне відділення. КДЛ. Кабінет функціональної діагностики.
Кардіолог, лікарі-терапевти ординатори, районний терапевт. Зав КДЛ. Лікар функціональної діагностики.

Розділ 7. Лікування у стаціонарі

Мета лікування пацієнта з АГ у закладах, які надають вторинну стаціонарну медичну допомогу: стабілізація стану при госпіталізації за невідкладними показаннями а також – досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень за рахунок: досягнення та підтримання цільового рівня АТ 140/90 мм рт. ст. (у пацієнтів з хронічною хворобою нирок цільовий АТ становить 130/80 мм рт.ст.), модифікації ФР, ефективного лікування супутніх клінічних станів.
Існують докази, що своєчасне призначення немедикаментозної і медикаментозної терапії у пацієнтів з АГ знижує прогресування захворювання, розвиток ускладнень і смертність.
1. Під час перебування пацієнта у стаціонарі проводиться корекція терапії, призначеної у закладах, які надають первинну медичну допомогу, та комплексне лікування, з використанням сучасних високоефективних технологій, в т.ч. оперативних втручань за наявності показань.
2. Режим та схема прийому фармакологічних препаратів, проведення заходів немедикаментозної корекції узгоджується з пацієнтом.
3. Рекомендації щодо подальшого лікування надаються лікарем стаціонару при виписці пацієнта.

Немедикаментозні методи лікування
Обов’язкові:
Заходи немедикаментозної корекції проводяться лікарем стаціонару з урахуванням консультацій профільних спеціалістів
Медикаментозні методи лікування
Тактика призначення медикаментозної терапії залежить від рівня загального серцево-судинного ризику, рівня систолічного та діастолічного АТ, наявності серцево-судинних ускладнень та супутньої патології.

Обов’язкові:
1. Лікування ускладнених ГК проводиться відповідно до алгоритму.Диференційований підхід до терапії пацієнтів з ускладненими ГК, лікування неускладнених ГК Препарати для лікування неускладнених кризів. Для подальшого лікування пацієнтів з АГ після дообстеження та стабілізації стану використовуються антигіпертензивні препарати І ряду з доведеною ефективністю щодо зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (діуретики, іАПФ, АК(БКК), ББ, БРА) та їх комбінації. В закладах, які надають вторинну медичну допомогу, частіше призначається дво- та трьохкомпонентна антигіпертензивна терапія. При неможливості нормалізації АТ за допомогою комбінації препаратів І ряду додатково призначають препарати ІІ ряду (альфа-адреноблокатори, антагоністи альдостерону, препарати центральної дії, агоністи імідазолінових рецепторів, блокатори реніну, алкалоїди раувольфії).
Алгоритм призначення антигіпертензивної терапії та медикаментозної корекції ФР наведено у розділах А.3.3. Схема медикаментозного лікування та А.3.3.2. Рекомендації щодо вибору лікарських препаратів для лікування хворих АГ залежно від клінічної ситуації.
2. Всім пацієнтам групи високого/дуже високого ризику обов’язково додатково призначати (при відсутності протипоказань):
- медикаментозну корекцію дисліпідемії – статини у стандартних дозах;
- пацієнтам з діагнозом серцево-судинного захворювання або хронічною хворобою нирок за відсутністю протипоказань додатково призначається ацетилсаліцилова кислота.
3. Лікування супутніх хронічних захворювань та станів, що ускладнюють перебіг АГ (ІХС, СН, ЦД та ін.) проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.
Бажані:
1. Для визначення ефективності антигіпертензивної терапії проводити добовий моніторинг АТ.

лікарі-терапевти ординатори, зав. терапевтичним відділенням.
Терапевтичне відділення
Розділ 8. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Обов’язкові:
1. Лікар стаціонару надає пацієнту виписку з історії хвороби з зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження, а також – рекомендаціями щодо лікування та диспансерного нагляду у закладах, які надають первинну медичну допомогу. При необхідності у виписці зазначають терміни повторної планової госпіталізації.
Бажані:
1. Надання всім пацієнтам з АГ інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо, відео, в електронному вигляді тощо) щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу.
2. Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції (при їх наявності) – Школи здоров’я, програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.

лікарі-терапевти ординатори, зав. терапевтичним відділенням.
Терапевтичне відділення
Розділ 9. Реабілітація

Проводиться пацієнтам з ускладненим перебігом АГ, наявністю ССЗ, після оперативного втручання та перенесеного гострого порушення мозкового кровообігу або гострого інфаркту міокарда. Відновлювальне лікування пацієнтів з АГ сприяє зниженню серцево-судинних ускладнень, зменшенню кількості госпіталізацій та попередженню розвитку непрацездатності.
Бажані:
Санаторно-курортне лікування в профільних місцевих санаторіях відповідно клінічним проявам, уникаючи лікування водами високого ступеня мінералізації та процедур, здатних підвищувати АТ.
Кардіолог, кабінет кардіолога поліклініки.

Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу

Кадрові ресурси
Лікарі спеціалісти з внутрішніх хвороб, кардіології, ендокринології, нефрології, неврології, які мають відповідний сертифікат, пройшли післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі та на 3-6 місячному циклі спеціалізації; психолог, соціальний працівник, медична сестра загальної практики.

Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Апарати для вимірювання артеріального тиску з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках, ногах та дитячих відповідно профілю закладу (тонометр з фонендоскопом/стетофонендоскопом), електрокардіограф для реєстрації в 12-ти відведеннях, офтальмоскоп, апарат для ультразвукового дослідження серця та судин та інше відповідно до Табелю оснащення.

Лікарські засоби:

1. Діуретики: Амілорид + Гідрохлортіазид, Гідрохлортіазид, Еплеренон, Індапамід, Спіронолактон, Торасемід, Триамтерен + Гідрохлортіазид, Фуросемід;
2. Бета-адреноблокатори: Атенолол, Атенолол + Хлорталідон + Ніфедипін Бетаксолол, Бісопролол, Бісопролол + Гідрохлортіазид, Есмолол, Карведилол, Лабеталол, Метопрололу тартрат, Метопрололу сукцинат, Небіволол, Пропранолол;
3. Антагоністи кальцію (блокатори кальцієвих каналів): Амлодипін, Амлодипін + Атенолол, Амлодипін + Аторвастатин, Амлодипін + Валсартан, Амлодипін + Гідрохлортіазид, Амлодипін + Лізиноприл, Амлодипін + Периндоприл, Верапаміл, Дилтіазем Лацидипін, Лерканідипін, Ніфедипін, Німодипін, Фелодипін;
4. Інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента: Еналаприл, Еналаприл + Індапамід, Еналаприл + Гідрохлортіазид, Еналаприл + Нітрендипін, Зофеноприл, Каптоприл, Каптоприл + Гідрохлортіазид, Квінаприл, Лізиноприл, Лізиноприл + Гідрохлортіазид, Моексиприл, Периндоприл, Периндоприл + Індапамід, Раміприл, Раміприл + Гідрохлортіазид, Спіраприл, Трандолаприл, Трандолаприл + Верапаміл, Фозиноприл;
5. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ: Кандесартан, Лозартан, Олмесартан, Ірбесартан, Епросартан, Телмісартан, Валсартан, Валсартан + Гідрохлортіазид, Кандесартан + Гідрохлортіазид, Телмісартан + Гідрохлортіазид;
6. Антигіпертензивні лікарські засоби центральної дії: Гуанфацин, Клонідин, Метилдопа, Моксонідин, Раунатин, Резерпін + Дигідралізин + Гідрохлортіазид;
7. Антиадренергічні засоби, гангліоблокатори: Гексаметоній;
8. Інгібітори реніну: Аліскірен;
9. Альфа-адреноблокатори: Доксазозин, Празозин, Урапідил
10. Інгібітори редуктази 3-гідрокси-3-метілглутарил-коензим А (ГМГ-КоА) (статини): Аторвастатин, Аторвастатин + Езетиміб, Ловастатин, Правастатин, Розувастатин, Симвастатин, Флувастатин;
11. Препарати ацетилсаліцилової кислоти: Ацетилсаліцилова кислота;
12. Вазодилататори: Бендазол, Нітропрусид;
13. Нітрати: Нітрогліцерин;
14. Розчини електролітів: Магнію сульфат.

Клінічні індикатори якості
Перелік індикаторів
5.1. Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з артеріальною гіпертензією;
5.2. Відсоток пацієнтів, яким надані рекомендації щодо модифікації стилю життя та “Інформаційний лист пацієнта”;
5.3. Відсоток пацієнтів, які мають цільовий рівень артеріального тиску;
5.4. Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.

Додаток № 1
до локального клінічного протоколу (маршруту пацієнта) вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»
Показання до направлення на консультацію до спеціалістів відповідного профілю/госпіталізацію

Клінічна ситуація Консультація/
госпіталізація
Необхідність термінової допомоги:
- Ускладнений гіпертензивний криз: інфаркт міокарда, інсульт, гостре розшарування аневризми аорти, гостра недостатність лівого шлуночка, нестабільна стенокардія, аритмії (пароксизми тахікардії, фибріляції та трипотіння пересердь шлуночкові екстрасистолія високих градацій), транзиторна ішемічна атака, еклампсія, гостра гіпертензивна енцефалопатія, кровотеча (в т.ч. носова);
- Неускладнений ГК при неможливості моніторингу стану пацієнта;
- Злоякісна гіпертензія (висока гіпертензія з ознаками тяжкої ретинопатії: геморагії, ексудат, набряк диску зорового нерва). Госпіталізація
Особливі ситуації
- Надмірна варіабельність АТ, підозра на наявність епізодів гіпотензії; Терапевт, кардіолог

- Гіпертензія вагітних. Терапевт, кардіолог, акушер-гінеколог
Терапевтичні проблеми
- Непереносимість лікарських засобів;
- Протипоказання до лікарських засобів;
- Резистентність до лікарських засобів. Терапевт, кардіолог
Ознаки можливої вторинної гіпертензії
- Молодий вік пацієнта: будь-яка гіпертензія у пацієнта до 20 років; гіпертензія, що потребує медикаментозного лікування у пацієнта до 30 років;
- Раптовий початок гіпертензії або погіршення її перебігу.
- Резистентна та злоякісна АГ Терапевт, кардіолог, нефролог, уролог, серцево-судинний хірург, ендокринолог
- Підвищення рівня креатиніну;
- Наявність протеїнурії та/або гематурії. Нефролог/уролог

Додаток № 2
до локального клінічного протоколу (маршруту пацієнта) вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»
Етапи надання медичної допомоги вагітним з артеріальною гіпертензією

Жіноча
консультація Спеціалізований
центр
- виявлення АГ у вагітної;
- направлення вагітної з АГ до спеціалізованого центру.
- встановлення тяжкості проявів захворювання і причини АГ;
- визначення тактики ведення вагітності;
- початок проведення лікувально-профілактичних заходів.
Ознайомлення жінки з її захворюванням, особливостями перебігу вагітності при АГ, методами контролю за її станом і станом плода, раціональним режимом харчування, прийомом ліків, підготовкою до пологів та грудного вигодовування.
- спостереження, обстеження та оцінка стану вагітної;
- проведення контролю за виконанням діагностичних та лікувально-профілактичних заходів, призначених у спеціалізованому центрі;
- при виникненні ускладнень вагітності, порушень стану плода – направлення до стаціонару;
- направлення до стаціонару з метою підготовки до пологів. - проведення контролю за станом жінки та плода, в т.ч., за допомогою спеціальних інструментальних і клініко-біохімічних досліджень;
- корекція лікувально-профілактичних заходів,
- госпіталізація до стаціонару: при розвитку ускладнень, для підготовки до пологів.
Передача породіллі під нагляд лікаря загальної практики – сімейного лікаря або кардіолога.

Додаток № 3
до локального клінічного протоколу (маршруту пацієнта) вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»

Схема медикаментозного лікування

Вибір стратегії лікування
• Пацієнти з АГ потребують щоденного лікування впродовж всього життя.
• Рішення про вибір стратегії лікування залежить від рівня систолічного та діастолічного АТ у пацієнта та сумарного серцево-судинного ризику.
• Всім пацієнтам рекомендують заходи немедикаментозної корекції: відмова від тютюнопаління, раціональне харчування, обмеження вживання солі та алкоголю, підтримання оптимальної маси тіла, достатнього рівня фізичного навантаження тощо.
• Медикаментозне лікування обов’язково призначається всім пацієнтам зі стабільно підвищеним АТ починаючи з рівня 160/100 мм.рт.ст.
• Медикаментозне лікування обов’язково призначається пацієнтам при рівні АТ менше 160/100 мм.рт.ст (АГ І ступеня), але з високим і дуже високим ризиком.
• Пацієнтам з АГ І ступеня (АТ менше 160/100 мм рт.ст.) з низьким та помірним ризиком лікування починають з призначення заходів немедикаментозної корекції. При їх неефективності – відсутності досягнення цільового рівня АТ упродовж декількох тижнів – заходи немедикаментозної корекції доповнюють призначенням лікарських засобів. Важливо враховувати, що кожен з заходів немедикаментозної корекції приводить до зменшення АТ на 3-4 мм рт.ст.
• Для стартової та підтримуючої антигіпертензивної терапії застосовуються тіазидні (тіазидоподібні) діуретики в низьких дозах, АК (БКК), іАПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину і β-блокатори (препарати I ряду). Порядок переліку лікарських засобів не означає пріоритетності їх застосування.
• Пацієнтам, у яких рівень АТ перевищує 160/100 мм.рт.ст., та пацієнтам з більш низьким рівнем АТ за наявності високого і дуже високого ризику, лікування бажано починати з комбінованої антигіпертензивної терапії.
• При неефективності двокомпонентної антигіпертензивної терапії необхідно додати 3-й препарат. Один з препаратів у комбінації має бути діуретиком.
• При виборі лікарського засобу чи комбінації препаратів необхідно враховувати попередній досвід застосування у пацієнта препарату даного класу, ураження органів-мішеней, наявність клінічних проявів серцево-судинних захворювань, уражень нирок чи ЦД, можливість взаємодії з препаратами, які використовують для лікування супутньої патології у пацієнта, побічну дію препаратів, вартість препаратів.
• Необхідно надавати перевагу лікарським засобам, антигіпертензивний ефект яких триває більше 24 годин при прийомі 1 раз на добу.
• У пацієнтів з АГ І ступеня і з низьким чи помірним сумарним серцево-судинним ризиком антигіпертензивна терапія може починатись як з монотерапії, так і з комбінації 2 препаратів І ряду у низьких дозах.
• Комбінації антигіпертензивних препаратів, що довели свою ефективність, наведені в А.3.3.1. Найбільш поширеною раціональною трикомпонентною комбінацією є іАПФ/БРА+АК(БКК)+ТД.
• При відсутності нормалізації АТ на фоні терапії трьома лікарськими засобами потрібно, в першу чергу, упевнитись, що пацієнт приймає призначене лікування. При неефективності антигіпертензивної терапії трьома препаратами різних груп пацієнта направляють на консультацію до кардіолога.
• Використання фіксованих комбінацій препаратів допомагає спростити режим лікування і посилити прихильність пацієнта.
• При недостатній ефективності або неможливості застосування препаратів I ряду в складі комбінованої терапії використовують препарати II ряду (альфа-1-адреноблокатори, петльові діуретики, блокатори реніну, алкалоїди раувольфії, центральні альфа-2-агоністи та селективні агоністи імідазолінових рецепторів.

Комбінації антигіпертензивних лікарських засобів, що довели свою ефективність

1 тіазидний діуретик* + інгібітор АПФ
2 тіазидний діуретик* + БРА
3 АК(БКК) + інгібітор АПФ
4 АК(БКК) + БРА
5 інгібітор АПФ (БРА) + АК(БКК)+ тіазидний діуретик
* – або тіазидоподібний діуретик

Рекомендації вибору лікарських засобів для лікування пацієнтів АГ залежно від клінічної ситуації

Ураження органів мішеней
Гіпертрофія лівого шлуночка БРА, ІАПФ, АК(БКК)
Початкові ознаки атеросклерозу АК(БКК), ІАПФ
Ураження нирок, а саме:
Мікроальбумінурія ІАПФ, БРА
Дисфункція нирок ІАПФ, БРА
ХХН/протеїнурія ІАПФ, БРА, петльові діуретики
Асоційовані клінічні стани
Перенесений інсульт Будь-які антигіпертензивні препарати
Перенесений інфаркт міокарда ББ, ІАПФ, БРА
ІХС, Стенокардія ББ, АК (БКК)
Хронічна серцева недостатність Діуретики, ББ, ІАПФ, БРА, антагоністи
альдостерона
Фібриляція передсердь пароксизмальна ІАПФ, БРА
Фібриляція передсердь постійна ББ, недігідропиридінові АК(БКК)
ХХН/протеїнурія ІАПФ, БРА, петльові діуретики
Захворювання периферичних артерій АК(БКК)
Особливі клінічні ситуації
Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія (вік 60 років і старше) АК(БКК), діуретики
Артеріальна гіпертензія у осіб віком 60 років і старше БРА, АК(БКК), діуретики
Метаболічний синдром БРА, ІАПФ, АК
Цукровий діабет БРА, ІАПФ
Вагітність АК (БКК), метилдопа, ББ

Призначення статинів
1. При відсутності протипоказань призначення статинів є обов’язковим для пацієнтів з АГ та
 встановленим серцево-судинним захворюванням;
 цукровим діабетом;
 високим та дуже високим серцево-судинним ризиком.
2. При призначенні статинів потрібно проводити:
 контроль рівня ЗХС та АЛТ через 3-4 тижні від початку прийому та після кожного підвищення дози. У разі перевищення верхньої межі активності ферментів в три рази статини відміняються;
 при появі скарг на біль у м’язах та/або слабкість – статини відміняються, необхідно визначити рівень креатинфосфокінази в крові.
3. Цільові рівні ЗХС та ХС ЛПНЩ у пацієнтів групи високого ризику, становлять, відповідно, менше 4,5 ммоль/л та менше 2,5 ммоль/л.

Додаток № 4
до локального клінічного протоколу (маршруту пацієнта) вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»

Алгоритм дії лікаря загальної практики при наданні медичної допомоги пацієнтові з неускладненим гіпертензивним кризом
Основне завдання – попередити розвиток ускладнень.
1. Забезпечити моніторинг АТ.
2. Заспокоїти пацієнта і пояснити тактику лікування (за необхідності призначити седативні препарати).
3. Провести оцінку клінічного стану, в тому числі, ризик виникнення ускладнень, які загрожують життю, визначити причину підвищення АТ (уточнити, коли останній раз пацієнт приймав планові антигіпертензивні лікарські засоби).
4. Надати антигіпертензивні препарати (сублінгвально/перорально) (див. А.3.4.2. Лікарські засоби для лікування неускладнених кризів).
Лікар обирає препарат (чи комбінацію препаратів), орієнтуючись на стан пацієнта (вік, рівень АТ, ЧСС, наявність вегетативних розладів та супутньої патології), положення даного протокола та досвід пацієнта щодо використання антигіпертензивних препаратів. Зниження АТ при неускладненому гіпертензивному кризі проводиться упродовж годин/доби. АТ потрібно знизити до відносно безпечного рівня, швидкість зниження середнього АТ повинна становити не більше ніж 25 % упродовж першої години. Для того, щоб уникнути надмірного зниження АТ, рекомендується починати лікування з низьких доз антигіпертензивних препаратів, при необхідності – повторити їх прийом через 1-2 години. Особливо обережно потрібно підходити до зниження АТ у пацієнтів з ознаками вираженого атеросклерозу, зокрема, пацієнтів старечого віку. У цієї категорії пацієнтів призначення АК(БКК) короткої дії (ніфедипіну) може призвести до розвитку нападу стенокардії внаслідок швидкої та вираженої гіпотензивної дії препарату та розвитку синдрому обкрадання. При необхідності призначення ніфедипіну його доцільно призначати у 1/2-1/3 стандартної дози в комбінації з пропранололом (при відсутності протипоказів).
5. Важливо узгодити з пацієнтом дозу і час наступного прийому планових антигіпертензивних препаратів, щоб попередити підвищення АТ. У разі необхідності провести корекцію планової терапії.
6. При потребі провести необхідні інструментальні/лабораторні дослідження: ЕКГ, офтальмоскопію очного дна тощо – для виявлення потенційно небезпечного ураження органів-мішеней та можливої причини кризового перебігу АГ.
7. При неможливості забезпечення моніторингу АТ та клінічних симптомів, пацієнт з гіпертензивним кризом підлягає госпіталізації.
Найбільш часті проблеми при наданні медичної допомоги пацієнтові з гіпертензивним кризом: пізня діагностика, неналежна оцінка симптомів, невчасне (занадто пізнє) призначення терапії, що не дозволило уникнути ураження органів-мішеней, неправильний вибір препарату, неналежний моніторинг АТ та інших клінічних симптомів, занадто швидке зниження АТ, що призвело до порушення перфузії внутрішніх органів.
Лікарські засоби для лікування неускладнених ГК

Лікарський засіб Доза та спосіб введення Час дії Побічні ефекти
Каптоприл
25 мг під язик або перорально, при необхідності – повторити через 90-120 хвилин до 100 мг каптоприлу Початок дії – 15-30 хвилин, максимум – 30-90 хвилин, тривалість – 4-6 годин Гіпотензія у пацієнтів з ренін-залежною гіпертензією
Ніфедипін (таблетки/краплі) (+пропранолол 20 мг для попередження рефлекторної тахікардії) 5-10 мг під язик/
5 крапель
Початок дії – 15-30 хвилин
Тривалість – до 6 годин Головний біль, тахікардія, почервоніння обличчя
Клонідин 0,075-0,3 мг перорально 30-60 хвилин Сухість в роті, сонливість. Протипоказаний при атріовентрикулярній блокаді
Пропранолол 20-40 мг сублінгвально 15-30 хвилин, тривалість – до 6 годин Брадікардія, бронхообструкція
Фуросемід 40 мг перорально 30-60 хвилин Ортостатична гіпотензія, слабкість
Торасемід 10-20 мг перорально 30-60 хвилин Ортостатична гіпотензія, слабкість
Бендазол 1 % розчин 3-5 мл внутрішньовенно
4 – 8 мл внутрішньом’язово 10-30 хвилин Більш ефективний у комбінації з іншими антигіпертензивними засобами

Додаток № 5
до локального клінічного протоколу (маршруту пацієнта) вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»

Класифікація АГ за рівнем АТ

Категорії АТ САТ, мм рт.ст. ДАТ, мм рт.ст.
Оптимальний < 120 і < 80 Нормальний 120 – 129 і/або 80 – 84 Високе нормальний 130 – 139 і/або 85 – 89 АГ 1 ступеня 140 – 159 і/або 90 – 99 АГ 2 ступеня 160 – 179 і/або 100 – 109 АГ 3 ступеня ≥ 180 і/або ≥ 110 Ізольована систолічна АГ* ≥ 140 і < 90 * Ізольована систолічна АГ повинна класифікуватися на 1, 2, 3 ст. згідно рівня систолічного АТ. Додаток № 6 до локального клінічного протоколу (маршруту пацієнта) вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» Стратифікація ризику для оцінки прогнозу у пацієнтів з АГ Рівень артеріального тиску, мм рт ст. Фактори стратифікації CAT 120-129, ДАТ 80-84 CAT 130-139, ДАТ 85-90 CAT 140-159 або ДАТ 90-99 АГ І ст CAT 160-179 або ДАТ 100-109 АГ ІІ ст САТ≥ 180 або ДАТ ≥ 110 АГ ІІІ ст Немає факторів ризику Середній ризик в популяції Середній ризик в популяції Низький додатковий ризик Помірний додатковий ризик Високий додатковий ризик 1-2 фактори ризику Низький додатковий ризик Низький додатковий ризик Помірний додатковий ризик Помірний додатковий ризик Дуже високий додатковий ризик ≥3 факторів ризику або УОМ або діабет Помірний додатковий ризик Високий додатковий ризик Високий додатковий ризик Високий додатковий ризик Дуже високий додатковий ризик Супутні захворюван-ня Високий додатковий ризик Дуже високий додатковий ризик Дуже високий додатковий ризик Дуже високий додатковий ризик Дуже високий додатковий ризик Примітка: УОМ-ураження органів-мішеней. Згідно з Фремінгемськими критеріями, терміни «низький», «середній», «високий» та «дуже високий» ризик означають 10-річну вірогідність серцево-судинних усклад¬нень (фатальних та нефатальних) < 15 %, 15-20 %, 20-30 % та > 30 % відповідно.

Показники,
які використовуються для оцінки сумарного ризику ускладнень

Основні фактори ризику Ураження органів-мішеней Супутні захворювання
- Вік (у чоловіків > 55 років, у жінок > 65 років;
- Тютюнопаління;
- Дисліпідемія: ЗХС >5.0 ммоль/л або ХС ЛПНЩ > 3.0 ммоль/л; або ХС ЛПВЩ чоловіки < 1.0. ммоль/л жінки < 1.2 ммоль/л, тригліцериди > 1,7 ммоль/л;
- Глюкоза плазми крові натще 5,6-6,9 ммоль/л;
- Абдомінальне ожиріння (обхват талії >102 см у чоловіків і >88 см у жінок);
- ССЗ у родичів 1 ступеня спорідненості (до 55 років у чоловіків, до 65 років у жінок).
- Гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ);
- Ультразвукові ознаки потовщення стінок судин(товщина інтими-медії сонної артерії > 0,9 мм) або наявність атеросклеротичної бляшки;
- Індекс АТ гомілка/плечова артерія < 0,9; - Мікроальбумінурія (30-300 мг/добу); - підвищення концентрації креатиніну( у чоловіків 115-133 мкмоль/л, у жінок 107-124 мкмоль/л). - Цукровий діабет; - Цереброваскулярні хвороби (ішемічний інсульт, крововилив у мозок, транзиторна ішемічна атака); - Хвороби серця (інфаркт міокарда, стенокардія, перенесена операція реваскуляризації, хронічна серцева недостатність ІІА-ІІІ); - Хвороби нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність - (креатинін у плазмі крові у жінок > 124 мкмоль/л; у чоловіків >133 мкмоль/л); альбумінурія >300 мг/доб;
- Оклюзивні ураження периферичних артерій;
- Тяжка ретинопатія (геморагії, ексудат, набряк диску зорового нерва).

Додаток № 7
до локального клінічного протоколу (маршруту пацієнта) вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»
Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією»

«Пацієнт повинен разом з лікарем боротися з хворобою»
Гіппократ

Підвищення артеріального тиску – артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба) – виявляється у 25 % дорослого населення і належить до захворювань, які скорочують тривалість життя та призводять до інвалідності. Важливо знати, що на початкових стадіях артеріальна гіпертензія може ніяк не проявлятись і не впливати на самопочуття. Але підвищений артеріальний тиск запускає каскад патологічних змін в серці, судинах, нирках, сітківці ока, головному мозку, що призводить до виникнення головного болю, погіршення зору, пам’яті, cну, зниження розумової діяльності, розвитку інфаркту та інсульту. Сучасні наукові дослідження довели, що ці патологічні зміни можна попередити. Будьте уважними до себе. Якщо Ваш артеріальний тиск (АТ) перевищує 140/90 мм рт.ст. – прислухайтесь до порад лікаря, перегляньте Вашу життєву позицію. Дуже важливо контролювати рівень АТ. Підвищення АТ можна визначити лише при його вимірюванні. Не робить висновку щодо рівня АТ, орієнтуючись лише на своє самопочуття. Обов’язково придбайте тонометр, він Ваш незмінний помічник. Вибирайте моделі напівавтоматичні або автоматичні з манжеткою на плече, дотримуйтесь правил вимірювання тиску. Ваш АТ не повинен перевищувати рівень 140/90мм рт.ст.
Заведіть щоденник самоконтролю АТ та занотовуйте результати вимірювання (с.3). Тиск слід вимірювати 2 рази: ранком натщесерце до прийому лікарських засобів та увечері перед сном, за результатами вимірювання слід обчислити середнє арифметичне значення показника як суму вранішнього та вечірнього вимірювань, розділену на 2. В примітках Ви можете зазначити своє самопочуття, скарги, прийом медикаментів. Препарати для лікування артеріальної гіпертензії потрібно приймати постійно. Якщо Вам призначили препарати для лікування гіпертонічної хвороби, не відміняйте їх самостійно, не порадившись з лікарем. Раптове припинення лікування може мати негативні наслідки для здоров’я та самопочуття.
Не призначайте собі лікування самостійно, почувши телевізійну рекламу або за порадою рідних та друзів, які не мають відповідної освіти та досвіду лікування серцево-судинних захворювань. Харчові добавки, магнітні браслети, різноманітні диски не заміняють лікування. Уникнути розвитку інфаркту та інсульту можна лише за допомогою фармакологічних препаратів, ефективність яких науково доведена.
Виконання порад лікаря щодо зміни способу життя: обмеження вживання деяких продуктів харчування, дотримання режиму фізичного навантаження, підтримання оптимальної маси тіла, відмова від тютюнопаління та прийом фармакологічних препаратів – єдиний шлях, який допоможе Вам уникнути розвитку таких серйозних ускладнень як інсульт та інфаркт міокарда.
Паління тютюну – абсолютно доведений фактор ризику виникнення серцево-судинних захворювань. Під впливом нікотину прискорюється пульс, виникає спазм судин і підвищується артеріальний тиск. Ішемічна хвороба серця в 4 рази частіше виникає у курців в порівнянні з тими, хто не палить. Порадьтесь з лікарем, як легше подолати цю звичку. Це дуже важливе рішення у Вашому житті!
Порушення обміну холестерину та ліпідів – основний фактор виникнення та прогресування атеросклерозу, який призводить до розвитку інфаркту та інсульту. Визначте свій рівень холестерину в крові. Загальний холестерин не повинен перевищувати 5,0 ммоль/л. Якщо лікар призначив Вам статини – препарати, які знижують рівень холестерину, необхідно виконувати його рекомендації. Прийом статинів відповідає вимогам міжнародних стандартів по лікуванню пацієнтів з цукровим діабетом, ішемічною хворобою серця та артеріальною гіпертензією.
Цукровий діабет значно прискорює розвиток серцево-судинних захворювань. У випадку, якщо Ви хворієте на цукровий діабет, оптимальним для Вас буде рівень артеріального тиску 130/80мм рт.ст. та нижче, а рівень загального холестерину – менше 4,5 ммоль/л. Необхідно регулярно контролювати рівень глюкози у крові та виконувати рекомендації щодо режиму харчування, фізичних навантажень, підтримання оптимальної маси тіла. Зміна стилю життя допомагає багатьом пацієнтам з цукровим діабетом підтримувати оптимальний рівень глюкози у крові без додаткового прийому медикаментів.
Слідкуйте за масою тіла – розрахуйте свій індекс маси тіла: маса (в кг) розділити на зріст ( в м) в квадраті. Норма < 25. Якщо індекс маси перевищує 25 проаналізуйте Ваше харчування й фізичну активність, порадьтесь з лікарем й внесіть зміни в своє життя. Зверніть увагу на обсяг своєї талії. Якщо він перевищує 88 см у жінок і 102 см у чоловіків, то це вказує на абдомінальний тип ожиріння, який часто супроводжується прогресуванням гіпертонічної хвороби, розвитком цукрового діабету та ішемічної хвороби серця. Якщо Ви поставили собі за мету схуднути, пам’ятайте, що масу тіла потрібно зменшувати поступово. Краще схуднути на 5 кг за рік, ніж за місяць. Фізична активність сприяє зменшенню артеріального тиску, нормалізації маси тіла, тренує серцево-судинну систему та м’язи, знімає стрес та психоемоційне напруження, покращує Ваш сон та самопочуття. Мета, до якої необхідно прагнути – 30-45 хвилин ходьби щодня або хоча б 5 разів на тиждень. Обов’язково порадьтеся з лікарем про допустимий рівень навантажень. Ізометричні навантаження з обтяженням (гирі, штанга, тренажери) підвищують АТ і повинні бути виключені. Не зробіть собі шкоди! Намагайтесь дотримуватись достатньої за калорійністю та збалансованої за складом дієти кожного дня. Оптимальна калорійність Вашого щоденного раціону харчування відображається у стабільно нормальному індексі маси тіла. Якщо у Вас є зайві кілограми, калорійність дієти повинна бути зменшена. Порадьтесь з лікарем стосовно добової калорійності їжі та способів її контролю. Щоденний набір продуктів повинен бути різноманітним, містити достатню кількість фруктів та овочів (рекомендована ВООЗ норма складає не менше 400 г на день) та продукти із цільних злаків. Слід вживати кожного дня знежирені молочні продукти. Намагайтесь споживати жирну морську рибу не менше, ніж 3-4 рази на тиждень. Необхідно зменшити в раціоні кількість жирів тваринного походження, трансжирів, цукру, солодощів та продуктів, що містять багато холестерину. Нижче наведено «Дієтичні рекомендації щодо правильного вибору продуктів харчування», які допоможуть Вам визначитись з раціоном харчування. Не досолюйте готові страви. Надлишок солі міститься у копчених виробах, м’ясних та рибних напівфабрикатах, консервах, тощо. Зменшення в раціоні солі знижує рівень систолічного АТ на 4-6 мм рт.ст. та діастолічного АТ на 2-3 мм рт.ст. Нормалізуйте режим харчування: харчуйтесь частіше, але меншими порціями, рекомендується повноцінний сніданок та обід, а після 18.00 бажано зменшити вживання їжі та віддавати перевагу низькокалорійним продуктам. Важливо знати, що надмірне вживання алкоголю сприяє підвищенню АТ. Допустимі дози для практично здорових чоловіків – не більше 20 мл на добу у перерахунку на етанол (для жінок – вдвічі менше). Психоемоційні перевантаження негативно впливають на стан здоров’я. Дотримуйтесь режиму праці та відпочинку, подбайте про повноцінний сон. Не створюйте стресових ситуацій, не допускайте агресивної поведінки, роздратованості, негативних емоцій – це в першу чергу шкодить Вашому здоров’ю. Будьте доброзичливими, навчіться керувати своїми емоціями, частіше посміхайтесь. Спілкування з природою, домашніми тваринами, хобі допоможуть Вам підтримувати психологічну рівновагу. Якщо у Вас пригнічений настрій, порушення сну – зверніться до лікаря. Зміна стилю життя вимагатиме від Вас повсякденних постійних зусиль. Ваші звички формувались протягом багатьох років, Ви не зможете позбавитись від них одразу. Ставте перед собою реалістичні цілі, ідіть до них крок за кроком, якщо щось не виходить – не кидайте, йдіть далі. Тільки від Вас та Вашого ставлення до власного здоров’я залежить успіх у лікуванні гіпертонічної хвороби та профілактика її ускладнень.

Клінічний маршрут для грипу

Локальний клінічний протокол (маршрут пацієнта)

по веденню пацієнтів (дорослих)  з грипом та грипоподібними захворюваннями в Лисецькій ЦРЛ

Розробники: Заст . головного лікаря Чеснок Я.Ю., районний терапевт Проценко Л.В., районний інфекціоніст Лінінська Л.В.

Методична підтримка:

Клінічні протоколи та методичні рекомендацій, затверджені МОЗ України щодо діагностики, сортування та лікування ГРВІ, грипу та їх ускладнень у вагітних, роділь, породіль, новонароджених та дітей з ГРВІ

Наказ МОЗ України від 19.03.2007 № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія».

Наказ МОЗ України від 03.02.2006 № 48 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунологічних препаратів»

Наказ МОЗ України від 12.08.2009 № 590 «Про затвердження методичних рекомендацій «Принципи діагностики та лікування хворих на ГРВІ»

Наказ МОЗ України від 7.11.2009 № 813 „Про затвердження Алгоритму надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)”

Наказ МОЗ України від 7.11.2009 № 814 „Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)”

Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 830 „Про проведення медичного сортування хворих на пандемічний грип, викликаний вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)”,

Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 „Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія у дорослих”

Методичні рекомендації, затверджені МОЗ України від 09.09.2005 «Діагностика, лікування та профілактика пневмоній у вагітних»;

Методичні рекомендації, затверджені від 13.11.2009 «Рекомендації стосовно діагностики та лікування у новонароджених пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А Н1/N1 Каліфорнія)»

Рекомендації пл. веденню вагітних, роділь та породіль з ускладненим перебігом грипу А (Н1N1) – Каліфорнія головних позаштатних спеціалістів Міністерства охорони здоров’я України з акушерства та гінекології (Камінський В.В.) та акушерської реанімації (Ткаченко Р.О.);

Постанова Державної санітарно-епідеміологічної служби України від 23.09.2011 № 14 «Про забезпечення заходів щодо профілактики грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій в епідсезон 2011-2012 років».

1.Паспортна частина

1.1. Діагноз:

Грип (Grippus, Influenza) – гостре інфекційне захворювання з аерозольним (повітряно-краплинним) шляхом передачі збудника, яке характеризується коротким інкубаційним періодом (від 10-12 годин до 7 діб), масовим поширенням, лихоманкою, симптомами інтоксикації та враженням респіраторних шляхів з великою частотою виникнення ускладнень.

Нозологічна форма

ШИФР МКХ-10:

J10.0, J10.1, J10.8, J11.1, J11.8

J10. Грип, викликаний ідентифікованим вірусом грипу.

J10.0. Грип з пневмонією, вірус грипу ідентифікований.

J10.1. Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу ідентифікований.

J10.8. Грип з іншими проявами, вірус грипу ідентифікований.

J11. Грип, вірус не ідентифікований.

J11.0. Грип з пневмонією, вірус не ідентифікований.

J11.1. Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу не ідентифікований.

J11.8. Грип з іншими проявами, вірус грипу не ідентифікований.

1.2. Протокол призначений для лікарів ЗПСМ, дільничних лікарів, лікарів- терапевтів, лікаря-інфекціоніста, анестезіологів-реаніматологів.

1.3. Мета: забезпечити лікарів ЗПСМ, дільничних лікарів, лікарів- терапевтів, лікаря-інфекціоніста, анестезіологів-реаніматологів нормативним документом по веденню пацієнтів з грипом та грипоподібними захворюваннями

1.4 Коротка епідеміологічна інформація: За повідомленням МОЗ України, на епідемічний сезон захворюваності на грип та гострі респіраторні вірусні інфекції 2012-2013рр. в Україні прогнозується сумісна циркуляція вірусів грипу А(H3N2), а саме – нового штаму А/Вікторія/361/2011, який поки що не зреалізував в нашій країні свої епідемічні властивості, а також нового для України штаму вірусу грипу B/Вісконсін/1/2010. Не виключена можливість циркуляції вірусу грипу А/Н1N1/Каліфорнія/2009, але його роль в епідемічному процесі буде другорядною. Слід звернути увагу, що всі ці три штами увійшли до складу актуальних сезонних вакцин проти грипу для країн Північної півкулі на сезон 2012-2013 рр. як такі, що рекомендований ВООЗ для виробників грипозних вакцин, а саме:

- A/Каліфорнія/7/2009 (H1N1) – подібний вірус;

- A/Вікторія/361/2011 (H3N2) – подібний вірус;

- B/Вісконсін/1/2010 – подібний вірус.

Рекомендовано у передепідемічному щодо грипу сезоні 2012-2013рр. проводити щеплення зареєстрованими в Україні, відповідно до чинного законодавства, грипозними вакцинами осіб, які належать до груп ризику несприятливих наслідків захворювання на грип з метою уникнення ускладнень та можливих летальних випадків.

Вакцинопрофілактику грипу потрібно розпочинати з вересня-жовтня 2012 року.

Встановлення діагнозу звичайного грипу в період епідемічного спалаху не становить труднощів за умови наявності типових клінічних прояв і долі грипу серед усіх гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) біля 90%. В міжепідемічний період, коли переважають атипові форми грипу, клінічно його складно відрізнити від інших гострих респіраторних інфекцій, оскільки доля грипу в цей час становить лише біля 3-5 % від загальної кількості ГРЗ. В цей час діагноз грипу можна встановити тільки після спеціального лабораторного вірусологічного підтвердження (дивись вище “вірусологічна діагностика”). Диференційну діагностику грипу необхідно проводити як з ГРЗ, так і з рядом інших інфекцій, які починаються з температури, інтоксикації та катаральних явищ.

Грип та інші ГРЗ відрізняються за локалізацією ураження дихальних шляхів. Для грипу особливо характерний трахеїт, однак, можуть страждати всі відділи респіраторного тракту.

1.5.Дата складання -2012 рік

1.6. дата наступного перегляду -2013 рік

2. Загальна частина

 

Положення протоколу Обгрунтування Необхідні дії
 1.Діагностика та лікування на до- госпітальному етапі До груп ризику по відносяться: хворі з грипоподібним синдромом при наявності наступної супутньої патології:

вагітні жінки; діти;

хронічні захворювання легень, в тому числі бронхіальна астма;

ендокринологічна патологія – зайва вага понад 30% від маси тіла, тяжкі форми цукрового діабету;

хворі з імунодефіцитами – первинні імунодефіцити, аспленія, ВІЛ-інфекція, тривала імуносупресивна терапія,

онко- та онкогематологічні захворювання;

серцево-судинна патологія в стадії декомпенсації;

ниркова недостатність;

гемолітичні анемії, гемоглобінопатії;

хворі, які знаходяться на постійному лікуванні препаратами аспірину.

 

На виклику за місцем перебування пацієнта: 

 

Первинна діагностика здійснюється на основі клінічних даних та епідеміологічного анамнезу:

1. Підвищення температури тіла понад 380С у поєднанні з катаром слизових оболонок або утрудненим диханням, кашлем – симптомами ГРЗ або пневмонії.

2. Контакт з хворим, у якого підтверджено інфікування вірусом нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія, за 7 днів до появи перших клінічних ознак захворювання.

3. Контакт з хворим на гостре респіраторне захворювання нез’ясованої етіології, яке закінчилося летальним наслідком через 7-14 днів після появи перших клінічних симптомів захворювання.

Клінічна діагностика  грипу

  1. Збір анамнезу та скарг
  2. Збір епідеміологічного анамнезу
  3. Візуальне обстеження
  4. Перкусія (при хворобах легенів та бронхів)
  5. Аускультація (при хворобах легенів та бронхів)
  6. Пальпація органів черевної порожнини
  7. Огляд верхніх дихальних шляхів, за показаннями – ларингоскопія
  8. Оцінка неврологічного статусу
  9. Наявність симптому Пастернацького

 

 

 

Оорганізація роботи на амбулаторному рівні 1. Скласти план роботи амбулаторії (підрозділу закладу первинної медичної допомоги) на 4 тижні роботи в умовах епідемії грипу

2. Переконатись, що у Вас є достатньо персоналу. Для кожного члена команди повинен бути заступник, щоб зміг його замінити на випадок хвороби. Кожний член команди повинен мати чітку інформацію щодо своїх функціональних обов’язків в умовах епідемії грипу.

3. Кожний член команди повинен чітко знати як убезпечити себе від захворювання. Кожний член команди повинен сам моніторувати стан власного здоров’я. Не дозволяйте хворим членам команди виходити на робоче місце. Додатково навчіть помічників на випадок хвороби основного члена команди.

4. Забезпечте імунізацію проти грипу Вашого персоналу та членів вашої громади, враховуючи групи ризику та протипокази.

5. Захистіть ваше робоче місце, заклад шляхом чіткого дотримання санітарно-епідемічного режиму.

6. При появі великої кількості хворих на грип та ГРВІ на вашій дільниці (в громаді) внесіть зміни в план роботи шляхом організації телефонного моніторингу стану здоров’я дітей раннього віку, вагітних, жінок, що вигодовують дітей, пацієнтів, що відносяться до груп ризику: хронічні хвороби легень, в т.ч. професійні захворювання, бронхіальна астма; цукровий діабет; серцево-судинні захворювання; анемії різного генезу; хронічна хвороба нирок з наявністю ниркової недостатності; діагностовані імунодефіцити; пацієнтів, що знаходяться на тривалому лікуванні ацетилсаліциловою кислотою, імуносупресантами; осіб з підвищеною вагою – понад 30% від норми, в т.ч. з великою м’язовою масою, хворі на гемодіалізі.

7. Інформуйте здорових членів вашої громади щодо дотримання правил безпеки під час епідемії грипу. Забезпечте інформацією хворих та членів їх родин шляхом проведення бесіди в родинах, роздачі листівок -інструкцій, наочних стінних листівок в амбулаторіях.

8. Зробіть скринінг пацієнтів по симптомам. Забезпечте маршрут пацієнтам з середньотяжкими і тяжкими формами захворювання на вторинний або третинний рівень медичної допомоги.

9. Координуйте Ваші дії з медичними закладами вищого рівня медичної допомоги.

10. Регулярно отримуйте інформацію щодо епідемічного стану у вашому регіоні. Дайте поради

Амбулаторний прийом пацієнтів проводиться окремо від інших відвідувачів поліклініки в кабінетах №1 та №17через окремий вхід у приміщення поліклініки. 

На прийомі в поліклініці /додатково/:

Параклінічні дослідження:

1. Загальний аналіз крові.

У неускладнених випадках грипу спостерігаються: тенденція до помірної анемії, в перших аналізах – лейкопенія, лімфопенія, моноцитоз;

в ускладнених випадках в наступних аналізах через кілька днів може з’являтися лейкоцитоз- нейтроцитоз, паличкоядерний зсув, лімфопенія, підвищення ШОЕ.

2. Флюорографія (застосовується в певних випадках на амбулаторно-поліклінічному рівні), рентгеноскопія/графія легенів.

3. Загальний аналіз сечі в динаміці.

У неускладнених випадках можливі сліди білку без інших змін;

в ускладнених випадках – протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія, можлива гематурія та інші зміни.

4. Біохімічні тести, моніторинг креатиніну в динаміці у всіх стаціонарних хворих.

5. Бактеріологічні дослідження (особливо мокроти).

6. Огляд пульмонолога.

7. Огляд лікаря-отоларинголога – за показами.

8. Огляд невролога – за показаннями.

9. Консультація імунолога з індивідуальною корекцією стану імунної системи, згідно затверджених протоколів МОЗ України.

10. Електрокардіограма.

11. Ехокардіограма – за показами.

12. Вірусологічні методи діагностики грипу.

 

 

Лікування хворих з легким неускладненим перебігом грипу проводять у домашніх умовах під наглядом дільничного (або сімейного) лікаря.

Рекомендуються:

Ліжковий режим протягом гострого періоду.

Пиття теплої рідини в достатній кількості

 

Загально-гігієнічні заходи: миття рук, обличчя, часте промивання носових ходів та ротової порожнини з використанням одноразових серветок.

Часте провітрювання приміщень: кожні 2 години на 15-20 хвилин.

 

Патогенетична та симптоматична терапія:

- жарознижуючі засоби при підвищенні температури тіла понад 390 С або поганому її перенесенні (судомна настороженість, хвороби серцево-судинної системи) ібупрофен – по 200 мг х 2-3 рази або парацетамол, ацетаміфен;

- антигістамінні засоби 2-3 поколінь – за показами (алергічні прояви, ускладнений алергологічний анамнез),

 

при гострих проявах – клемастин – 50-100 мг х 2-3 рази в день, або хлоропирамин – 25 мг х 2-3 рази на добу, протягом 3-7 днів.

 

Симптоматична терапія включає звичайні засоби в залежності

 

від переважаючих симптомів (риніт, фарингіт, ларингіт, трахеїт):

- Від болю в горлі: місцеві антисептичні засоби без подразливого ефекту – настої або відвари трав (ісландського моху, ромашки, шавлії, евкаліпту, чебрецю), при необхідності посилять дію фітозасобів таблетки, льодяники або пастилки для розсмоктування, при ефективній фузафунгин -аерозоль тощо.

- Від нежиті – деконгістанти (місцеві судинозвужувальні засоби -ксилометазолін 0,05% – 0,1%, оксиметазолін 0,05% – 0,1%, нафазолін 0,05%-0,1% та інші).

- Від кашлю відхаркувальні та муколітичні засоби.

 

Не слід застосовувати лікарські засоби, які пригнічують кашльовий рефлекс (з кодеіном та інші), із-зі можливості виникнення синдрому “затоплення легень”.

Етіотропне противірусне лікування препаратом Таміфлю (озельтамівір) застосовується переважно при середньотяжкому або тяжкому ускладненому перебігу грипу А (H1/N1)-Каліфорнія, а також у груп ризику при легких неускладнених формах – при наявності важкої супутньої патології, загострення якої може спричинити загрозу для життя пацієнта.

 

 

 

Не слід застосовувати ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) з метою зниження температури тіла!

 

При посиленні кашлю або погіршенні дихання, утриманні високої температури тіла понад 3 діб потрібен огляд лікаря з вирішенням питання госпіталізації .

Надати рекомендації щодо профілактики:

 

1. Уникати місць скупчення людей, оскільки інфекція передається лише від хворої людини.

2. Запобігати тісного контакту з хворими у яких є нежить, кашель, гарячка, тощо.

3. Обмежити використання телефонних апаратів спільного користування, обробляти кожні дві години дезинфікуючими розчинами телефонні трубки та ручки дверей, уникати рукостискання та поцілунків.

4. Регулярно провітрювати помешкання, спати з відкритою кватиркою, уникати протягів.

5. Тепло одягатись.

6. Обов’язково використовувати маски в місцях скупчення людей (транспорт, магазини, тощо).

7. Періодично кожні 2-3 години мити руки з милом та обличчя, використовуючи одноразові рушники.

8. Періодично кожні 3-4 години промивати порожнину носа та рота використовуючи сольовий розчин, приготовлений в домашніх умовах (1 чайну ложку на 1 літр води), або фізіологічний розчин аптечного приготування.

9. Місцево змазувати порожнину носа оксоліновою маззю, рослинними оліями при виході з дому.

10. Повноцінне харчування.

11. Прийом комплексних вітамінних препаратів з мікроелементами.

12. При появі перших симптомів хвороби (лихоманка, біль у м’язах, сухий кашель) негайно викликати лікаря, а не відвідувати лікувальний заклад.

13 Не займатися самолікуванням.

 2.Стаціонарне лікування Покази до госпіталізації

 

1. Грипоподібне захворювання, що супроводжується:

- ціанозом;

- задухою;

- фізикальними змінами в легенях (аускультативними, перкуторними, рентгенологічними);

- геморагічними проявами: геморагічний висип, кровохаркання;

- багаторазовим блюванням та діареєю (понад 3 рази на добу);

- брадикардією в порівнянні з віковою нормою; аритмії іншого характеру;

- гіпотензією на 30% нижче артеріального тиску; в порівнянні з віковою нормою;

- порушенням свідомості, судоми, надмірним збудженням чи вираженою млявістю.

 

2. Вагітні з проявами респіраторної інфекції.

 

3. Наявність наступної супутньої патології у дорослих хворих з грипоподібним синдромом: хронічні захворювання легень, в тому числі бронхіальна астма; – зайва вага понад 30% від маси тіла; тяжкі форми цукрового діабету; хворі з імунодефіцитами (первинні імунодефіцити, аспленія, ВІЛ-інфекція, тривала імуносупресивна терапія), онко та онкогематологічні захворювання, серцево-судинна патологія в стадії декомпенсації або пов’язана з постійним прийомом аспірину, ниркова недостатність, гемолітичні анемії та гемоглобінопатія.

 

 

ІІ. Лікування в умовах стаціонару

При поодиноких випадках: госпіталізація в ізолятор- палата № зокремим входом і санвузлом

При масових випадках переведення відділення в режим інфекційного з випискою і переведенням пацієнтів із соматичними захворюваннями в неврологічне відділення . При необхідності додаткове розгортання 6 ліжок в приміщенні ідальні.

Поступлення хворих безпосередньо у відділення , минуючи приймальний покій.

Посилений протиепідемічний режим:

Вхід у відділення через окремий  вхід з вулиці. Карантинні заходи. Посилений дезрежим- вологе прибирання із засобами дезінфекції 4 рази в добу.Дворазове квартування.

Ротація дезсередників.

 

Параклінічні дослідження та консультації

1. Загальний аналіз крові.

У неускладнених випадках грипу спостерігаються: тенденція до помірної анемії, в перших аналізах – лейкопенія, лімфопенія, моноцитоз;

в ускладнених випадках в наступних аналізах через кілька днів може з’являтися лейкоцитоз- нейтроцитоз, паличкоядерний зсув, лімфопенія, підвищення ШОЕ.

2. Флюорографія , рентгеноскопія/графія легенів.

3. Загальний аналіз сечі в динаміці.

У неускладнених випадках можливі сліди білку без інших змін;

в ускладнених випадках – протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія, можлива гематурія та інші зміни.

4. Біохімічні тести, моніторинг креатиніну в динаміці у всіх стаціонарних хворих.

5. Бактеріологічні дослідження (особливо мокроти).

6. Огляд пульмонолога.

7. Огляд лікаря-отоларинголога – за показами.

8. Огляд невролога – за показаннями.

9. Консультація імунолога з індивідуальною корекцією стану імунної системи, згідно затверджених протоколів МОЗ України.

10. Електрокардіограма.

11. Ехокардіограма – за показами.

12. Вірусологічні методи діагностики грипу.

13 Контроль сатурації кисню пульсоксиметром

 

14.Вірусологічні методи діагностики нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія.

 

Для швидкої вірусологічної діагностики застосовуються:

 

-Експрес-метод імунофлюоресценції (за допомогою специфічних флюоресцуючих антитіл) визначають антигени вірусу грипу в мазках і відбитках з носу.

 

Матеріал для дослідження беруть з носу в перші дні хвороби. Приготовані з нього мазки обробляють специфічними грипозними флюоресцуючими сироватками. Утворений комплекс антиген-антитіло яскраво світиться в цитоплазмі клітин циліндричного епітелію з носу хворих і чітко виявляється в люмінесцентному мікроскопі.

 

Примітка: швидкі тести не є абсолютно точними, трактуються з обережністю.

 

-Серологічні методи більше придатні для ретроспективної діагностики грипу. Досліджують парні сироватки крові, взяті у хворих в гострий період хвороби (до 5-го дня від початку захворювання) і в період реконвалесценції – через 12-14 днів. Діагностичне значення має зростання титру антитіл в парних сироватках крові пацієнтів у 4 і більше рази.

Матеріал, отриманий від пацієнтів, доставляється разом із супровідним документом встановленого взірця в день забору до вірусологічної лабораторії облСЕС транспортом ЦРЛ.

 

Медикаментозна терапія:

Озельтамівір – 75 мг х 2 рази в добу людям із груп ризику та з тяжкими ускладненими формами захворювання.

 

Препарат найбільш ефективний в перші 2 доби захворювання, але при ускладненому перебігу призначається в будь-які терміни хвороби відразу після госпіталізації. За показаннями доза озельтамівіру може бути збільшена до 150мг х 2 рази на добу при умові моніторингу стану нирок.

 

Киснева неінвазивна терапія з підтримкою сатурації не менше 90%, у груп ризику – не менше 94% за допомогою кисневих масок з резервуаром в об’ємі не менше 8-10 л/хв..

 

Показання до призначення антибіотиків – при підозрі приєднання бактеріальної інфекції антибіотики призначаються відразу після забору матеріалу для бактеріологічного дослідження; без очікування результатів бактеріологічного дослідження.

 

Рекомендується застосування антибіотиків з наступних груп:

 

- фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин), сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, спіраміцин), цефолоспорини ІІІ-ІV покоління, захищені амінопеніциліни (амоксиклав, аугментин, трифамокс), глікопептиди;

 

після отримання результатів бактеріологічного дослідження проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників.

 

Занамівір – при відсутності або непереносимості озельтамівіру, згідно рекомендацій ВООЗ.

 

Ускладнення нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія

(лікування згідно відповідних протоколів):

 

1. Найчастіше ускладнення – тотальна одно- або двобічна пневмонія з геморагічним компонентом (без набряку легень), важкий респіраторний синдром – дихальна недостатність 3-4 ступенів з необхідністю застосування оксигенації, ШВЛ (бронхоскопії тощо) – найчастіші ускладнення нового грипу А (H1N1)-Каліфорнія та причина летальних наслідків.

 

2. Нефрит (часто некротичний) з нирковою недостатністю – друге за частотою ускладнення пандемічного грипу, розвивається в більш пізні терміни хвороби – у багатьох важких хворих не встигає розвинутись; рекомендований моніторинг стану нирок, може виникати необхідність в застосуванні гемодіалізу.

 

3. Серцево-судинні та геморагічні ускладнення.

 

4. Імунодефіцитні порушення (абсолютна лімфопенія 1,0 Г\л за розгорнутим загальним аналізом крові – бажана консультації клінічного імунолога).

 

4. Менш характерні:

 

отоларингологічні ускладнення (отити, синусити, гайморити, фронтити – показана консультація лікаря-отоларинголога), неврологічні ускладнення (серозні та серозно-бактеріальні менінгіти, енцефаліти), холангіти, печінкова недостатність тощо – спостерігаються досить рідко і є менш характерні для даного грипу.

 

При виникненні перерахованих або інших ускладнень вирішується питання про госпіталізацію в відділення інтенсивної терапії.

 

 

3.Лікування у відділенні інтенсивної терапії ІІІ. Показання до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії 

(визначає лікар-анестезіолог, або завідувач відділення анестезіології за участю лікуючого лікаря)

1. Пульсоксиметрія: сатурація < 90%, (для вагітних < 94%) за умови прогресуючої гіпоксемії рефрактерної до проведення неінвазивної кисневої терапії в об’ємі 10-15 л/хв. на протязі 3 – 5 хвилин.

2. Частота дихальних рухів < 10 або > 30 за хвилину.

3. Частота серцевих скорочень < 60 або > 130 за хвилину.

4. Капілярний пульс > 2 с.

5. Кількість балів за шкалою ком Глазго < 12 балів.

6. Судоми.

7. Гіпертермія з втратами рідини (діарея, блювота, порушення ентерального живлення).

8. Недостатність інших органів та систем (ниркова, печінкова, порушення гемостазу, геморагічний синдром тощо).

 

 

Госпіталізація здійснюється в ізольовані палатиЛікування тяжкої пневмонії в умовах відділення інтенсивної терапії

 

Подвійна доза Озельтамівіру (150 мг х 2 рази на добу).

 

Оксигенотерапія є найголовнішим патогенетичним методом лікування. Оксигенотерапія повинна проводитися під контролем пульсоксиметрії: мета – досягнення sO2> 90%. Для цього можливо застосовувати катетери, які треба проводити в порожнину носоглотки, якщо мету не досягнуто – застосовувати максимальний потік кисню через герметичну маску.

 

Дихання з опором на видиху; глибокі вдихи не рідше 1 сеансу по 10 вдихів на годину. За наявності симптомів гнійного ендобронхіту – лікувальна фібробронхоскопія.

 

За умови симптомів хронічних захворювань (бронхіальна астма, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця тощо) продовжувати лікування згідно клінічних протоколів МОЗ України.

 

Симптоматично:

 

рестриктивний режим інфузійної терапії та взагалі балансу рідини;

 

повноцінний режим ентерального живлення;

 

муколітики (за показами);

 

протигрибкові (за показами).

4. Призначення антибіотиків при підозрі на бактеріальну інфекцію після забору матеріалу на бактеріологічного дослідження:

 

- без очікування результатів бактеріологічного дослідження рекомендуються внутрішньовенне застосування антибіотиків з наступних груп:

 

Рекомендується застосування антибіотиків з наступних груп: фторхінолони (левофлоксацин, моксіфлоксацин); сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, спіроміцин); амінопеніциліни захищені клавулановою кислотою; цефаперазон у комбінації з сульбактамом; цефолоспорини IІІ-ІY покоління ( як правило у комбінації з макролідами). При наявності метицилінрезистентного стафілококу – лінезолід, цефтобіпрол, ванкоміцин; при встановленні діагнозу нозокоміальної пневмонії призначаються карбопенеми. Без окремих показань не застосовувати більше 2 антибіотиків.

 

- після отримання результатів бактеріологічного дослідження матеріалу проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників.

 

Показання до застосування кортикостероїдів: рефрактерна до вазоконстрикторів гіпотензія та наднирникова недостатність.

 

Показання до переводу на ШВЛ у хворих з тяжкою пневмонією:

 

- Враховуючи незадовільні результати застосування ШВЛ у хворих на вірусну пневмонію максимально використовувати можливості неінвазивних методів респіраторної підтримки. Тому при виборі показань до ШВЛ враховувати ускладнення тяжкої гіпоксемії на інші органи та системи, перш за все, на центральну нервову систему: порушення свідомості, а також на серцево-судинну систему: рефрактерна гіпертензія або гіпотензія та тахікардія (більше 120 уд. на хвилину), гостре порушення серцевого ритму. Більш широкими треба вважати покази до ШВЛ у хворих похилого віку та з тяжкими супутніми захворюваннями. При визначенні показань до ШВЛ треба враховувати наявність задишки більше 40 дихань на хвилину; та лабораторні показники: рО2нижче 60 мм.рт.ст при 100% інгаляції кисню; рСО2(якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 60 мм рт.ст. Зупинку кровообігу слід вважати неприпустимо пізнім показом до ШВЛ.

 

Методика ШВЛ: Проводити в режимі СMV, хвилинний об’єм – якщо є можливість перевірки газового складу крові – легка гіпервентиляція (рСО233-35 мм.рт. ст.), якщо немає можливості моніторингу рСО2- виходити з потреби хворого (почуття дихального комфорту, відсутність боротьби з дихальним респіратором), орієнтовно для хворого вагою 70 кг хвилинний об’єм дихання 10-12 л/хв.; дихальний об’єм для дорослих 5-7 мл/кг; позитивний тиск на видиху 8-10 см вод.ст.; для дітей 4-6 см вод.ст; якщо є можливість контролю – підтримувати тиск плато до 30 см вод. ст (для дорослих). Протягом години після переведення на ШВЛ концентрація кисню до 100% , після години – до 50% (за винятками тяжкої гіпоксії та гіпоксемії, які не корегуються іншими методами, в цих випадках концентрацію кисню можливо підвищувати вище 50% аж до 100%). Гіпоксемія у цих хворих небезпечніша ніж гіпероксія. У випадках рефрактерної гіпоксемії, не зважаючи на FіО2= 0,5, зміна положення хворого на живіт тривалістю на 6 – 8 години до 2 разів на добу; у випадках рефрактерної гіпоксемії – рекрутуючий маневр (роздуття легень на протязі 45 с за допомогою високого ПТКВ або високого інспираторного тиску) та інвертований режим ШВЛ (співвідношення вдих до видиху 1:1). Протипоказанням до переводу на живіт є артеріальна гіпотензія. За наявністю відповідного апарату ШВЛ – перед інтубацією та перед переводом на самостійне дихання можливе застосування неінвазивного методу ШВЛ. Хворих з тяжкою легеневою недостатністю, у яких ШВЛ більше 3 діб – трахеостомія. Систематичний рентгенологічний контроль, фібробронхоскопія (систематична за показаннями), посів харкотиння з метою визначення чутливості збудника до антибіотиків, у випадках тяжкої бактеріальної пневмонії – внутрішньотрахеальне систематичне введення антибіотиків до яких чутливий збудник. Режим седації (пропофол, оксибутират натрію, сібазон) за умови неадекватної поведінки хворого, боротьби з апаратом ШВЛ, відсутності адаптації дихання хворого до апарату ШВЛ, у випадках коли за допомогою седативних препаратів не вдається адаптувати дихання хворого до апарату – застосовувати м’язові релаксанти (ардуан), також можливо використовувати фентаніл, при переводі на самостійне дихання – застосовувати режими допоміжного дихання, режим СРАР та високочастотної вентиляції.

 

 

3. Кадрове забезпечення: Лікарі-терапевти дільничі, лікарі ЗПСМ, лікар-інфекціоніст поліклініки, медичні сестри поліклініки, фельдшери ФАП приписних сіл, лікарі та фельдшери відділення ШМД, лікарі –ординатори терапевтичного відділення, лікарі анестезіологи-реаніматологи ВАІТ, водії.

4.Ресурсне забезпечення:

- Кабінети№1, №17 для прийому хворих в поліклінічних умовах

-Терапевтичне відділення на 50 ліжок з можливістю додаткового розгортання 6 ліжок з обладнанням, згідно табелю оснащення

-ВАІТ на 6 ліжок з 2 ізольованими палатами, з 2 апаратами ШВЛ та іншим обладнанням, згідно табелю оснащення, централізованою подачею кисню

- 2 бригади ШМД із обладнаними автомобілями

-2 автомобілі для обслуговування викликів за місцем проживання пацієнтів

- запас медикаментів та витратних матеріалів для надання невідкладної допомоги в повному об»ємі

-резервний запас медикаментів та виробів медичного призначення для лікування 20 пацієнтів з важким протіканням грипу та ускладненнями протягом 10 днів згідно переліку, затвердженого МОЗ України 21.12.2010 року

- засоби індивідуального захисту персоналу

-запас дезінфікуючих засобів з врахуванням ротації

 

 

 

Ішемічна хвороба серця стабільна стенокардія напруги

 

1 Паспортна частина

 1.1.  Діагноз: Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги

 1.2.  Шифр МКБ-10: І20.8

 1.3.  Протокол призначений для лікарів первинної ланки медичної допомоги

1.4.  Мета протоколу: забезпечити лікарів первинної медико-санітарної допомоги інструментом за допомогою якого вони зможуть ефективно проводити обстеження, консультування, визначення факторів ризику і їх корекцію, медикаментозне лікування, вирішувати питання забезпечення своєчасного маршруту пацієнтів зі стабільною стенокардією на вищі рівні медичної допомоги.

А.1.5. Дата складання протоколу – 2014рік

А.1.6. Дата перегляду протоколу – 2017 рік

 

Розробники: Заст . головного лікаря Чеснок Я.Ю, районний терапевт Проценко Л.В., районний кардіолог Ґедзь Д.І.

Рецензенти: Головний позаштатний кардіолог ДОЗ ОДА В.М.Якимчук

1.8. Епідеміологічна інформація

 

Важливість первинної медичної допомоги пацієнтам з ІХС, зокрема,  з стабільною стенокардією,  потрібно розглядати в контексті поширеності захворювання і високих показників поширеності факторів ризику серед дорослого населення України.

За статистичними даними, в Україні головною причиною смерті при ІХС, навіть в працездатному віці, є так званий кардіосклероз. Питома вага смертності від гострого інфаркту міокарда в структурі хвороб системи кровообігу станом на 1.01.2009 р. становила 2,2% серед всього населення, а від ІХС в Україні становила  у 2009 році 651,0 на 100 тис. населення.

Такі показники не узгоджуються з даними країн Європи та США. В названих країнах головними причинами смерті при ІХС виступають гострий інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, раптова серцева смерть. В Україні немає державної реєстрації частоти виникнення раптової смерті поза стаціонарами від коронарної патології. Якщо порівняти показники, подані у звітності регіонами України, то звертає увагу на себе той факт, що в областях із самим низьким показником смертності від гострого інфаркту міокарда в 2-3 рази вищим є показник смертності від ІХС і кардіосклерозу.

Показник смертності від гострого ІМ складав 16,6 на 100 тис. населення (19,9 серед міського та 9,7 серед сільського населення).

 

 

 

 

 АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ СТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ

 

    СТАБІЛЬНА СТЕНОКАРДІЯ Рівень доказовості

для прогнозу

Рівень доказовості для полегшення симптомів
Негайне полегшення симптомів Нітрати короткої дії під язик, спрей       В
           
Ацетилсаліцилова кислота

75-162мг 1р/д

протипоказаний  

 

Клопідогрель 75мг 1р/д

А

 

В

 
         
Статин

+/- титрування дози до досягнення цільового рівня ліпідів

    А  
Протипокази або непереносимість Доступні альтернативні ліпідознижуючі препарати В/С  
Інгібітор АПФ при встановленій ІХС     А/В  
Бета-блокатор після ІМ

 

 

  А А
Бета-блокатор без ІМ   Протипокази або непереносимість В А
     
Симптоми поган контролюються        
  БКК або нітрат тривалої дії    
Додати БКК або нітрат тривалої дії     А/В
  Непереносимість      
Симптоми не контролюються після оптимізації дози Замінити на інший БКК або нітрат тривалої  дії    
       
    Комбінація нітрата і БКК   В/С
       
Розглянути необхідність реваскуляризації Симптоми не контролюються після оптимізація дози    

 

 

3. РЕСУРСНЕ ЗАБЕСПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

3.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

3.1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики – сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; лікар-терапевт дільничний, медична сестра загальної практики

 

3.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Згідно Наказу МОЗ № 404 від 20.06.2006 року щодо табельного обладнання амбу­латорій загальної практики – сімейної медицини: тонометр, фонендоскоп, електрокардіограф портативний з комбінованим живленням, ваги медичні РП-150, ростомір дерев’яний напольний, глюкометр, апа­рат для визначення рівня гемоглобіну, сантиметрова стрічка

Наявність можливості роздрукувати та надати в необхідній кількості лікарям як додаток до картки амбулаторного хворого « Карти  моніторингу хворого на ІХС»

Наявність можливості роздрукувати та надати всім хворим на ІХС « Інформаційний лист для   пацієнта»

4. Індикатори якості:

4.1. Наявність у сімейного лікаря локального протоколу ведення хворого з СС

4.2. Відсоток пацієнтів, яким надані рекомендації щодо модифікації стилю життя та «ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЛИСТ ПАЦІЄНТА

 

4.3. Відсоток пацієнтів, яким призначено ацетилсаліцилову кислоту або клопідрогель

4.4. Відсоток пацієнтів, які мають цільовий рівень артеріального тиску

4.5. Відсоток пацієнтів, які мають цільовий рівень артеріального тиску

 

5. Бібліографія

 

5.1.      Електронний документ «Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Первинна медична допомога». – К., 2011

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Додаток 1

 

Тимчасова форма вкладний листок до ф. №025/о:

Карта  моніторингу хворого на ішемічну хворобу серця

 

Дата заповнення Карти моніторингу хворого на ішемічну хворобу серця (ІХС) __________

Маса  _________ кг          зріст _________м   ІМТ _________кг/м Обсяг талії ______см

Паління (так/ні) ________Палив раніше, не палить  впродовж ___років

Серцево-судинні захворювання в сімейному анамнезі (♀ – до 65 років, ♂ – до 55 років)____

Анамнез перебігу ІХС: хворіє впродовж_____років. Діагноз  ІХС (стенокардії) верифікований з використанням :

Опитувальника  Роуза  (додається) (так/ні)__________

Проби з фізичним навантаженням__________________Коронарографії__________________

Цереброваскулярні захворювання: ішемічний інсульт / геморагічний інсульт / транзиторне порушення мозкового кровообігу   (так/ні)_____________________________

 Оклюзивні ураження периферичних артерій(так/ні)

Гіпертонічна хвороба (так/ні)_______________Цукровий діабет(так/ні)_________________

Артеріальний тиск__________ЧСС ______Загальний холестерин____________

 

Лікування: Проведена бесіда про модифікацію стиля життя та корекцію факторів ризику   (паління,харчування,корекція МТ,фізичне навантаження)  (так/ні):

Пацієнтові надано «Інформаційний лист»   (так/ні)

З пацієнтом узгоджено схему медикаментозної терапії  (так/ні)

Медикаментозне лікування:

Кислота ацетилсаліцилова (препарат, доза)________________________або  клопідогрель_________________

Статини ( дата, препарат, доза)___________________________________________________

Бета- адреноблокатори ( дата, препарат, доза)______________________________________

Інгібітори АПФ   (за показаннями)________________________________________________

Блокатори кальцієвих каналів (за показаннями)_____________________________________

Нітрати пролонгованої дії (за показаннями)________________________________________

Зміни медикаментозного лікування :

 

Моніторинг хворого на ІХС

  Дата                  
 АТ на прийомі                  
 Рівень ЗХС                  
ЧСС                  

 

  Дата                  
 АТ на прийомі                  
 Рівень ЗХС                  
ЧСС                  

 

 

 


ОПИТУВАЛЬНИК РОУЗА

1.Чи відмічали Ви будь-коли появу болю або дискомфорту в грудній клітці?

ТАК      НІ

2. В якій області грудної клітки Ви відчували біль або дискомфорт? (відмітити область на малюнку)

ПРАВО
ЛІВО

3. Якщо Ви йдете пішки в звичайному темпі по рівній місцевості, це викликає біль?      ТАК НІ

4. Якщо Ви піднімаєтесь пішки вгору, або йдете швидко, це викликає біль?

ТАК НІ

5. Якщо біль або дискомфорт в грудній клітці виникають при ходьбі, що ви робите?

— зупиняюсь                 — уповільнюю ходу                  — продовжую йти в тому ж темпі

6. Якщо Ви зупиняєтесь, біль або дискомфорт в грудній клітці припиняється?

ТАК     НІ

7. Через який час після того, як Ви зупинились біль або дискомфорт припиняється?

— 10 хвилин  або менше                 — більше ніж 10 хвилин

КЛЮЧ ДО ОЦІНКИ ОПИТУВАЛЬНИКА ВООЗ (РОУЗА)

Немає больових відчуттів /дискомфорту в грудній клітці – відповідь на запитання 1 -ні

Біль неангінозний -   відповідь на запитання 1 – так, 3 і 4 – ні

Стенокардія – відповідь на запитання 1- так, 3 або 4 – так

Біль не пов”язаний із фізичним навантаженням – невисока імовірність стенокардії

Явна стенокардія – відповідь на запитання 1 – так, питання 3 або 4 – так, питання 5 – зупиняюсь або уповільнюю ходьбу, питання 6 – так, питання 7 – 10 хвилин або менше, питання 2 – області 4 або 5 або 8

Імовірна стенокардія – питання 1 – так, питання 3 або 4 –так, мінімум 1 додатковий критерій для визначеної  стенокардії не вказаний

 

Стенокардія клас І питання 1-так, питання 3 – ні, питання 4- так

Стенокардія клас ІІ питання 1 – так, питання 3 – так, питання 4 – так

 

Додаток 2

Первинна оцінка пацієнта з СС

1. Визначити наявність типового/атипового для стенокардії больового синдрому: При опитуванні пацієнта важливо визначити:

-                               локалізацію  – характер       – тривалість

-                               провокуючі фактори дискомфорту в грудній клітці

  1. Впевнитись, що хворий на стабільну стенокардію відповідає наступним критеріям:
  • комплекс симптомів є стабільним мінімум 60 днів -
  • відсутність значних змін в тривалості, частоті, факторах, що погіршують стан, або полегшення від послаблення симптомів стенокардії, як мінімум, 60 днів;
  • відсутність даних за нещодавнє (ішемічне)  ушкодження міокарда.

 

Клінічна класифікація болю в грудній клітці

Типова стенокардія (вірогідна)

-                               загрудинна локалізація дискомфорту/болі стискаючого характеру, що відповідає обом наступним характеристикам ангінозного болю:

-                               провокується фізичним навантаженням   або емоційним стресом

-                               припиняється в стані спокою і/або при прийомі нітрогліцерину

Атипова стенокардія (можлива):

-                               реєструються 2 вищевказані ознаки

Некардіальний біль в грудній клітці:

-                               реєструється 1 ознака або жодна із вищевказаних ознак

 

Пам”ятайте, що при оцінці клінічної картини важливо визначити пацієнтів із нестабільною стенокардією, які потребують невідкладної госпіталізації, або і невідкладної медичної допомоги! Нестабільна стенокардія має наступні ознаки:

-                               ангінозний біль, що виникає в стані спокою і має тривалість до 20 хв

-                               прогресуюча стенокардія (збільшення важкості, частоти нападів, виникнення їх при менших навантаженнях у попередньо стабільного пацієнта на протязі короткого проміжку часу – до 4-х тижнів)

-                                напади ангінозного болю, які виникли вперше

Пацієнти з нестабільною стенокардією повинні одержувати допомогу згідно рекомендацій  щодо ведення пацієнтів з гострим коронарним синдромом (ГКС).

Для оцінки важкості СС і подальшого моніторування стану функціональної активності пацієнта, а також ефективності терапії визначають функціональний клас СС. Найчастіше з цією метою використовують класифікацію важкості СС Канадського кардіоваскулярного товариства:

Клас І. Звичайна фізична активність не викликає симптомів. Стенокардія виникає лише при значних або тривалих фізичних навантаженнях.

Клас ІІ. Легкі обмеження звичайної фізичної активності. Стенокардія виникає при підйомі вгору, по східцях, при швидкій ходьбі або при навантаженні після прийому їжі, в холодну погоду, в стані емоційного стресу, або лише протягом перших 2-х годин після пробудження

Клас ІІІ. Значні обмеження звичної фізичної активності. Стенокардія виникає при проходженні 100-200 м, підйомі на 8-10 східців при нормальних інших умовах

Клас ІУ. Неможливість виконання будь-якої фізичної активності без відчуття дискомфорту, або стенокардія спокою.

 

 

                                                                                                                                              Додаток 3

До кардіолога слід скерувати:

  • пацієнтів з ознаками нестабільної стенокардії (невідкладна госпіталізація у спеціалізоване відділення; невідкладна допомога згідно КН « ГКС»);
  • пацієнтів з високим ризиком ускладнень і смерті за клінічними ознаками і результатами ЕКГ;
  • пацієнтів з важкою стенокардією, які  раніше не були консультовані кардіологом
  • при підозрі на наявність вади клапанів, кардіоміопатії
  • пацієнтів з недостатньою ефективністю лікування

Додаткові клінічні причини для скерування до кардіолога включають:

  • необхідність підтвердження або виключення діагнозу в пацієнтів із сумнівними симптомами стенокардії;
  • наявність декількох факторів ризику чи несприятливого сімейного анамнезу;
  • бажання пацієнта  одержати консультацію у кардіолога;
  • наявність проблем з виконанням професійних обов’язків, страхуванням життя або неможливість зміни стиля життя.

Примітка: не всім пацієнтам необхідна консультація кардіолога. Можуть виникнути і такі випадки, коли деякі пацієнти не схочуть проходити подальше обстеження. Лікар повинен реагувати відповідно до  ситуації і не залишати пацієнта без уваги.

Важливо не відкладати лікування під час очікування консультації кардіолога.

                                                                                                          Додаток 4

 

Таблиці медикаментозного лікування

 

Непатентоване найменування Звичайна доза

 

Коментар
Ацетилсаліцилова кислота 75-162 мг на добу Рекомендується щоденне застосування;  таблетки з кишковорозчинним покриттям,  зменшують  імовірність ураження  шлунка.

Одночасний прийом  НПЗЗ збільшує ризик ускладнень. Ібупрофен знижує ефективність кислоти ацетилсаліцилової – комбінація не бажана.

Клопідогрель

 

75 мг на добу Рекомендується для пацієнтів з  ІХС, які не переносять кислоту ацетилсаліцилову
Аторвастатин

 

Сімвастатин

10-20 мг на добу

40 мг на добу

Рекомендуються всім пацієнтам з СС, якщо немає протипоказів
Сублінгвальний нітрогліцерин 0.5 мг,

можна повторити прийом тричі з інтервалом 5-7 хвили.

Звернутися до служби швидкої допомоги, якщо біль не припиняється після трьох таблеток

Нітрогліцерин також доступний у формі аерозоля. У зв’язку з більш високою вартістю, він зазвичай рекомендується пацієнтам, які мають проблеми при прийомі нітрогліцерину  в таблетках.

 

 

 

  Непатентоване найменування Звичайна доза Коментар
Бета-блокатори Бісопролол 2,5-10 мг на добу Цільова частота серцевих скорочень 55-60 ударів на хвилину

Слід уникати різкого припинення прийому бета-адреноблокаторів

 

Метопролол тривалої дії 200 мг  на добу
Атенолол  50-100 на добу
  інші бета-блокатори

 

 
Нітрати пролонгованої дії Ізосорбід динітрат 5-120 мг  на добу Можна уникнути розвитку толерантності шляхом щоденних 8 годинних  інтервалів без прийому нітратів.

 

 

Перерви в застосуванні нітратів також необхідні при застосування пластиру нітрогліцерину. Пластир може наклеюватись на день і зніматись ввечері.

 

Нітрогліцериновий пластир 0.2-0.8 мг/год

 

Ізосорбід мононітрат 10-80 мг на добу
  інші форми нітрогліцерина  
Антагоністи кальцію Верапаміл тривалої дії 120-480 мг на добу Не призначати у разі серцевої недостатності

 

Дилтіазем тривалої дії 90-

360 мг на добу

 
Ніфедіпін тривалої дії 20-40

мг на добу

Слід уникати монотерапії ніфедіпіном короткої дії у зв’язку з появою рефлекторної тахікардії
Амлодипін 5-10 мг на добу
І інші антагоністи кальцію

 

 
Іінгібітори АПФ Раміприл 2,5-10 мг на добу Показані пацієнтам з СС та артеріальною гіпертензією, серцевою недостатністю, цукровим діабетом, безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка
Периндоприл 5-10 мг на добу
  інші інгібітори АПФ

 

 

 

                                                                                                                                Додаток 5

Тактика  лікування стабільної стенокардії  при   супутній  патології

 

Захворювання Рекомендоване лікування

(і альтернативне)

Протипоказано
Артеріальна гіпертензія ББ,  ІАПФ, БКК  
Мігрень або судинний головний біль ББ, верапаміл або дилтіазем  
Астма або ХОЗЛ  з бронхоспазмом Верапаміл або дилтіазем

 

Поступове титрування від низьких початкових доз може дозволити деяким пацієнтам приймати бета-блокатори; але потрібне ретельне спостереження!
Гіпертиреоз ББ  
Синдром Рейно

 

БКК  пролонгованої  дії

ББ

 

Цукровий діабет

ІАПФ, або  БКК  пролонгованої  дії  
Атеросклеротичне ураження периферичних судин з ішемією в стані спокою БКК ББ

 

Серцева аритмія і порушення провідності:
Синусова брадикардія Дигідропіридинові БКК  пролонгованої  дії ББ, дилтіазем, верапаміл

 

Синусова тахікардія (не пов’язана з  серцевою недостатністю) Бб  
Надшлуночкова тахікардія Верапаміл, дилтіазем, абоББ  
Передсердно-шлуночкова блокада Дигідропіридинові БКК  пролонгованої  дії ББ, дилтіазем, верапаміл
Фібриляція передсердь з високою ЧСС (на фоні дигіталіса) Верапаміл, дилтіазем або ББ  
Шлуночкова аритмія ББ  
Гіпертрофічна кардіоміопатія ББ, дилтіазем, верапаміл Нітрати, дигідропіридинові антагоністи кальцію

 

 

 

 

 

 

Додаток 6

 

Інформаційний лист для   пацієнта з ішемічною хворобою серця щодо попередження прогресування захворювання і розвитку ускладнень

 

         Ішемічна хвороба серця (ІХС) – захворювання, зумовлене невідповідністю кровопостачання серця  коронарними судинами потребам  міокарда. ІХС  включає п’ять клінічних форм: раптова коронарна смерть, стенокардія, гострий інфаркт міокарда, кардіосклероз, безбольова форма. В основі захворювання – розвиток і прогресування атеросклерозу (відкладення в стінці  судин серця холестерину у вигляді бляшок, що звужують просвіт судин, а у випадку розриву стають причиною утворення тромбу, що приводить до інфаркту міокарда). Найважливіші фактори ризику, які обумовлюють розвиток і прогресування ІХС: підвищений рівень холестерину в крові; високий артеріальний тиск; куріння;  нераціональне харчування; недостатня фізична активність, надлишкова маса тіла, психоемоційні перевантаження. Щоб попередити розвиток ускладнень (інфаркту міокарда, серцевої недостатності) дуже важливо виконувати рекомендації лікарів, які базуються на принципах доказової медицини і ефективність яких доведена в міжнародних багато- центрових дослідженнях. ІХС – хронічне захворювання, яке має схильність до прогресування. Лікування повинно бути постійним, не відміняйте його самостійно з яких-небудь причин! Завчасно купуйте призначені Вам ліки і виконуйте рекомендації щодо режиму їх прийому.  Пам’ятайте, що раптове припинення лікування може мати негативні наслідки для здоров’я та самопочуття.  

1. Всі хворі на ІХС, які не мають протипоказів повинні приймати кислоту ацетилсаліцилову.

2. Дуже важливо контролювати показники холестеринового обміну. Рівень холестерину у хворих на ІХС має бути <  4,5 ммоль/л, а холестерин ліпопротеїнів низької щільності <  2,5 ммоль/л. Якщо Ваші показники перевищують цей рівень, виконуйте поради лікаря щодо  постійного прийому гіполіпідемічних препаратів (статинів) – це значно зменшить ризик прогресування ІХС.

3. Слідкуйте за рівнем артеріального тиску. Якщо його величина більше 140-90 мм рт.ст. – зверніться до лікаря й виконуйте його рекомендації щодо лікування.  Гіпертонічна хвороба може мати безсимптомний перебіг, проте при цьому значно підвищується ризик розвитку інфаркту й інсульту. Пам’ятайте про необхідність регулярного лікування відвищеного артеріального тиску.

4. У хворих на ІХС частота серцевих скорочень має бути менше за 70 ударів/хв. Порадьтесь з лікарем і приймайте призначені препарати.

5. Куріння –  доведений фактор ризику серцево-судинних захворювань. ІХС в 4 рази частіше виникає у курців в порівнянні з тими, хто не курить. Припиніть куріння! Порадьтесь з лікарем, як легше подолати цю звичку. Це дуже важливе рішення у Вашому житті!

6. Цукровий діабет значно прискорює розвиток серцево-судинних захворювань. Визначте рівень глюкози в крові – норма < 6 ммоль/л. Якщо визначається підвищення глюкози, виконуйте призначення лікаря щодо дієти та лікування.

7. Слідкуйте за масою тіла – розрахуйте свій індекс маси тіла: маса (в кг) розділити на зріст ( в м) в квадраті. Норма  < 25 Якщо індекс маси перевищує 25 проаналізуйте Ваше харчування й фізичну активність. Зробіть висновки, порадьтесь з лікарем й внесіть зміни в своє життя.

Зверніть увагу на ще один показник – обсяг талії. Це дуже важливо, адже у разі, якщо обсяг талії перевищує 88 см у жінок і 102 см у чоловіків, то  це вказує на абдомінальний тип ожиріння, який часто супроводжується розвитком і прогресуванням ІХС.

8. Пам’ятайте, що висококалорійне харчування, порушення режиму харчування створюють умови для розвитку цукрового діабету, ожиріння, атеросклерозу, які в свою чергу обумовлюють розвиток інсульту й інфаркту міокарда.      Дотримуйтесь режиму харчування – не переїдайте.     Поповнюйте свої знання щодо раціонального харчування, намагайтесь закріпити в себе звичку здорового харчування. Їжа повинна містити достатню кількість фруктів та овочів  (не менше 400 г на день), молочних та рибних продуктів, необхідно зменшити в раціоні кількість жирів тваринного походження, цукру та продуктів, що багаті на холестерин. Не вживайте  смажених, копчених, маринованих  продуктів. Надавайте перевагу вареній та тушкованій їжі.

9. Обмежте вживання алкогольних напоїв. Допустимі дози -  не більше 30 мл на добу у перерахунку на етанол, що відповідає 80 мл горілки, 150 мл вина або 300 мл пива.

10. Фізична активність – природна потреба людського організму. Регулярні заняття фізичною культурою,  прогулянки на свіжому повітрі позитивно впливають на загальний стан організму, сприяють нормалізації маси тіла, артеріального тиску. Обов’язково порадьтеся з лікарем про допустимий рівень навантажень. Не причиніть собі шкоди!  Виберіть оздоровчі фізичні заняття, наприклад ходьбу або плавання, але  не ті  види спорту, які включають змагання  (теніс та ін.). Ніколи не займайтесь фізичними вправами зразу після їжі (не раніше як за дві години), в умовах високих або низьких температур, при сильному вітрі, високій вологості, на великій висоті. Найпростіший і зручний вид систематичних тренувань – це ходьба в помірно-інтенсивному темпі по 30 хвилин 3-5 разів на тиждень. Навантаження не повинно викликати больових відчуттів у грудній клітці,  задухи або утруднення дихання (крім самої легкої задишки). Частота серцевих скорочень має збільшитися, але не більше ніж на 10-15 ударів у хвилину.

11. Важливо пам’ятати, що психоемоційні перевантаження обумовлюють розвиток   серцево-судинних ускладнень. Дотримуйтесь режиму праці та відпочинку, подбайте про 8-годинний сон та відпочинок у вихідні. Не створюйте стресових ситуацій, не допускайте агресивної поведінки, роздратованості, негативних емоцій – це, в першу чергу, шкодить Вашому здоров’ю. Будьте доброзичливими, частіше посміхайтесь, навчіться вибачати.  Якщо у Вас  тривалий час пригнічений настрій, порушення сну – зверніться до лікаря.

  1. Пам’ятайте, що поєднання кількох факторів ризику значно прискорює розвиток таких ускладнень як інфаркт й інсульт.

Заведіть карту самоконтролю факторів ризику і заповнюйте її. Всі питання щодо корекції факторів  ризику прогресування ІХС та прийому медикаментів обговорюйте з лікуючим лікарем. Повірте в свого лікаря і допоможіть йому й собі в лікуванні!

 

Показники/дата            
Артеріальний тиск            
Пульс            
Маса тіла, кг            
Обсяг талії, см            
Загальний холестерин            
Призначені

медикаменти

           

13. Якщо у Вас бувають напади стенокардії (стискаючий біль в ділянці грудини, який має іррадіацію в ліву руку або щелепу), Ви маєте знати, як правильно себе поводити і як надати самодопомогу. Це дуже важливо, адже напад який триває більш ніж 20 хвилин, може бути ознакою інфаркту міокарда! Допомога при нападі стенокардії має бути невідкладною!  У Вас завжди має бути при собі нітрогліцерин (важливо перевіряти термін придатності та оберігати від впливу високих температур і вологості, щоб нітрогліцерин не втратив активність).

Самодопомога при нападі стенокардії:

- якщо біль виникає під час фізичного навантаження або під час ходьби – негайно припинити навантаження, зупинитися і, бажано, сісти (не лягати!).

-якщо біль виникає у спокої, в положенні лежачи – відразу ж сісти та опустити ноги.

- як найшвидше прийняти 1 таблетку нітрогліцерину під язик. При відсутності ефекту можна повторити прийом нітрогліцерину через 5 хвилин і, в разі необхідності   через 5 хвилин ще одну таблетку  (не більше 3-х таблеток!).

- якщо біль триває більше 20 хвилин і  не проходить після 3-хкратного прийому нітрогліцерину – негайно викликати лікаря швидкої медичної допомоги. Спроби хворого самостійно дістатися до поліклініки абсолютно недопустимі!  Якщо Ви не приймали в цей день кислоту ацетилсаліцилову – необхідно терміново розжувати таблетку кислоти ацетилсаліцилової – це важливо аби попередити інфаркт міокарда!

- валідол не є основним препаратом першої допомоги,  його застосування може затягнути напад стенокардії, тому не варто використовувати валідол замість нітрогліцерину у разі нападу стенокардії.

Саме від  Вас залежить ефективність лікування та попередження ускладнень!

Бережіть себе і будьте здорові!