Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background

Хронічне обструктивне захворювання легень

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
ПЕРВИННОЇ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ( амб.————–)

ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ
ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ

2014

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

ВіРАР терапія Дворівнева терапія із застосуванням позитивного тиску повітря
СО2 Вуглекислий газ
Cor pulmonale Легеневе серце
СРАР терапія Терапія із тривалого застосуванням позитивного тиску повітря
NICE National Institute for Clinical Excellence
(Національний інститут клінічного удосконалення)
РаO2 Парціальний тиск кисню в артеріальній крові
SaO2 Насичення артеріальної крові киснем.
TLCO Фактор переносу монооксиду вуглецю
АВІ Активований за допомогою вдиху інгалятор
АЧТЧ Активований частковий тромбопластичний час
БАКД b2-агоністи короткої дії
БАТД b2-агоністи тривалої дії
ГКС Глюкокортикостероїди
ДАІ Дозований аерозольний інгалятор
ДКТ Довготривала терапія киснем
ЕКГ Електрокардіографія
ІКС Інгаляційні кортикостероїди
ІМТ Індекс маси тіла
ІХС Ішемічна хвороба серця
КТ Комп’ютерна томографія
ЛПМД Локальний протокол медичної допомоги
ЛФК Лікувальна фізкультура
МАКД Антагоністи мускаринових рецепторів короткої дії
МАТД Антагоністи мускаринових рецепторів тривалої дії
МДК Міжнародний дослідницький консиліум
МКХ-10 Міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду
НІВЛ Неінвазивна вентиляція легень
ОФВ1 Об’єм форсованого видиху за 1 секунду
ПОШ Пікова об’ємна швидкість
СНІД Синдром набутого імунодефіциту людини
СПІ Сухопорошковий інгалятор
ТОХ Тест з оцінки хронічного обструктивного захворювання легені
ФЖЄЛ Форсована життєва ємність легень
ФЗД Функція зовнішнього дихання
ХОЗЛ Хронічне обструктивне захворювання легені
ЧСС Частота сердечних скорочень
ШВЛ Штучна вентиляція легень

І. Паспортна частина
1.1 Діагноз: Хронічне обструктивне захворювання легені
1.2 Шифр згідно МКХ–10: J44
1.3 Користувачі: лікарі, середній медичний персонал та організатори охорони здоров’я, хворі на хронічне обструктивне захворювання легень, група підтримки пацієнта, уповноважені організації, представники надання послуг.
1.4 Мета протоколу: Забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до медичної допомоги пацієнтів на основі даних доказової медицини; встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики, лікування та реабілітації хворих, відповідно до клінічних настанов, що розроблені на засадах доказової медицини; обґрунтування кадрового забезпечення та оснащення закладу охорони здоров’я для надання медичної допомоги при певному захворюванні/стані (наявність фахівців, обладнання та ресурсів); визначення індикаторів якості медичної допомоги для проведення моніторингу та клінічного аудиту в закладі охорони здоров’я.
1.5 Дата складання протоколу: лютий 2014 року
1.6 Дата перегляду протоколу: лютий 2017 року
1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
П.І.П. головний лікар амбулаторії___________і інші з вказівкою про прізвища прізвища та посади

Методичний супровід та інформаційне забезпечення
Рецензенти

Філіпова С.Л.- головний позаштатний спеціаліст ДОЗ ОДА з пульмонології

Коротка епідеміологічна ситуація- стосовно регіону

Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

1.1 Кадрові ресурси
Лікар загальної практики( ПІП) – сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; терапевт дільничний; медична сестра загальної практики. (кв. категорія)

1.2 Матеріально-технічне забезпечення

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):
1. b2-агоністи короткої дії: Сальбутамол, Фенотерол;
2. b2-агоністи пролонгованої дії: Індакатерол, Сальметерол, Формотерол;
3. Антихолінергетики короткої дії: Іпратропію бромід;
4. Антихолінергетики пролонгованої дії: Тіотропію бромід;
5. Ксантини: Теофілін, Доксофілін;
6. Інгаляційні глюкокортикостероїди: Беклометазон, Будесонід, Флютиказон;
7. Системні глюкокортикостероїди: Метилпреднізолон, Преднізолон;
8. Інші засоби для системного застосування при обструктивних захворюваннях респіраторної системи: Фенспірид, Інгібітор фосфодіестерази 4: Рофлуміласт;
9. Комбіновані лікарські засоби: Фенотерол+Іпратропію бромід, Сальметерол+Флютиказон, Формотерол+Будесонід
10. Антибактеріальні лікарські засоби: макроліди: Азитроміцин, Кларитроміцин; пеніциліни: Амоксицилін+Клавуланова кислота; фторхінолони: Левофлоксацин, Моксіфлоксацин.
11. Муколітики: Ацетилцистеїн, Хімотрипсин, Бромгексин, Карбоцистеїн, Амброксол. апарати (інгалятори, апарат УВЧ, апарат для вібромасажу грудної клітки, маски з позитивним тиском на видиху) та інше, відповідно до табеля оснащення.
Обладнання
Спірометр, пікфлоуметр; пульсоксиметр; 6-канальний електрокардіограф; небулайзери; фізіотерапевтичні ( вказати, які є наявні)

Дальше сама таблиця з локальним протоколом див документ №2

Групи спостереження пацієнтів, які мають загрозу розвитку ХОЗЛ: ( для інформації, в протокол не має бути включенно)
– вік старше 35 років, з наявністю факторів ризику;
– обтяжливі умови розвитку в дитячому віці;
– діти, які часто хворіють на хронічний рецидивуючий бронхіт та інші інфекційні захворювання;
– діти, які народилися у матері, з ускладненою вагітністю, пологами, хворої на СНІД;
– спадковий дефіцит альфа -1-антитрипсину;
– пацієнти, які палять багато років (індекс паління 10-20 пачко/років)- пасивні курці;
– особи, умови праці яких, пов’язані з небезпечними чинниками виробництва та побутовими шкідливими викидами;
– низький соціально-економічний стан (обмеження харчування, перенаселеність, часте переохолодження);
– ознаки гіперреактивності бронхів (супутня бронхіальна астма);
– незавершений розвиток легенів у новонароджених, вроджені вади легенів.
Фактори ризику розвитку ХОЗЛ:
Зовнішні фактори ризику:
– довготривале тютюнопаління;
– пасивне тютюнопаління;
– промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та продукти згорання біоорганічного палива);
– часті інфекції в дитячому віці;
– низький соціально-економічний стан.
Внутрішні фактори ризику:
– генетично зумовлений спадковий дефіцит альфа -1- антитрипсину;
– гіперреактивність бронхів (супутня бронхіальна астма);
– незавершений розвиток легень (ускладнення під час вагітності, пологів, обтяжливі обставини розвитку в дитячому віці).

Фізикальне обстеження( для інформації, в протокол не має бути включенно)
Фізикальні методи обстеження низькочутливі і малоінформативні для діагностики ХОЗЛ. З’являються, коли функція зовнішнього дихання зменшується на 50 – 60% від належного. Наявність хрипів не є критерієм тяжкості захворювання, і часто вони відсутні при стабільному, проте тяжкому ХОЗЛ. У частини пацієнтів при тривалому перебігу захворювання мають місце емфізематозна деформація грудної клітки, обмеження її рухливості при диханні, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, послаблення дихальних звуків (послаблене дихання) і, подовження фази видиху, тимпаніт при перкусії. При загостренні захворювання можуть з’явитися такі симптоми, як: тахіпное, тахікардія, участь в акті дихання допоміжних м’язів, ціаноз тощо. При розвитку ускладнень ХОЗЛ (легенева гіпертензія із формуванням cor pulmonale з проявами правошлуночкової недостатності) можуть мати місце вибухання югулярних вен (венозний пульс) і периферичні набряки.
1. Діагностика ХОЗЛ у пацієнта, вік якого перевищує 35 років і який має фактори ризику (зазвичай паління), вплив небезпечних чинників виробничого середовища, а також один або більше наведених симптомів:
– сильне утруднення дихання (що прогресує або персистує з погіршенням при розвитку респіраторних інфекцій і супроводжується зниженням повсякденної активності);
– хронічний кашель (скороминущий або щоденний, частіше щоденний; рідко тільки вночі);
– хронічне виділення харкотиння (практично у будь-якому випадку тривале виділення харкотиння вказує на ХОЗЛ);
– гострі бронхіти, що повторюються, частіше взимку;
– хрипи в легенях при аускультації.
2. Пацієнту, щодо якого є підозра на ХОЗЛ, необхідно поставити також запитання про наявність наступних факторів:
– чи робилися спроби зниження ваги;
– чи турбує поганий нічний сон з частими пробудженнями;
– чи є підвищена дратівливість;
– чи є набряки нижніх кінцівок;
– чи є підвищена стомлюваність;
– чи є професійні ризики (пил, загазованість повітря та ін.);
– чи є болі в грудній клітці;
– чи є кровохаркання.

Лабораторні та інструментальні методи обстеження: ( для інформації, в протокол не має бути включенно)
Наявність і тяжкість бронхіальної обструкції неможливо визначити клінічними методами обстеження. Переконливо рекомендується використовувати спірометрію як єдиний об’єктивний метод визначення обструкції та її ступеня. Пікова об’ємна швидкість (ПОШ) не є чутливим тестом визначення функції дихальних шляхів у пацієнта з ХОЗЛ, оскільки вона має широкий діапазон нормальних значень.
Пацієнту необхідно провести дослідження у закладі, який надає вторинну медичну допомогу:
– Виконання спірометрії після прийому 400 мкг бронходилятатора (сальбутамола) та оцінка показника– ОФВ1/ФЖЄЛ менше 0,7 (70%) – вказує на наявність стійкої бронхообструкції, ступінь тяжкості бронхообструкції визначається за ОФВ1 після прийому бронхолітика, у пацієнта літнього віку ОФВ1/ФЖЄЛ < 0,65 – 0,7 без клінічних симптомів може бути нормою; - Рентгенографія органів грудної порожнини; - Загальний аналіз крові (рівень гемоглобіну, еритроцитів, кольоровий показник, швидкість осідання еритроцитів, кількість лейкоцитів, лейкоцитарна формула); - Низку обстежень необхідно провести для підтвердження діагнозу і виключення інших захворювань, що мають клініку схожу з ХОЗЛ; - Обчислення ІМТ (вимірювання зросту, ваги тіла із наступним обчисленням ІМТ); - ЕКГ, ехокардіоскопія серця; - Пульсоксиметрія; - Визначення фактору переносу моноксиду вуглецю – TLCO; - КТ органів грудної порожнини; - Визначення рівня альфа -1 – антитрипсину; - Пікфлоуметрія (періодичний надомний контроль пікової об’ємної швидкості); - Пульсоксиметрію і пікфлоуметрію необхідно використовувати у закладах охорони здоров'я, які надають первинну медичну допомогу як допоміжний контроль за станом пацієнта. 1.1. Алгоритм діагностики ХОЗЛ( для інформації, в протокол не має бути включенно) 1.2. Алгоритм диференційної діагностики ХОЗЛ та бронхіальної астми ( для інформації, в протокол не має бути включенно) Характеристика діагнозу (клінічні особливості, що відрізняють ХОЗЛ від астми) ХОЗЛ Бронхіальна астма Курець або колишній курець Майже завжди Можливо Симптоми у віці понад 40 років Зазвичай Інколи Хронічний кашель Зазвичай Зрідка Порушення дихання (задуха) Існує і прогресує Змінюється Пробудження вночі через переривання дихання і/ або хрипи Зрідка Зазвичай Значна зміна симптомів протягом дня або день за днем Зрідка Зазвичай Симптоми повільно прогресуючі Незворотні ознаки порушення бронхіальної провідності Зазвичай Змінюються під впливом бронходилята Наявність алергічного анамнезу Не характерно Алергія, риніт та/або екзема, анамнез астми в родині 1.3. Алгоритм диференційної діагностики ХОЗЛ та іншої патології( для інформації, в протокол не має бути включенно) Диференційна діагностика ХОЗЛ з хронічним необструктивним бронхітом, бронхоектатичною хворобою, муковісцидозом, туберкульозом, захворюванням серцево-судинної системи (хронічна серцева недостатність). Анамнез Спірограма Комп’ютерна томограма Рентген грудної клітки Фізикальний огляд Хронічний необструктивний бронхіт Наявність кашлю без симптомів обструкції, задишки Немає обструктивних змін Типові зміни Бронхоектатична хвороба Наявність зворотних інфекцій, виділення великої кількості гнійної мокроти Бронхо-дилатації, стоншення стінки бронхів Бронхо-дилатації, стоншення стінки бронхів Туберкульоз Наявність контакту з хворим на туберкульоз або віраж туберкулінової проби у дітей Наявність вогнищ Типова рентгенологічна картина Муковісцидоз Обструкція специфічного характеру, захворювання починається в молодому віці Обструктивні зміни Персистуючі зміни на рентгенограмі органів грудної клітини (наприклад, бронхоектази, ателектази, інфільтрати, гіперінфляція) Свистячі хрипи та переривчасте дихання; деформація дистальних фаланг пальців у вигляді "барабанних паличок"; порушення харчового статусу - прояви недостатнього засвоєння компонентів їжі (дефіцит маси та довжини тіла щодо вікових норм) Захворювання серцево-судинної системи (хронічна серцева недостатність) Наявність серцево-судинних захворювань Рестриктивні зміни на тлі збереженої прохідності Розширення меж серця Дрібні хрусткі хрипи 2. Алгоритм лікування ( для інформації, в протокол не має бути включенно) 2.1. Початкове фармакологічне лікування ХОЗЛ Характеристика пацієнтів (група) Перший вибір Другий вибір Альтернативний вибір* А Низький ризик, симптоми менше виражені (мМКД<2, ТОХ<10) , ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 1-2 Бронхолітики короткої дії за потребою : або b2-агоніст короткої дії або холінолітик короткої дії Бронхолітики пролонгованої дії: b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії або бета2-агоніст короткої дії + холінолітик короткої дії Теофілін Доксофілін Фенспірид В Низький ризик, симптоми більше виражені (мМКД≥2, ТОХ≥10) , ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 1-2 Бронхолітики пролонгованої дії: b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії b2-агоніст пролонгованої дії та холінолітик пролонгованої дії b2-агоніст короткої дії та/або холінолітик короткої дії Доксофілін Теофілін Фенспірид С Високий ризик, симптоми менше виражені (мМКД<2, ТОХ<10) , ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 3-4 ІКС+ b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії b2-агоніст пролонгованої дії та холінолітик пролонгованої дії b2-агоніст короткої дії та/або холінолітик короткої дії Теофілін Доксофілін Інгібітор фосфодіестерази- 4 D Високий ризик, симптоми більше виражені (мМКД≥2, ТОХ≥10) , ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 3-4 ІКС+ b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії ІКС+ b2-агоніст пролонгованої дії або комбінація b2-агоніст пролонгованої дії +ІКС + холінолітик пролонгованої дії або комбінація b2-агоніст пролонгованої дії +ІКС + інгібітор фосфодіестерази-4 або b2-агоніст пролонгованої дії + холінолітик пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії + інгібітор фосфодіестерази-4 b2-агоніст короткої дії та/або холінолітик короткої дії теофілін карбоцистеїн * Альтернативні препарати можуть застосовуватись окремо, або додаватись до препаратів першого та другого вибору 2.3. Застосування інгаляційної терапії( для інформації, в протокол не має бути включенно) Задишка та обмеження фізичних навантажень БАКД або МАКД за потребою* Загострення або пресистуюча задишка ОФВ1≥50 % від належного ОФВ1<50 % від належного БАТД МАТД Припинити МАКД БАТД+ІКС в одному інгаляторі МАТД Припинити КДМА Перевагу мають МАТД перед регулярним прийомом МАКД 4 рази/день Перевагу мають МАТД перед регулярним прийомом МАКД 4 рази/день Персистуючі загострення або задишка БАТД+ІКС в одному інгаляторі МАТД + БАТД+ІКС в одному інгаляторі Якщо ІКС не переносяться, призначити БАТД+МАТД Має перевагу (висока доказовість) Можна розглядати (менша доказовість) 3. Схема медикаментозного лікування( для інформації, в протокол не має бути включенно) 3.1. Лікарські форми та тривалість дії лікарських засобів, що застосовуються для лікування ХОЗЛ Лікарський засіб Інгалятор (доставковий пристрій) Розчин для небулайзера Для перорального застосування Ін’єкційні лікарські форми Тривалість дії (годин) b2-агоніст Короткої дії Сальбутамол + (ДАІ, АВІ) + 4-6 Фенотерол + (ДАІ) 4-6 Пролонгованої дії Індакатерол + (СПІ) 24 Сальметерол + (ДАІ) 12+ Формотерол + (СПІ) 12+ Антихолінергетики Короткої дії Іпратропію бромід +(ДАІ) 6-8 Пролонгованої дії Тіотропію бромід + (СПІ) 24+ Комбінація b2-агоніста короткої дії з антихолінергетиком в одному інгаляторі Фенотерол/ іпратропію бромід + (ДАІ) + 6-8 Метилксантини Теофілін + 10 - 12 Доксофілін + > 6
Інгаляційні глюкокортикостероїди
Беклометазон + (ДАІ, АВІ)
Будесонід + (СПІ) +
Флютиказон + (ДАІ) +
Комбінація b2-агоністів тривалої дії з глюкокортикостероїдами в одному інгаляторі
Сальметерол /
флютиказон + (ДАІ, СПІ)
Формотерол/
будесонід + (СПІ)
Системні глюкокортикостероїди
Метилпреднізолон + +
Преднізолон + +
Інгібітор фосфодіестерази 4
Рофлуміласт + 24
Засоби для системного застосування при обструктивних захворюваннях респіраторної системи
Фенспірид +

3.2. Алгоритм лікування загострення ХОЗЛ.

Загострення ХОЗЛ супроводжується:
– збільшення задишки;
– зміна характеру харкотиння на гнійний;
– збільшення кількості мокроти;
– посилення кашлю.
Початкове лікування:
– часте застосування бронходилататорів, що вводяться у вигляді аерозолів;
– перорально антибіотики при гнійному характері мокроти*;
– преднізолон у дозі 30 мг на добу протягом 7-14 днів пацієнту із вираженою задишкою, а також який госпіталізований до стаціонару, за відсутності протипоказань.
*Призначення антибіотиків (антибіотики показані у випадку доведеного інфекційного загострення ХОЗЛ, якщо мокрота має гнійний характер); якщо є 3 кардинальних симптоми:
– збільшення задишки;
– збільшення обсягу мокроти;
– гнійність мокроти (доказовість В).
Мають 2 кардинальних симптоми, якщо один з них – збільшення гнійності мокроти.
Для початкового емпіричного лікування необхідно застосовувати амінопеніциліни, в тому числі захищені, макроліди (азитроміцин або кларитроміцин), або цефалоспорини 2 покоління (левофлоксацин, моксіфлоксацин). При проведенні емпіричного лікування антибіотиками, необхідно враховувати перелік можливих найбільш розповсюджених збудників, кількість попередніх загострень (за рік), попередній прийом антибіотиків, показники ФЗД, супутні захворювання.
Рекомендована тривалість антибактеріальної терапії – 5 – 10 днів.

Фактори, які необхідно враховувати при виборі місця ведення пацієнта. ( для інформації, в протокол не має бути включенно)
Фактор Сприяє лікуванню вдома Сприяє лікуванню в стаціонарі
Можливість справлятись вдома Так Ні
Задишка Легка Тяжка
Загальний стан Добрий Поганий і погіршується
Рівень активності Добрий Низький /прикований до ліжка
Ціаноз Немає Є
Збільшення периферійних набряків Немає Є
Рівень свідомості Нормальна Змінена
Чи отримує ДКТ Ні Так
Соціальне оточення Добре Живе один /не справляється
Раптове замішання Немає Є
Швидке погіршання Немає Є
Значні супутні захворювання (зокрема серцево-судинні та інсулін-залежний діабет) Немає Є
SаО2<90 % Немає Є Зміни на рентгенограмі грудної клітки Немає Є рН артеріальної крові ≥ 7, 35 < 7, 35 Артеріальне РаО2 ≥ 7,3 кРа (55 мм рт.ст.) <7,3 кРа (55 мм рт.ст.) Показання для госпіталізації: ( для інформації, в протокол не має бути включенно) - Значне збільшення інтенсивності симптомів (наприклад, раптовий розвиток задишки в спокої); - Тяжкий перебіг ХОЗЛ; - Виникнення нових фізикальних ознак (ціаноз, периферичні набряки); - Відсутність відповіді на початкове лікування загострення; - Наявність серйозних супутніх захворювань (серцевої недостатності, аритмії); - Анамнез частих загострень; - Похилий вік; - Соціальні показання (неможливість лікування в домашніх умовах). Критерії для направлення у відділення інтенсивної терапії: - Тяжка задишка, яка не зменшується при початковій невідкладній терапії; - Зміни в психічному стані (сплутаність свідомості, летаргія, кома); - Персистуюча або погіршення гіпоксемії (РаО2<5.3 kPa, 40 мм рт. ст.) та/або тяжкий/погіршується респіратрний ацидоз (рН<7.25), незважаючи на застосування кисню та неінвазивної вентиляції; - Потреба в інвазивній механічній вентиляції; - Нестабільність гемодинаміки – потреба у вазопресорах. Критерії для виписки хворого із загостренням ХОЗЛ із стаціонару: - Здатність приймати бронходилятатори тривалої дії; - Потреба в інгаляційних b2-агоністах не частіше ніж кожні 4 години; - Пацієнт може пересуватись по кімнаті; - Може їсти та спить без частих пробуджень внаслідок задишки; - Клінічно стабільний протягом 12 – 24 годин; - Пацієнт (або той, хто за ним наглядає) повністю усвідомлює як правильно застосовувати препарати; - Можливість організувати нагляд в амбулаторних умовах (візити медсестри, подача кисню, харчування); - Пацієнт, члени його родини, лікар впевнені, що пацієнт може лікуватись надалі в амбулаторних умовах; - Переносимість фізичних навантажень і працездатність пацієнта має бути відновлена до рівня їх повсякденного оптимального значення до виписки; - Пацієнти з явищами дихальної недостатності, повинні мати задовільні результати оксиметрії або газового складу артеріальної крові перед випискою. 4 Алгоритм реабілітації( для інформації, в протокол не має бути включенно) *Реабілітаційна програма повинна бути довготривалою, включати фізичний тренінг, консультації щодо харчування, навчання та підтримку пацієнта. 5. Алгоритми профілактики( для інформації, в протокол не має бути включенно) ( для інформації, в протокол не має бути включенно) Індикатори якості 5.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги 1. Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легені». 2. Наявність у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам з ХОЗЛ, локального протоколу медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легені». 3. Відсоток пацієнтів, яким проведено спірометричне дослідження та виконано реверсивний тест. 4. Відсоток пацієнтів, яким виконано рентгенологічне дослідження. 5. Відсоток пацієнтів, які отримали «Пам‘ятку для пацієнта» з роз’ясненням суті захворювання, порадами щодо корекції факторів ризику і модифікації способу життя. 6. Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду. Бажаний рівень значення індикатора( зоразок): 2013 рік – 50% 2014 рік – 90% 2015 рік та подальший період – 100%. Додаток № 1 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Модифікована шкала задишки Медичної дослідницької ради Не існує єдиного діагностичного тесту для ХОЗЛ. Діагностування ХОЗЛ проводиться на основі клінічних висновків, що базуються на сукупності клінічних симптомів, фізикального обстеження, підтвердження наявності обструкції дихальних шляхів за даними спірометрії, анамнезом загострень. Тяжкість клінічних симптомів оцінюють за результатами шкали задишки Медичної дослідницької ради: Модифікована шкала для оцінки тяжкості задишки Медичної дослідницької ради Оцінка задишки в балах Опис 0 Задишка виникає лише при дуже інтенсивному навантаженні. 1 Задишка при швидкому підйомі на поверх або при ходьбі вгору. 2 Задишка примушує мене ходити повільніше, ніж люди мого віку, або з'являється необхідність зупинки при ходьбі в своєму темпі по рівній місцевості. 3 Задишка примушує робити зупинки при ходьбі на відстань близько 100 м або через декілька хвилин ходьби по рівній місцевості. 4 Задишка робить неможливим вихід за межі свого будинку або з'являється при одяганні і роздяганні. Додаток № 2 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Тест з оцінки ХОЗЛ Як проходить Ваше хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)? Пройдіть тест оцінки ХОЗЛ (COPD Assessment Test (CAT)) Ця анкета допоможе Вам та Вашому лікарю визначити вплив ХОЗЛ (хронічного обструктивного захворювання легень) на Ваше благополуччя й щоденне життя. Ваші відповіді та загальна кількість балів можуть бути використані Вами або Вашим лікарем для того, щоби вдосконалити терапію ХОЗЛ та забезпечити найбільшу користь від лікування. Приклад: Я дуже щасливий(-а) Мені дуже сумно БАЛИ Я взагалі не кашляю 0 1 2 3 4 5 Я кашляю постійно У мене в грудях зовсім немає мокротиння (слизу) 0 1 2 3 4 5 Мої груди повністю заповнені мокротинням (слизом) Мені зовсім не тисне в грудях 0 1 2 3 4 5 Мені дуже сильно тисне в грудях Коли я йду під гору або підіймаюся сходами на один марш, я не відчуваю задишки 0 1 2 3 4 5 Коли я йду під гору або підіймаюся сходами на один марш, я відчуваю дуже сильну задишку Я займаюся будь-якими домашніми справами без обмежень 0 1 2 3 4 5 Я займаюся домашніми справами з великими обмеженнями Виходячи з дому, я почуваюся впевнено, незважаючи на захворювання легень 0 1 2 3 4 5 Виходячи з дому, я почуваюся невпевнено через захворювання легень Я міцно сплю 0 1 2 3 4 5 Я погано сплю через захворювання легень У мене багато енергії 0 1 2 3 4 5 У мене зовсім немає енергії Загальний результат тесту з оцінки ХОЗЛ визначається як сума балів відповідей на кожне з восьми запитань. Оцінка задишки ≥2 та загальний результат тесту з оцінки ХОЗЛ≥10 свідчать про вираженість симптомів ХОЗЛ. Додаток № 3 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Класифікація тяжкості обмеження дихальних шляхів при ХОЗЛ Спірометрія є обов’язковим методом дослідження для верифікації діагнозу ХОЗЛ та визначення ступеню тяжкості обмеження дихальних шляхів і разом з іншими дослідженнями може допомогти у визначенні прогнозу і виборі терапевтичної тактики. Згідно спірометричної класифікацій ступеню тяжкості обмеженні прохідності дихальних шляхів виділяють 4 ступені. Рекомендується як критерій наявності бронхообструкції при ХОЗЛ застосовувати зменшення співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ після прийому бронхолітика < 70 %, а тяжкість бронхообструкції оцінювати виходячи із зменшення ОФВ1: Класифікація тяжкості обмеження дихальних шляхів при ХОЗЛ (заснована на ОФВ1 після прийому бронхолітика). Ступінь ОФВ1 після прийому бронхолітика (% від належних) 1 Легка  80 2 Помірна 50  ОФВ1 < 80 3 Тяжка 30  ОФВ1 < 50 4 Дуже тяжка ОФВ1 < 30 Класифікація ХОЗЛ Для оцінки шкідливого впливу ХОЗЛ на окремого пацієнта, що проявляється у розвитку загострень в майбутньому, госпіталізації, смерті внаслідок ХОЗЛ проводиться комплексна оцінка із урахуванням симптомів, класифікації по спірометрії та/або з урахуванням ризику загострень. Для оцінки симптомів пропонуються шкала задишки МДР або оцінка симптомів за результатом Тесту контролю за ХОЗЛ, рівень задишки за шкалою МДР 2 або результат Тесту контролю за ХОЗЛ 10 вказують на високий рівень симптомів (перевага надається Тесту контролю за ХОЗЛ, тому що він більш повно відображає вплив симптомів захворювання, шкала задишки оцінює лише один симптом – задишку. Можна застосовувати один з тестів, не обов’язково обидва). Загострення ХОЗЛ сприяють стрімкому прогресуванню захворювання, значно погіршують прогноз, погіршують якість життя пацієнтів, спричиняють смерть. Пропонується два методи оцінки ризику загострень в майбутньому. Один – заснований на спірометричній класифікації, ступеню тяжкості бронхообструкції: 3 та 4 ступінь - тяжкий та дуже тяжкий ступінь бронхообструкції (ОФВ1<50 % від належних) вказують на високий ризик. Інший підхід заснований на анамнезі загострень протягом останнього року: 2 та більше загострень вказують на високий ризик. Пропонується наступна схема зв’язків між симптомами, спірометричною класифікацією та ризиками загострень в майбутньому. При оцінці ризиків рекомендується обирати найбільший ризик, виходячи із ступеню бронхообструкції або анамнезу загострень. GOLD класифікація 4 C D ≥ 2 Анамнез загострень за попередній рік 3 2 A B 1 1 0 мМКД < 2 мМКД ≥ 2 ТОХ < 10 ТОХ ≥ 10 Симптоми Пацієнти групи А – низький ризик, мало симптомів Як правило, GOLD 1 або GOLD 2 та/або ≤ 1 загострень за рік та мМКД < 2 або ТОХ <10 Пацієнти групи B – низький ризик, багато симптомів Як правило, GOLD 1 або GOLD 2 та/або ≤ 1 загострень за рік та мМКД ≥ 2 або ТОХ ≥10 Пацієнти групи С – високий ризик, мало симптомів Як правило, GOLD 3 або GOLD 4 та/або ≥ 2 загострень за рік та мМКД < 2 або ТОХ <10 Пацієнти групи D – високий ризик, багато симптомів Як правило, GOLD 3 або GOLD 4 та/або ≥ 2 загострень за рік та мМКД ≥ 2 або ТОХ ≥10 При оцінці ризику загострень в майбутньому при розходженні ризиків згідно зі спірометричною класифікацією та анамнезом загострень, рекомендується вибирати НАЙБІЛЬШИЙ ризик. Додаток № 4 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Інгаляційні пристрої Вид системи Опис Дозований аерозольний інгалятор (ДАI) Інгалятори, що найбільш часто використовуються. Деякі пацієнти мають труднощі в процесі синхронізації вдихання з вивільненням лікарської речовини. У таких випадках рекомендується застосовувати дозований інгалятор, що забезпечений спейсером. Спейсери Спейсер є резервуаром для аерозолю, що виділяється дозованим інгалятором. Пацієнт звільняється від необхідності проводити вдихання лікарської речовини безпосередньо після виділення дози. Використання спейсера для інгаляцій ГКС зводить нанівець можливість розвитку такого ускладнення як кандидоз. Дозований інгалятор із спейсером так само ефективний як і небулайзер при використанні еквівалентних доз. Спейсер повинен бути сумісним з дозованим інгалятором. Рекомендується, щоб спейсери використовувалися таким чином: – ліки регулярно мають подаватися одною відміряною дозою інгалятором в спейсер з кожним вдихом; – між подачею дози і вдихом затримка повинна бути мінімальною; – переривчасте дихання може бути використане так само ефективно, як і поодинокі вдихи. Спейсери повинні чиститися не частіше, ніж раз на місяць, оскільки більш часте очищення впливає на їх характеристики (через накопичення статичної електрики). Вони повинні бути очищені водою з миючим засобом і залишені для повного висихання. Неприпустимо, щоб мундштук містив залишки миючих засобів. Аутохалер Дозований аерозольний інгалятор, що містить 200 доз лікарської речовини. Дозволяє здійснювати інгаляційну терапію у пацієнтів з незадовільною технікою застосування дозованих інгаляторів. Коли пацієнт починає повільно і глибоко дихати, клапан відкривається і автоматично виділяється доза. Інгалятори сухого порошку Аккухалер Багатодозовий інгалятор сухого порошку містить 60 окремо розфасованих доз. Забезпечений індикатором, який показує кількість доз лікарської речовини, що залишилися. Він дозується точно і видає кількість лікарської речовини, пропорційну вдихуваному потоку (30-120 л/хв.). Лактоза, додана до лікарської речовини, дозволяє пацієнту переконатися в тому, що він прийняв дозу ліків. Аеролайзер Інгалятор роздільно-дозовий заряджається стрічкою з капсулами, що містять лікарську речовину у вигляді порошку, які покриті захисною фольгою. При кожній інгаляції одна капсула поміщається в пристрій і там проколюється, після чого проводиться інгаляція. Аеролайзер видає дозу лікарської речовини пропорційну величині вдихуваного потоку. Турбухалер Багатодозові інгалятори, що містять 60 і 200 доз, не потребують заправки лікарських речовин. Доза виділяється наполовину, якщо пацієнт не створює потік вище 30 л/хв. При цьому виділяється дрібнодисперсний порошок і пацієнти, часто його не відчувають. Індикатор показує, коли залишається 20 доз і коли пристрій повністю порожній. Інгалятор містить осушувач, який можна визначити його струшуванням. Ексикант, що пересипається всередині інгалятора, може бути помилково прийнятий пацієнтом за залишок ліків. Хендіхалер Діюча речовина інгалюється у вигляді сухого порошку. Капсула, що містить діючу речовину, розміщується в хендіхалері і проколюється натисненням кнопки на пристрої. Для ефективнішого використання ліків інгаляція здійснюється через мундштук. Пацієнти з тяжким ступенем захворювання за допомогою хендіхалера можуть створити необхідний для евакуації порошку з капсули потік (до 20л/хв). Бризхалер Діюча речовина знаходится в капсулах у вигляді порошку, препарати слід застосовувати тільки у вигляді інгаляцій через рот за допомогою спеціального пристрою – бризхалеру. Перед використанням капсули треба вийняти із блістера, розміщується в пристрої, проколюється, вдихається. Небулайзери Аерозоль не повинен потрапляти в очі у разі застосування ГКС або бронхолітика, тому що це може призвести до розвитку глаукоми. Після аерозольної терапії, для повного видалення препарату з шкіри, пацієнти повинні витирати насухо обличчя. Не можна продовжувати застосування небулайзерів, якщо не виконуються наступні умови: – зменшення інтенсивності симптомів захворювання; – збільшення здатності здійснювати щоденну діяльність; – збільшення переносимості фізичних навантажень; – збільшення функціональної здатності легенів. Додаток № 5 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Пам'ятка для пацієнта Відмовитися від паління: • Пам’ятайте, що успіх залежить тільки від Вас, не майте надію на когось іншого; • Розуміння важливості цього кроку і бажання кинути палити – основна запорука успіху; • Розпитайте людей, які кинули палити, про їх досвід. Деякі поради можуть виявитися корисними і для Вас; • Кидайте палити одразу, а не поступово; • Уникайте ситуацій, коли виникає сильне бажання палити, та сховайте подалі цигарки і запальнички; • Не дозволяйте близьким та друзям палити при Вас; • Якщо дуже хочеться палити, займіть чим-небудь руки, з’їжте фрукти чи овочі, іноді допомагає жувальна гумка; • Якщо ви знову запалили, в жодному випадку не зневіряйтеся і не відмовляйтесь від спроб позбавитися від цієї шкідливої звички. Особливості харчування: • Вживайте більше овочів та фруктів, а також продукти, які мають багато білків (м’ясо, риба, сир, яйця, соя, квасоля); • Їжте часто та маленькими порціями; • При зайвій масі тіла слід дотримуватись дієти (за рекомендацією лікаря!), оскільки зайва вага утруднює дихання; • Відмовтесь від алкоголю чи максимально обмежте його вживання. На прогулянці: • Виходьте на прогулянку, коли почуваєте себе добре; • Зробіть інгаляцію перед виходом і візьміть ліки з собою; • Періодично зупиняйтесь для відпочинку; • Уникайте підйому по сходах. Якщо ви плануєте поїздку/ подорож, то пам’ятайте: • В потязі повинно бути нижнє місце, у літаку – біля проходу; • Бажано, щоб Вас проводжали і зустрічали родичі чи друзі; • Не переносьте тяжкий багаж, рекомендується валіза на колесах; • Візьміть з собою ліки, ще один інгалятор покладіть у карман. Під час подорожей: • Всі пацієнти, які знаходяться на довгостроковій кисневій терапії та/або мають ОФВ1 менше ніж 50% розрахункового, які планують повітряний переліт, повинні бути проконсультовані лікарем відповідно до рекомендацій; • Всі пацієнти, які мають бульозну хворобу, повинні бути попереджені, що під час повітряного перельоту є підвищений ризик розвитку пневмотораксу; • Підводне плавання взагалі не рекомендується для пацієнтів з ХОЗЛ. Якщо у вас сильна задуха: • Старайтеся виконувати всі справи повільно, по можливості сидячи; • Уникайте сильного навантаження, підйому по сходах; • Носіть просторий одяг; взуття і одежа повинні бути такими, щоб їх було легко одягати; • Ліки повинні бути весь час в одному і тому ж легкодоступному місці. Причини загострення: • Продовження паління; • Нерегулярне лікування; • ОРВІ; • Переохолодження. Ознаки загострення: • Посилення задухи; • Підвищення температури; • Збільшення кількості мокротиння; • Появлення/ посилення гнійного характеру мокротиння. NB! У вас може бути один чи декілька із зазначених ознак. Негайно зверніться до лікаря, якщо: • Лікування, що проводиться самостійно не допомагає; • Посилюється задуха; • Важко ходити чи говорити; • Синіють губи і/чи кінчики пальців; • З’явилось серцебиття чи перебої в роботі серця. Додаток № 6 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Форма поінформованої згоди пацієнта на медичну допомогу Додаток № 7 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Алгоритм освітньої роботи з хворим на ХОЗЛ • Розкажіть пацієнту про те, чим є його хвороба і про причини її розвитку. • Постарайтеся переконати пацієнта відмовитися від паління відповідно до Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів . • Дайте пацієнту практичні поради, які полегшать процес (Див. Додаток 6. Пам'ятку для пацієнта). • Не наполягайте, якщо пацієнт реагує негативно. • Поясніть необхідність планового лікування і регулярного прийому ліків. • Розкажіть про переваги інгаляційного способу прийому ліків. • Розкажіть про техніку інгаляції. • Зверніть увагу пацієнта на переваги сучасних високоефективних препаратів (препарат вибору для базисної терапії). • Якщо у пацієнта негативне ставлення до гормональних препаратів, поясніть, що застосування інгаляційних кортикостероїдів практично безпечне. • Розкажіть пацієнту (по можливості і родичам) про причини і ознаки загострення і, як з ним впоратися в домашніх умовах, а також про симптоми, за наявності яких необхідно негайно звернутися до лікаря. • Обговоріть з пацієнтом основні правила, яких слід дотримуватися в повсякденному житті, особливо при вираженій задишці; сексуальній активності; режимі і раціоні харчування; поговоріть про планування поїздок і відпустки. • Залежно від тяжкості захворювання і самопочуття пацієнта визначте оптимальне фізичне навантаження. • Поясніть пацієнту, як важливо регулярно відвідувати лікаря. Корисні поради • Щоб переконати пацієнта відмовитися від паління, постарайтеся говорити не лише про його шкоду і роль в розвитку бронхіальної астми. Розкажіть про способи, які допомагають кинути палити: спеціальні антитютюнові програми, нікотинзамінні препарати (пігулки, пластирі і т. д.). • Щоб переконати пацієнта регулярно вживати ліки, зверніть його увагу на те, що планове лікування зменшить задишку - основний симптом, що порушує якість життя пацієнта з бронхіальною астмою. Додаток № 8 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Класифікація легеневої недостатності( для інформації, в протокол не має бути включенно) Легенева недостатність (ЛН) - це нездатність легень забезпечити нормальний газовий склад артеріальної крові в стані спокою та/або за помірних фізичних навантажень. Поділяється ЛН на три ступені важкості: І – хворий помічає появу задишки, якої раніше не було, під час звичного фізичного навантаження (рівень звичного навантаження є індивідуальним для кожного пацієнта і залежить від фізичного розвитку); ІІ – задишка з`являється під час незначного фізичного навантаження (ходьба по рівній місцевості) ; ІІІ – задишка турбує в стані спокою. Додаток № 9( для інформації, в протокол не має бути включенно) до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Комплекси та режими рухливої активності хворих на ХОЗЛ Стадія ХОЗЛ Ступінь рухових можливостей Ступінь дихальної недостатності Рівень припустимих фізичних навантажень Форми ЛФК Кліматорухливий режим Енергетичне навантаження, кДж хв Рівень допустимого фізичного навантаження, % від НМСК Гранична ЧСС І Високі І 31,5-42 75 160 1. РГГ -20хв.; 2. ЛГ – 40-45 інтенсивних вправ 3. Теренкур - 4,3-4,5 км, 4. Плавання - 25-33 м/хв 5. Біг трусцою 16-20 хв, 10 км/год 6. Ближній туризм 5-8 км 4 –інтенсивно-тренуючий ІІ Середні І-ІІ 21-31 50-74 140 1. РГГ -15хв 2. ЛГ – 35-40 вправ у середньому та прискореному темпі. 3. Теренкур - 2,7-3,5 км, 90-120 кроків на хв 4. Плавання 21-30 м /хв 3- тренуючий ІІІ Знижені ІІ-ІІІ 10,5-21 35-49 120 1. РГГ -10-15 хв 2. ЛГ – 30-35 вправ у середньому темпі 3. Теренкур 1,9-2,7 км, 80-110 кроків на хв 4. Плавання 12,5-21 м/хв з 6-8 хв. інтервалами 2- щадно-тренуючий ІV Низькі ІІІ 2,5-10,5 До 35 110 1. РГГ -10-12 хв 2. ЛГ – 10-12 вправ у повільному та середньому темпі 3. Прогулянки 20-40 хв. 60-80 кроків на хв. 1-щадний НМСК — належне максимальне споживання кисню; РГГ — ранкова гігієнічна гімнастика; ЛГ — лікувальна гімнастика; ЧСС — частота серцевих скорочень. Додаток № 10 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Процедури кліматотерапії, лікувальна фізкультура, лікувальний масаж. ( для інформації, в протокол не має бути включенно) Кліматотерапія пацієнтів з ХОЗЛ І та ІІ стадії включає: - аеротерапію – денне перебування на свіжому повітрі (кліматопавільйон, парк санаторію) при еквівалентно-ефективній температурі (ЕЕТ) не нижче 15ºС тривалістю від 5 до 8 годин; - повітряні ванни – дозований вплив свіжого повітря на повністю або частково оголеного пацієнта при температурі не нижче за 20ºС (індиферентні (21-22 ºС) та теплі (вище 22 ºС)) за слабким режимом, кількість процедур 10-20 на курс. Тривалість повітряної ванни визначають за спеціальними таблицями та відповідно до припустимого холодового навантаження – різниці між тепловіддачею та теплопродукцією, віднесеною до одиниці поверхні тіла Режими повітряних ванн Режими Холодове навантаження, кДж–1 Порядок збільшення ЕЕТ не нижче °С Вихідна Максимальна І – слабкий 20-40 100 На 20 кДж*м–2 через кожні 3-5 діб 17-18 IІ – помірний 60 140 На 20 кДж*м–2 через кожні 2-3 доби 12-15 ІІІ – інтенсивний 100 180 На 20 кДж*м–2 через кожні 1-2 доби 10-12 - нічний сон на веранді або у павільйоні на березі моря в теплий період року; - морські (річні) купання при температурі води вище 20 ºС та ЕЕТ не нижче 21ºС. - геліотерапію (сонячні ванни), що проводять враховуючи температуру, вологість повітря, швидкість вітру та щільність сумарного сонячного випромінювання через величину радіаційної еквівалентно-ефективної температури (РЕЕТ), значення якої визначають за нормограмою (Клячкин Л.М. Физические методы лечения больных хронической обструктивной болезнью легких / Л.М. Клячкин // физические методы лечения в пульмонологии / Л.М. Клячкин, А.Г.Малявин, Г.Н. Пономаренко, В.О. Самойлов, А.М. Щегольков. - СПб., 1997. - гл.10. – С. 105-106) та таблицею. Сонячні ванни виконують при РЕЕТ 21-30ºС. Курс лікування 12-24 процедур. Режими сонячних ванн Режими Щільність енергії, кДжм–2 Порядок збільшення РЕЕТ не нижче °С Вихідна Максимальна І – слабкий 200 800 На 200 кДж м–2 через кожні 2 доби 17-26 IІ – помірний 200 1600 На 200 кДж м–2 через кожну добу 23-26 ІІІ – інтенсивний 200-400 2400-4800 На 200 кДж м–2 щодобово 29 - спелеотерапія – один з різновидів клімато-лікування, лікувальне перебування в умовах мікроклімату природних та штучних сольових печер. Основним діючим чинником повітряного середовища сольових печер є дрібнодисперсний аерозоль солей натрію, кальцію, калію та магнію, а також від’ємні аероіони. Дихання такими аерозолями іонів сприяє розрідженню мокротиння та прискорює її вихід з повітряних шляхів аж до бронхіол, покращує функцію зовнішнього дихання, покращує місцевий імунітет слизової бронхів, зменшує явища запалення. Концентрація солей у повітрі складає 3-5мг мˉ³, а розмір 80-90%-в часточок не перевищує 5мкм і вони легко потрапляють у бронхіоли. Кількість мікроорганізмів у повітрі печер – 100-700 КОЕ мˉ³. Температура повітря в печерах – 7-22ºС, відносна вологість повітря – 40-75%. Тривалість денних процедур – 1-5 годин, нічних – 12 годин (з 20:00 до 8:00 ранку). Курс лікування 18-23 процедури. Лікувально-фізична культура І. Лікувальна гімнастика – провідна форма лікувально-фізичної культури (ЛФК) проводиться у формі групових або індивідуальних занять у кабінеті ЛФК. Сеанс лікувальної фізкультури триває від 20 до 40 хвилин та складається з трьох періодів: 1. введення (15-25% часу заняття) для підготовки організму до навантаження складається з найбільш простих вправ; 2. основного (до 75% заняття) з найбільшим тренуючим навантаженням; 3. завершального (15% заняття) – поступове зниження навантаження, розслаблення, аутогенний тренінг. До та після заняття визначають та фіксують частоту дихання після вдиху та видиху. Лікар санаторію, який курує пацієнта, оцінює вплив ЛФК на перебіг захворювання також і за показниками спірометрії — об’єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1). ІІ. Ранкова гігієнічна гімнастика (РГГ). Вона складається з простих дихальних та гімнастичних вправ на розслаблення. Тривалість РГГ – від 5 до 15 хвилин. Проводять РГГ на спортивному майданчику, пляжі, у відділенні або індивідуально в палаті. ІІІ. Постуральний дренаж - вид дихальної гімнастики, який призначається при санаторно-курортному лікуванні пацієнтів з ХОЗЛ ІІ стадії та з наявністю кашлю з мокротинням, що важко відходить, для полегшення бронхіального дренажу. Пацієнт повинен прийняти положення, за якого ділянка легень, що підлягає дренуванню, була б вище за рівень рота, задля створення умов для пасивного витікання мокротиння під впливом сили тяжіння. У разі затримки в пацієнта відносно невеликої кількості мокротиння, підвищення ефективності постурального дренажу, необхідним є попереднє інгаляційне застосування бронходилятатору короткої дії (наприклад, сальбутамол 400мг. ). Крім перелічених видів ЛФК на санаторно-курортному етапі лікування пацієнтів з ХОЗЛ використовують також дозовані прогулянки та ходьбу, теренкур (дозоване сходження). Комплекс кліматотерапії та ЛФК для пацієнтів з ХОЗЛ на курорті складають у вигляді кліматично-рухливих режимів, залежно від функціонального стану легень (легеневої недостатності) та толерантності до фізичного навантаження (ТФН). Пацієнтам з високими рухливими можливостями, ТФН більшою за 150 Вт та легеневою недостатністю 0 - І ступеню, призначають ІV-й (інтенсивно-тренуючий режим ) і при проведенні ЛФК дають навантаження у 31,5-42 кДж хвˉ¹ при ЧСС 120-140 уд хвˉ¹, а на висоті навантаження енерговитрати до 50 кДж хвˉ¹ при ЧСС до 160 уд хвˉ¹ . Пацієнтам із зниженими рухливими можливостями (ТРН – від 80 до 160 Вт) та легеневою недостатністю І-ІІ ступеню призначають ІІ-й (щадний тренувальний режим), дають енергетичне навантаження у 21-31 кДж хвˉ¹, пропонують два види циклічних вправ: теренкур (темп 90-120 кроків хвˉ¹), довжина маршруту від 2500 до 3500 м; плавання (швидкість від 21 до 29 м хвˉ¹); ближній туризм до 6-8 км, біг із швидкістю 7-7,5 км/год по 8-12 хв. та ін. Лікувальний масаж — один з традиційних й важливих методів немедикаментозного лікування пацієнтів з ХОЗЛ на санаторному етапі реабілітації. Лікувальний масаж – це дозоване механічне впливання на м`які тканини оголеного тіла пацієнта за допомогою спеціальних механічних прийомів, які виконує фахівець у певній послідовності й сполученні. Механічні навантаження, що виконують під час масажу, змінюють рідинно-кристалічну структуру цитозолю клітин, активізують регулятори локального кровотоку, посилюють лімфоперфузію, усувають явища застою в легенях, покращують венозний відтік, нормалізують ритм дихання, посилюють скоротливу функцію дихальної мускулатури. Лікувальний масаж здійснюють за певними правилами, використовуючи спеціальні прийоми (поглажування, розтирання, розминання, постукування та вібрацію), які мають різну глибину впливу на тканини пацієнта. Лікувальне постукування грудної клітини виконують у дренуючому положенні хвилинними циклами з частотою 40-60 ударів на хвилину з наступною паузою (1хв). На курс 10 процедур, пацієнтам з ХОЗЛ І-ІІ стадії виконувати щоденно або через день. Додаток № 11 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Перелік фізіотерапевтичних процедур, що застосовуються при санаторно-курортному лікуванні № п/п Назва чиннику Параметри режиму дозування Режим дозування Кількість процедур на курс лікування 1 Аеротерапія за слабким Т° >10 °С
та помірним Т° <10 °С режимом дозування до 2-3 годин до 6–9 годин на добу впродовж всього курсу лікування 2 Аерозольна терапія ультразвукові інгаляції з використанням бронхолітичних, антигістамінних, муколітичних препаратів 10-15 хвилин 10-12 -15 процедур 3 Спелеотерапія – штучний «соляний клімат» (галотерапія (ГТ)) або (галоінгаляційна терапія (ГІТ)) ОФВ (%) >60

ГТ
експозиція 60 хвилин ГІТ
експозиція по 30 хв. 2 рази на добу ГТ
18-21 ГІТ
14-15
ОФВ (%) <60 ГТ — концентрація хлориду натрію 5 – 15 мкг/м3 ГТ експозиція 60 хвилин ГІТ експозиція 60 хвилин ГТ 18-21 ГІТ 16-18 4 Нормобарична гіпоксітерапія лікувальна суміш, яка містить 10-12 % кисню та 88-90 % азоту, і подається під тиском 1020 гПа. Температура суміші 18-23˚С, об`ємна швидкість подачі 0,72 м3 / годину Експозиція 30 хвилин на день 12-15 процедур 5 Електротерапія: Поліпшує трофіку тканин бронхів, активує репаративні процеси, десенсибілізує. Впливають на міжлопаточну ділянку. Потужність 30 Вт Експозиція 15 хвилин 10 – 12 процедур Дециметрова хвильова терапія Індуктотермія Має протизапальну, антиспазмалітичну, розсмоктуючу дію. Впливають на ділянку задньої поверхні грудної клітини. До 200 мА, слабко теплова доза Експозиція 10 хвилин 10 – 12 процедур Електрофорез лікарських речовин Хлористий кальцій, йодид калію, папаверин, еуфілін, тощо. На область грудної клітини, щільність струму 0,08 – 0,1 мА/см2 Експозиція 15 хвилин 10 – 12 процедур Діадинамотерапія Сприяє активації процесів розпушування фіброзної сполучної тканини довгими періодами синусоїдальних струмів, при впливі на симпатичні ганглії D1– D6 зменшує спазм дрібних та магістральних судин Частота струму 100 Гц, до відчуття вібрації Експозиція 8 – 10 хвилин 6 – 12 процедур Магнітотерапія поліпшує легеневий кровообіг, лімфоток, зменшує набряк слизової оболонки, поліпшує бронхіальну прохідність, протизгортуюча дія на кров Індуктор розташовують у межлопаточній ділянці,режим неперервний або переривчастий, потужність 20 – 25 мТл Експозиція 10 — 20 хвилин 10 — 15 процедур 6 Пелоїдотерапія Т˚ 38 – 40˚С, на задню-бокову поверхню грудної клітки Експозиція 15 – 20 хвилин, через день (ч/д) 10 – 12 процедур 7 Озокерито- та парафінотерапія Аплікації на ділянку грудної клітки спереду, при Т – 45-50˚С Експозиція 30 хвилин 10 – 12 процедур 8 Бальнеотерапія: Нормалізують функціонування ЦНС, симпато-адреналової системи, поліпшують обмін речовин концентрація 10 – 40 г/л, при Т - 37-38˚С Експозиція 10 хвилин Процедури проводять (ч/д) 1 – 12 процедур Хлоридно-натрієві ванни Азотні або кисневі ванни Уряджають та заглиблюють дихання, знижують кров`яний тиск Т – 36-37˚С, концентрація азоту 20-23 мг/л, кисню 30-40 мг/л Експозиція 10 – 15 хвилин. Процедури проводять (ч/д) 10 – 12 процедур Вуглекислі ванни «дигіталіс подібні» Концентрація СО2 в штучних ваннах не перевищує 1,2 – 1,4 г/л. та не менш 0,75 г/л. Температуру поступово знижують з 32˚ до 30˚С. «Сухі» вуглекислі ванни використовують з Т - 25-26˚С Експозиція 15 хвилин Процедури проводять (ч/д) 10 – 12 процедур Йодобромні ванни Сприяють нормалізації функції ендокринних залоз, поліпшують капілярний кровообіг та судинний тонус, антиалергічний та бактеріостатичний вплив. Вміст іонів йоду не менш 10 мг/л, а іонів брому 25 мг/л, Т° – 37-38 ˚С Експозиція 10 -12 хвилин 8 -12 процедур Сірководневі ванни Нормалізують функцію ВНС, підвищують захисні можливості організму та репаративні процеси. Оказують протизапальну та трофічну дію Використовують сірководневу мінеральну воду, яка містить більш ніж 10 мг/л загального сірководню Експозиція 10 – 12 хвилин, Процедури проводять (ч/д) 10 – 12 процедур Додаток № 12 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Рекомендації щодо комбінування та сполучення немедикаментозних методів санаторно-курортного лікуванні пацієнтів з ХОЗЛ. Комплексне застосування лікувальних фізичних чинників під час санаторно-курортного лікування реалізується у основних формах: сполучення та комбінування. Сполучення передбачає одночасний вплив на патологічну ділянку кількома фізичними чинниками. Комбінований вплив – застосуванням різних фізичних чинників послідовно з часовим інтервалом у 1-2 доби, або у режимі послідовного чергування курсів. 1) Необхідно уникати поліпрагмазії щодо застосування лікувальних чинників. Найбільш ефективним слід вважати одночасне застосування не більше трьох немедикаментозних процедур. 2) Не рекомендується призначення в один день послідовно двох загальних процедур (наприклад, загальних ванн та плавання). 3) Неприпустимим є проведення різноспрямованих процедур (охолоджуючих та теплолікування). 4) Несумісним вважають застосування в один день і на одну ділянку процедур, подібних за видом енергії (місцева дарсонвалізація та ультратонотерапія, надвисокочастотна (НВЧ) та край високочастотна терапія), а також чинники, що справляють виражений нейростимулюючий ефект (діадинамотерапія, ампліпульстерапія та інтерференцтерапія). 5) Неможливим є застосування на одну й ту ж саму ділянку електро- та лазеротерапії, високочастотної електро- та магнітотерапії, а також різних видів фототерапії. 6) При курсовому лікуванні необхідно відрізняти провідну процедуру від додаткової, що передує провідній (наприклад, місцево електрофорез, а далі – ванна, щоб вогнищева реакція була б більш значною і була б можливість більш тривалого відпочинку після бальнеотерапії). 7) При сполученні ванн з електрофорезом останній призначають за 1-2 години до ванн; 8) Несумісними з пелоїдотерапією є прохолодні ванни, душі, купання. 9) Грязьові аплікації при сполученні з місцевими сонячними опроміненнями застосовують до інсоляції або через 5 годин після них. 10) При призначеному теплолікуванні сонячні та повітряні ванни необхідно проводити до аплікації пелоїдів. 11) При сполученні ванн з лікувальною гімнастикою останню проводять за 1 годину до прийому ванни або через 1 годину після неї. 12) При сполученні інгаляцій та ванн інгаляцію проводять після прийому ванн. 13) Між процедурою спелеотерапії, галоінгаляційними та іншими процедурами рекомендованим є інтервал у 30-60 хвилин. 14) Масаж має проводитись після теплових, високочастотних та водних процедур. 15) Між прийомом кліматолікувальних та фізіотерапевтичних процедур необхідний інтервал для відпочинку становить не менш, як 2 години. Додаток № 13 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень» Встановлення професійної етіології ХОЗЛ Підозра на ХОЗЛ професійної етіології ґрунтується на скаргах, даних анамнезу хвороби та професійного анамнезу пацієнта. При сполученні типових скарг, специфічних показників спірометричного дослідження, що з’явились під час контакту пацієнта з пилом, подразнюючими та токсичними речовинами в умовах виробництва, має бути запідозрений діагноз ХОЗЛ професійної етіології. У такому випадку хворий має бути направлений до профпатолога (міського, районного), який забезпечує збір та оформлення необхідних документів згідно Постанови Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 р. № 1232 «Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві». Для встановлення остаточного діагнозу та зв’язку захворювання з впливом шкідливих факторів виробничого середовища і трудового процесу лікар-профпатолог Автономної Республіки Крим, області або міста направляє хворого до спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу з відповідними документами: копією трудової книжки — для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів; випискою з амбулаторної картки (форма 025/у); санітарно-гігієнічною характеристикою умов праці чи інформаційною довідкою про умови праці працівника, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством, у разі підозри в нього професійного захворювання (отруєння); висновком фтизіатра, нарколога та інших документів (у разі потреби). Перелік спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань, визначений Наказом МОЗ України №133 від 25.03.2003 р. «Про перелік спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань».



Comments are closed.

Серпень 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Нд
« Гру    
 12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031