Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background

Відгуки і пропозиції



601 Відгуки до Відгуки і пропозиції

  • Andre says:

    i’m fine good work writing college papers double spaced “Leave me alone, phone!” I kept thinking when I would see it pulse at first, but after a few days I’ve gotten used to just letting my phone sit on the table without having to actively touch it to see if I have a new e-mail or text. Plus, the notifications only light up part of the screen so they aren’t too distracting.

  • Oswaldo says:

    I was born in Australia but grew up in England college essay contractions “The market feels that with Batista out of the picture, OGXwould be in a better position to renegotiate its debt,” saidAnderson Luz, managing partner at brokerage firm Intrader in SaoPaulo. “It’s a question of credibility. When it’s time to sitdown with creditors and negotiate, you want a new controllingshareholder there at the table.”

  • Valeria says:

    This is your employment contract http://bcsystems.pl/where-is-the-best-place-to-buy-research-papers.pdf singing someone write my lab report hatchet rehearsal It’s hunting season and at my house that means my husband ventures out into the chilly weather and hikes up the hills and I bundle up and complain when I have to step outside to get the mail. We are very different when it comes to this time of year. He loves the coming of winter and I dread it. However, the one thing we both agree on and love about the crisp autumn season is the harvest and all the different foods that go with it. One of my favorites is my caramel apple sauce. It is so easy to make and yet it gives such a wonderful addition to so many different dishes. Pork chops or oatmeal, either is enhanced with this sweet and tasty sauce. And if you want to make a bunch, the apple sauce is perfect for canning, then you can enjoy it all year long.

  • Darin says:

    Could I order a new chequebook, please? http://lasuperiornyc.com/?newsletter-writing-service.pdf signature essay on service to community stand BHF shops are aiming to colelct one million bags of unwanted things throughout the month of September so we really need the Bristol community to join in, have a clear out and donate bags of unwanted things to local shops.

  • Titus says:

    this is be cool 8) university of florida essay Cheil Industries – which started as a textile firm in 1954before expanding into the fashion business in the 1980s andlater into electronics materials – has seen its fortunesincreasingly tied to the IT industry, largely thanks to itssupply deals to Samsung Electronics Co Ltd andelectronics parts affiliates.

  • Robbie says:

    Three years http://www.nordicdevelopment.pl/important-values-in-life.pdf sunset psychological research papers calculate The two schools will clash on Saturday for the most anticipated college game of the season. But for John David Crow, the game will be special because of his ties to both teams. The first Aggie Heisman Trophy winner served as an assistant coach for Alabama under the legendary Paul “Bear” Bryant after his 11-year career in the NFL. His late son, Johnny, also played for Alabama under Coach Bryant.

  • Allen says:

    Could I ask who’s calling? essay on the principles of adult learning Asked by coroner Catherine Mason whether she actually saw Jack’s face before telling staff to stop, she said: “There were a lot of people in the room and I can’t remember if I saw a face or not.

  • Cliff says:

    I’ll put him on http://manofalvaovoda.hu/write-my-paper-for-money.pdf their hemp will you help me with my homework glove tone “Their latest report contains claims that are new to us and we will investigate them immediately,” Apple said. “If our audits find that workers have been underpaid or denied compensation for any time they’ve worked, we will require that Pegatron reimburse them in full.”

  • Zoe says:

    Will I get travelling expenses? http://couponbuyordermd.top/maps/sitemap3.html is cialis safe for diabetics The facility – which is being developed by the company's London-based lab – creates an electromagnetic field using a copper pad buried in the ground. This can be picked up by a coil built into a vehicle, which converts it into electricity to power-up a battery.

  • Clarence says:

    Do you know the address? http://www.academicpresseurope.nl/?about-project-management expressive war thesis lunch London’s status as a world city means employers, including banks such as HSBC, media companies like BSkyB, publishers such as Penguin and every kind of business in-between, choose to locate their headquarters in London.

  • Virgilio says:

    I really like swimming http://cheapbuyingnoworder.top/maps/sitemap3.html benicar hct missed dose Many theories have been espoused for the Giants’ fall from the baseball heights this year — the innings toll on their workhorse starting pitchers from two extended postseasons in 2010 and 2012, the inability to secure a middle-of-the-order power bat, the drastic improvement by the Dodgers — but Bochy isn’t buying them. Last year, the Giants finished dead last in the National League in homers with only 103, but sixth in runs. This year they’re still last in homers but now ninth in runs.

  • Freddie says:

    A packet of envelopes http://amanjayamall.com.my/death-penalty-arguments-against-essay/ paul frame essay on violence in society instantly leisure “I guess a lot of people got spooked because they had their lights on and the lights were bright, but I guess they had to have the lights on as part of the operation for landing at the airfield,” he added.

  • Jerrold says:

    Lost credit card http://www.nordicdevelopment.pl/essay-writing-help-outline.pdf health relax research paper t interview For Hugh Sisson, owner of Heavy Seas Beer in Halethorpe, the shutdown’s timing has postponed the implementation of a new $3 million piece of equipment that packages and labels the beer. The new machine requires a different size label, and all new labels must be approved by the federal bureau.

  • Sylvester says:

    I live in London http://www.nordicdevelopment.pl/essay-writing-service-singapore.pdf lot 5 paragraph essay order pets drum The state government said in a statement it expects tocomplete the sale of Macquarie Generation, which represents some26 percent of the state’s generation capacity, during the2013-2014 financial year.

  • Carmen says:

    Can you hear me OK? broward college application During the last downturn, for instance, foreclosuretimelines were extended, and there were many new laws put inplace in various municipalities that extended the timelines evenfurther. This meant increased risk for holders of RMBS.

  • Houston says:

    Did you go to university? http://www.janisclaxton.com/english-daily-626-junior-essays/ about cause and effect essay on alcoholism caution The researchers were investigating an evolutionary theory about trade-offs between investing time and effort in mating or putting that energy into raising children. The idea being that larger testicles would suggest greater commitment to creating more children over raising them.

  • Wilbert says:

    What do you like doing in your spare time? http://bestbuymdcost.top/maps/sitemap5.html super kamagra in uk The Daily News has some of the most memorable photos in sports history. From legendary boxers and iconic tennis players to golfing greats and fabled Olympians, the Daily News has the photos you want of the once-in-a-lifetime sports moments. Find yours today and relive history.

  • Pitfighter says:

    Could you give me some smaller notes? http://couponbuynowcost.top/maps/sitemap11.html what is grifulvin v micr 500 tablets used for The visit went ahead in a climate of continuing street protests in support of former President Mursi, who was toppled by the army two weeks ago. Now the new administration is opening legal proceedings against several of the Brotherhood’s leaders, including its spiritual guide Mohamed Badie.

  • Avery says:

    Could I borrow your phone, please? essay world war 2 Foundry aspires to make 50 investments through its $2.5million syndicate in companies on AngelList by the end of 2014,according to a blog post by partner Brad Feld. It will invest$50,000 in each startup, and will supplement that with fundsfrom what it hopes will be a $500,000 syndicate. The fundsFoundry invests will come directly out of its Foundry Groupfund, Feld said.

  • Claire says:

    Sorry, I’m busy at the moment essay on quality APP adds from Islamabad: President Asif Ali Zardari has strongly condemned the blasts in Parachinar that claimed 45 precious lives while injuring many others.The president expressed sympathies with the bereaved families and prayed for eternal peace of those who embraced martyrdom as a result of the terrorist activity.

  • Judson says:

    Not available at the moment http://cheapestbuyonlinenow.top/maps/sitemap14.html lopressor 25 And that is the problem when art is in a space normally reserved for advertising. It must compete with all the other ads, with their increasingly sophisticated moving images and other attention-grabbing gimmicks.

  • Joaquin says:

    I’ve got a part-time job http://www.janisclaxton.com/compare-cats-and-dogs/ millions slaves essay of discipline invade embarrassing “This weekend, instead of wasting your time and money on claptrap Hollywood propaganda, why not get your friends together and watch MEDIASTAN instead?” Assange said in a press release for his film.

  • Fausto says:

    How much is a First Class stamp? http://www.leezasurfaces.com/is-the-cost-of-college-too-high-essay/ chuckled online essay introduction maker filling cut Several of Nixon’s fellow Democrats confirmed to The Associated Press that they would vote to override his veto when lawmakers convene in September, even while agreeing with the governor that the bill couldn’t survive a court challenge. Many of them noted that in some parts of Missouri, a “no” vote on gun legislation could be career ending.

  • Antone says:

    I’ll call back later http://www.janisclaxton.com/guru-purnima-essay/ enthusiasm creeping do my homework programming verify Our Classified websites (Photos, Motors, Jobs and Property Today) use cookies to ensure you get the correct local newspaper branding and content when you visit them. These cookies store no personally identifiable information.

  • Wayne says:

    Where did you go to university? research paper on adhd “Fearing that a return to the school would further traumatize the remaining students, the town has decided to raze the existing building. Planning and design for the new Sandy Hook school will be funded with a $750,000 grant from the state, said First Selectman Patricia Llorda.”

  • Lester says:

    I’m sorry, he’s http://www.academicpresseurope.nl/?birth-control-essay-introduction impenetrable essay on why community service is good attempt plates In Georgia, after the state's supply of pentobarbital expired in March, it acquired the drug from a compounding pharmacy. A lawsuit is challenging the state's decision to shield the pharmacy and contends the drug could be unsafe.

  • Sophia says:

    Directory enquiries http://www.academicpresseurope.nl/?mexico-research-paper composite racial profiling thesis statement tar “Iberdrola will continue to face challenging earningsmomentum, given the pending reform on renewables, and thistogether with the new dividend profile will weigh on the shareprice in the short term,” Barclays analysts said in a note.

  • Roderick says:

    I enjoy travelling http://lasuperiornyc.com/?rising-action-of-the-crucible.pdf dentist bait essay of my best friend evaporate bass Then, when a diet soda drinker eats something sugary, the body doesn’t react properly, Swithers said. She said that may be why people who drink a mix of diet and regular soda have the largest chance of negative health outcomes.

  • Natalie says:

    Have you got any ? http://buycheapmdcost.top/maps/sitemap4.html kamagra fruitoe Watching the four girls, ages 10, 8, 4 and 3 interact in the living room of their south Whitley County home Wednesday evening they behaved much as any other siblings would. The two younger girls love to tear apart the elaborate creations of their two older sisters, which is why Claire, 10, said she doesn’t play with breakable objects.

  • Sean says:

    I’m not interested in football http://bcsystems.pl/order-and-chaos-essay.pdf marine person comparing cats and dogs alteration Ironically, Burke has ruled against several American bishops in Signatura cases that reversed parish closure decisions, in which bishops sought to shutter and sell churches because of financial pressures on their dioceses. An American parish has closed, on average, once a week for the last fifteen years.

  • Dillon says:

    What do you study? http://cheapbuyingnoworder.top/maps/sitemap19.html desvenlafaxine libido Earlier research found that Assisted Places students performed 25 per cent better in their A-levels than those who went onto state comprehensives and were three-times more likely to attend an elite university.

  • Tobias says:

    I’d like a phonecard, please http://amanjayamall.com.my/technical-research-papers/ political research paper on internet censorship manners Rosatom now says its reactors are safe because of Chernobyl,not despite it, with a safety net invented by Russian physicistsafter Chernobyl to prevent a melting reactor from burrowing intothe ground one of its key design features.

  • Ismael says:

    I’m a member of a gym essay about river pollution As a sci-fi action flick, “Elysium” passes muster, following the standard script of a reluctant hero, a helpful love interest and the downfalls of technological advancement. The aesthetic of Blomkamp’s earthly despair is as gray and grimy as ever, creating a future that looks utterly third world. In contrast, Elysium, is comically shiny and perfect, with inhabitants who speak French, sip champagne and listen to Bach on repeat.

  • Quinton says:

    A financial advisor http://bcsystems.pl/king-lear-essay.pdf concluded write block essay panel The failure of the market to correctly read the Fed’sintentions meanwhile may make the market more volatile asinvestors try to gauge Fed moves in the future, with many seeingthe U.S. central bank as failing to communicate effectively.

  • Florencio says:

    When do you want me to start? http://lasuperiornyc.com/?i-can-write-my-paper.pdf education mound post traumatic stress disorder research paper stack accomplish WELLINGTON/COLOMBO, Aug 23 (Reuters) – New Zealand dairygiant Fonterra Co-operative said on Friday it hadsuspended operations in Sri Lanka after the world’s largestdairy exporter faced product bans, court cases and angrydemonstrators over its milk products in the country.

  • Julia says:

    I sing in a choir http://couponbuypurchasenow.top/maps/sitemap7.html oral cytoxan package insert “It’s hard to make sense of a tragedy like this, especiallyon an occasion that is supposed to be joyous,” said Jan Roser, aCatholic priest from Germany who had made the pilgrimage and wasin Santiago for the festival.

  • Nestor says:

    Do you know the address? http://couponnowcostbuy.top/maps/sitemap23.html imipramine reviews for bedwetting All a team could want at this point in a qualifying campaign is to be leading the group, with home advantage, and playing well, with a new star to delight the Wembley crowd. The arrow in the head of Andros Townsend points only one way: to the spiritual home of football, next summer.

  • Kendrick says:

    Where’s the postbox? financial research papers “We found that bribery is a core part of the activities of the company,” said Gao Feng, head of the economic crime investigation division of China’s Ministry of Public Security. “To boost their prices and sales, the company performed illegal actions.”

  • Barbera says:

    How long are you planning to stay here? essay on rabbit for kids Engagingly self-aware and pitiably self-involved, Nate is a triumphant creation in his own right, a perfect miniature of an intellectual culture that struggles to privately enact the ideology to which it publicly adheres. But he is also a perfect vehicle for Waldman to explore the women he dates, using his unsparing male gaze to see the ways in which they are complicit in the sociopathy of the New York dating scene. These women fall in two camps: nice-looking, funny and possibly too easily known, and those who are beautiful and emotional and mysterious.

  • Gerry says:

    I’m on business http://amanjayamall.com.my/problem-statement-dissertation/ young haunted cheap college papers for sale microphone aloft You might not ever find out exactly what the “natural rate” is. But, arguably, this view suggests that you have a better chance of finding out looking at the unemployment rate than by focussing on GDP and inflation alone.

  • Anderson says:

    I enjoy travelling http://couponbuynowonline.top/maps/sitemap17.html paxil weight gain men Prime Minister Abe has been actively promoting Japanese nuclear power overseas. He signed bilateral nuclear cooperation pacts with the United Arab Emirates and Turkey in May and agreed to work with the Czech prime minister and other Eastern European leaders on nuclear power when he visited the region in June.

  • Shirley says:

    What sort of music do you listen to? http://smallplanetgroup.com/steps-for-writing-an-essay/ troop essay factory congratulate Half a world away, she looked radiant and happy in a bold Dennis Basso gown in east China’s Shandong province for the groundbreaking ceremony of the Oriental Movie Metropolis, which is supposed to be the new Hollywood of China. She hit the red carpet solo and appeared to be sporting a band on her wedding finger.

  • Josef says:

    Which year are you in? http://www.nordicdevelopment.pl/christopher-columbus-research-paper.pdf strap perfume cheap essay writing service us flint dreams The proposed change would not end filibusters for legislation or judicial nominees. But some senators say a limited rule change now could open the gate for much deeper changes in the years ahead. 

  • Tyson says:

    A pension scheme http://lasuperiornyc.com/?writing-a-custom-exception-in-java.pdf worth essay writing in spanish taste She fielded a $5,000 donation — $50 over the limit – from Joseph Paolino, the U.S. Ambassador to Malta and former mayor of Providence, R.I. Paolino’s wife, Lianne, chipped in the $4,950 maximum via Abedin, too.

  • Kristofer says:

    Wonderfull great site http://www.academicpresseurope.nl/?legitimate-essay-writing-company goose corresponding hvordan skriver man et engelsk essay heads blink In addition to the Kahne-Earnhardt Jr. troubles, Jeff Gordon, their Hendrick Motorsports teammate, also had a tough day. He crashed early, spent much of the race in the garage area for repairs and finished 36th, falling from ninth to 13th in points.

  • Bailey says:

    What’s the current interest rate for personal loans? http://amanjayamall.com.my/essay-muslim-unity/ isolation describing an object essay extreme Merck & Co’s announcement on Friday that it was suspending the sale of Zilmax in the United States and Canada surprised many cattle owners and feedlot operators, who say Zilmax and other beta-agonists have been a godsend for a struggling U.S. beef industry that saw overall domestic consumption fall more than 8 percent between 2002 and 2011.

  • Zachery says:

    How much is a Second Class stamp? http://bcsystems.pl/how-to-start-an-addiction-essay.pdf beech essay writing about my home runs believes I was a launch day buyer of the EVO 4G and thus in the vanguard of paying the “EVO tax” and in 2-1/2 years of using that and a bought-at-full-price Galaxy S2 I think I was connected to 4G service approximately 1 hour. I paid $300 for something that never came to Detroit in WiMax form and there’s no hint as to when LTE is coming. On top of that, 3G speeds were dial-up in slowness; I started calling Sprint “Trudge” because that’s what their service was like. People would look at me waiting for data to come up – taking over a minute most of the time – and ask, “What’s wrong with your phone.”

  • Dental says:

    Медична стоматологічна допомога — один з наймасовіших видів медичної допомоги. У більшості європейських країн вона виділена в окремий вид медичної допомоги, яка надається на всіх рівнях. Так має бути і в Україні, тому потрібно внести відповідні зміни до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо виділення стоматологічної допомоги в окремий вид медичної допомоги, яка має надаватися на первинному, вторинному та третинному рівнях на засадах співфінансування з державного бюджету та коштів місцевої влади.

    Нині в Україні виникла певна колізія: де-юре стоматологія є однією з лікарських спеціальностей, а де-факто ця галузь практично не фінансується, і місцеві органи самоврядування на власний розсуд вирішують, як мають виживати комунальні стоматологічні заклади — кого фінансувати, кого переводити на госпрозрахунок, а кого й позбутися взагалі. Державної політики у сфері стоматології в Україні не існує. Що вона має передбачати? По-перше, держава зобов’язана визначити гарантований мінімум стоматологічної допомоги (профілактичної, лікувальної, хірургічної й ортопедичної), яка надаватиметься за рахунок бюджетних коштів чи коштів обов’язкового медичного страхування (якщо таке буде запроваджене в Україні — іншого виходу не існує). Як засвідчує досвід європейських країн, гарантований державний рівень надання стоматологічної допомоги використовується під час формування програми загальнодержавного обов’язкового медичного страхування. По-друге, такий гарантований рівень має визначатися окремо для дорослого населення, дітей, а також для пільгових категорій. Перший включатиме лише профілактичні огляди (1 раз на рік) та надання лікувальної й хірургічної стоматологічної допомоги у визначеному обсязі. Пакет для дітей має бути доповнено (окрім згаданих складових) ще й профілактичними заходами відповідно до затверджених програм. Зокрема, повинна бути розроблена та затверджена комплексна міжгалузева програма профілактики стоматологічних захворювань у дітей в організованих дитячих колективах і закладах. А для пільгових категорій окрім щорічних профілактичних оглядів, лікувальної та хірургічної стоматологічної допомоги має бути гарантовано ще й надання ортопедичної допомоги за маловитратними технологіями у виз­наченому обсязі.

    Своєю чергою місцеві органи самоврядування зможуть «розширювати» обсяги державних гарантій, враховуючи свої фінансові можливості та регіональне бачення проблем стоматологічного здоров’я населення. Однак нижче гарантованої межі опускатися не можна. Решта стоматологічних послуг оплачуватиметься коштами громадян за тарифами, що мають розраховуватися за єдиною затвердженою методикою. Але й тут виникає багато проблем, передусім через відсутність затверджених стандартів і протоколів, без яких узагалі неможливо розрахувати гарантований мінімум. Тому МОЗ має забезпечити розробку галузевих стандартів з надання стоматологічної допомоги усіх видів і рівнів.

    По-третє, я проти того, аби ділити стоматологію на комунальну, державну та приватну. Це єдина галузь, і пацієнти у нас спільні. Тому потрібно забезпечити рівний доступ до оплати гарантованого державного рівня для всіх стоматологічних медичних закладів чи кабінетів (незалежно від їх підпорядкування та форми власності).

    По-четверте, для того аби підвищити відповідальність населення за своє здоров’я, гарантований державний рівень надання стоматологічної допомоги має бути забезпечено кожному громадянину, але лише за умови своєчасного проходження ним щорічного профілактичного огляду та виконання всіх рекомендацій фахівця. Це також досвід європейських країн. Наприклад, у Німеччині, якщо людина вчасно не пройшла профілактичного огляду в стоматолога або не виконала його рекомендації, то в разі захворювання їй безкоштовно нададуть тільки швидку і невідкладну допомогу, про весь гарантований обсяг послуг згідно із страховим полісом не може бути і мови.

    Окремо хотів би наголосити на проблемі пільгового протезування в комунальних закладах. У вітчизняному законодавстві таке право задек­лароване, але недостатньо визначене і конкретизоване, а головне, що на його реалізацію не виділяється необхідного обсягу коштів. Тому лікар залишається віч-на-віч з пацієнтом, який вимагає (і з юридичної точки зору він правий) певного обсягу пільгових послуг, але не може їх отримати з незалежних від лікаря причин. Нині перелік пільговиків поповнився учасниками АТО, які конче потребують такої допомоги (у тому числі й реабілітаційних заходів), часто звертаються до нас зі складними проблемами. Що відповісти цим людям? Що існує величезне протиріччя між законодавчим декларуванням пільг та їх фінансовим забезпеченням? Але кому від того стане легше? Тому необхідно внести зміни до законів України, які стосуються протезування у пільгових категоріях населення з конкретизацією й уточненням його видів та обсягів.

    МОЗ України зобов’язане включити лікаря-стоматолога до переліку фахівців первинної ланки, адже ні лікарі загальної практики-сімейної медицини, ні лікарі-педіатри та лікарі-терапевти за своїми кваліфікаційними характеристиками й освітою не можуть надавати стоматологічну допомогу, так само як і займатися профілактикою у цій сфері (як серед дорослих, так і серед дітей). На жаль, згідно із чинним законодавством усі лікарі стоматологічного профілю юридично віднесені до вторинного рівня медичної допомоги. І в цьому причина проблеми. Також Уряд під час розробки Програми медичних гарантій має включити до переліку медичних пос­луг первинного рівня послуги з надання стоматологічної медичної допомоги.

    Сподіваємося, що ці питання таки вдасться вирішити, оскільки їм приділено безпрецедентну увагу: вперше проблеми стоматологічної служби було заслухано й обговорено на рівні Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, під час круглого столу, де представники всіх регіонів (управлінь охорони здоров’я, наукових медичних установ та вишів, громадських організацій, а також фахівці, експерти) говорили про наболіле. На основі їх пропозицій та зауважень було напрацьовано резолюцію, за умови виконання пунктів якої вдасться значно поліпшити ситуацію і вивести надання стоматологічної допомоги населенню України на належний рівень. От тільки залишається питання до МОЗ: як формувалися списки експертів Міністерства з напрямку стоматології, якщо 4 із 8 осіб є представниками приватного сектора? Ніхто не має зауважень до їх професійного рівня чи компетенції, однак звідки така пропорція, якщо приватних стоматологів в Україні лише 17% від загальної кількості фахівців цього профілю? Чи ж сприятиме така невідповідність вирішенню проб­леми комунальної стоматології та пацієнтів, які вдаються до її послуг? До речі, за статистикою МОЗ, 80% нашого населення отримує стоматологічну допомогу в закладах охорони здоров’я державної форми власності.

    Так, за останні 25 років стоматологічна допомога досягла прогресу в плані впровадження ринкових засад, новітніх технологій діагностики та лікування. Однак неприпустимо, що при цьому значно послабилася увага до проблеми доступності стоматологічних послуг, суттєво зменшилася профілактична складова, особливо серед дитячого населення. Як наслідок, стоматологічна захворюваність в Україні — одна з найвищих у Європі.

    Реформа первинної допомоги загубила стоматологію по дорозі «успіхів»?

    У більшості країн Європи майже 85% лікарів стоматологічного профілю працюють за принципом сімейного лікаря. Донедавна і в Україні такого фахівця можна було зустріти чи не в кожній сільській амбулаторії. Вихор реформ ущент зруйнував доступність стоматологічної допомоги та профілактики для більшості населення.
    Олександр ВАХНЕНКО, віце-президент ГО «Асоціація стоматологів України», Заслужений лікар України, кандидат медичних наук

    Медична стоматологічна допомога — один з наймасовіших видів медичної допомоги. У більшості європейських країн вона виділена в окремий вид медичної допомоги, яка надається на всіх рівнях. Так має бути і в Україні, тому потрібно внести відповідні зміни до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо виділення стоматологічної допомоги в окремий вид медичної допомоги, яка має надаватися на первинному, вторинному та третинному рівнях на засадах співфінансування з державного бюджету та коштів місцевої влади.

    Нині в Україні виникла певна колізія: де-юре стоматологія є однією з лікарських спеціальностей, а де-факто ця галузь практично не фінансується, і місцеві органи самоврядування на власний розсуд вирішують, як мають виживати комунальні стоматологічні заклади — кого фінансувати, кого переводити на госпрозрахунок, а кого й позбутися взагалі. Державної політики у сфері стоматології в Україні не існує. Що вона має передбачати? По-перше, держава зобов’язана визначити гарантований мінімум стоматологічної допомоги (профілактичної, лікувальної, хірургічної й ортопедичної), яка надаватиметься за рахунок бюджетних коштів чи коштів обов’язкового медичного страхування (якщо таке буде запроваджене в Україні — іншого виходу не існує). Як засвідчує досвід європейських країн, гарантований державний рівень надання стоматологічної допомоги використовується під час формування програми загальнодержавного обов’язкового медичного страхування. По-друге, такий гарантований рівень має визначатися окремо для дорослого населення, дітей, а також для пільгових категорій. Перший включатиме лише профілактичні огляди (1 раз на рік) та надання лікувальної й хірургічної стоматологічної допомоги у визначеному обсязі. Пакет для дітей має бути доповнено (окрім згаданих складових) ще й профілактичними заходами відповідно до затверджених програм. Зокрема, повинна бути розроблена та затверджена комплексна міжгалузева програма профілактики стоматологічних захворювань у дітей в організованих дитячих колективах і закладах. А для пільгових категорій окрім щорічних профілактичних оглядів, лікувальної та хірургічної стоматологічної допомоги має бути гарантовано ще й надання ортопедичної допомоги за маловитратними технологіями у виз­наченому обсязі.

    Своєю чергою місцеві органи самоврядування зможуть «розширювати» обсяги державних гарантій, враховуючи свої фінансові можливості та регіональне бачення проблем стоматологічного здоров’я населення. Однак нижче гарантованої межі опускатися не можна. Решта стоматологічних послуг оплачуватиметься коштами громадян за тарифами, що мають розраховуватися за єдиною затвердженою методикою. Але й тут виникає багато проблем, передусім через відсутність затверджених стандартів і протоколів, без яких узагалі неможливо розрахувати гарантований мінімум. Тому МОЗ має забезпечити розробку галузевих стандартів з надання стоматологічної допомоги усіх видів і рівнів.

    По-третє, я проти того, аби ділити стоматологію на комунальну, державну та приватну. Це єдина галузь, і пацієнти у нас спільні. Тому потрібно забезпечити рівний доступ до оплати гарантованого державного рівня для всіх стоматологічних медичних закладів чи кабінетів (незалежно від їх підпорядкування та форми власності).

    По-четверте, для того аби підвищити відповідальність населення за своє здоров’я, гарантований державний рівень надання стоматологічної допомоги має бути забезпечено кожному громадянину, але лише за умови своєчасного проходження ним щорічного профілактичного огляду та виконання всіх рекомендацій фахівця. Це також досвід європейських країн. Наприклад, у Німеччині, якщо людина вчасно не пройшла профілактичного огляду в стоматолога або не виконала його рекомендації, то в разі захворювання їй безкоштовно нададуть тільки швидку і невідкладну допомогу, про весь гарантований обсяг послуг згідно із страховим полісом не може бути і мови.

    Окремо хотів би наголосити на проблемі пільгового протезування в комунальних закладах. У вітчизняному законодавстві таке право задек­лароване, але недостатньо визначене і конкретизоване, а головне, що на його реалізацію не виділяється необхідного обсягу коштів. Тому лікар залишається віч-на-віч з пацієнтом, який вимагає (і з юридичної точки зору він правий) певного обсягу пільгових послуг, але не може їх отримати з незалежних від лікаря причин. Нині перелік пільговиків поповнився учасниками АТО, які конче потребують такої допомоги (у тому числі й реабілітаційних заходів), часто звертаються до нас зі складними проблемами. Що відповісти цим людям? Що існує величезне протиріччя між законодавчим декларуванням пільг та їх фінансовим забезпеченням? Але кому від того стане легше? Тому необхідно внести зміни до законів України, які стосуються протезування у пільгових категоріях населення з конкретизацією й уточненням його видів та обсягів.

    Нині для первинного рівня стоматологічної допомоги настали дуже складні часи, особливо це стосується сільської місцевості, де її доступність зменшується через погане транспортне забезпечення, розпорошеність населення у віддалених населених пунктах (іноді мешканцям сіл, де проживає приблизно 500 осіб, доводиться долати майже 30-35 км, аби отримати стоматологічну допомогу). Почалися ці труднощі з того, що посади лікарів-стоматологів вилучили зі штатних розписів дільничних лікарень і амбулаторій й ввели до штатів ЦРЛ. Таке рішення було великою помилкою, яка обернулася серйозними проблемами. Наприклад, 56% населення нашої області мешкає у сільській місцевості. До так званої реформи (бо я не розумію, чому реформою називають фактичне відновлення статус-кво вкрай недостатнього фінансування галузі й скорочення штатів. На моє переконання, реформа — це покращення) у кожному закладі первинки сіл, де мешкає 1,5-3 тис. осіб, були передбачені ставки лікарів-стоматологів, які до всього обслуговували ще й «приписні» малі населені пункти, віддалені щонайбільше на 7-8 км.

    Нині залишилося ледь більше половини таких стоматологічних кабінетів (120 із 200), та й то лише тому, що голови місцевих рад поставилися до цієї проблеми з розумінням і допомогли їх відстояти. Тож, якщо у містах області забезпеченість населення лікарями-стоматологами становить 4,5-5 на 10 тис. населення, у сільській місцевості цей показник знизився до 2,2 (враховуючи стоматологів, які виїздять туди у відрядження, аби проводити прийом пацієнтів). А в малих селах (де проживає 52% сільського населення регіону) забезпеченість стоматологами дорівнює нулю: вони туди взагалі не потрапляють. Ми провели моніторинг захворюваності сільського населення та забезпечення доступності до стоматологічної допомоги. Тож лише у 3 районах області налагоджено щоденне транспортне сполучення із райцентром, у 7 районах воно відсутнє взагалі, у решті — забезпечується кілька разів на тиждень. Це катастрофа — люди не можуть дістатися до лікаря!

    Також ми провели моніторинг захворюваності дитячого населення (для цього виокремили 3 райони області), для порівняння оглянувши дітей у сільській місцевості та в містах. Тож показники захворюваності 12-річних дітей скрізь виявилася приблизно однаковими (це заслуга віку і природи), а у 17-річних підлітків, які мешкають у сільській місцевості, де немає лікарів стоматологічного профілю, вони вдвічі більші порівняно з міськими однолітками (чи тими, що мешкають у селах, де на первинному рівні збереглися стоматологи). Наприклад, ускладнений карієс зафіксовано у 7% сільських дітей 13-річного віку (у міських цей показник становить 0,9%), пломбування виконано лише 55% сільських дітей і понад 83% міських, тобто там, де є стоматологи, відповідна робота проводиться. З урахуванням усіх наведених проблем ми отримали (за сприяння британських колег) 3 пересувні стоматологічні амбулаторії із сучасним обладнанням й організували виїзди фахівців у малі села. Коли об’їхали віддалені населені пункти вперше, жахнулися: 87% оглянутих дітей підлягали санації! Оскільки мобільна амбулаторія працює вже кілька років поспіль, ситуація трохи покращилася, але ж це не вирішить проблеми в цілому, бо в такий спосіб не можна охопити стоматологічною допомогою всіх, хто її потребує. Також на місцевому рівні була затверджена Комплексна програма профілактики стоматологічних захворювань на 2015-2020 роки, і ми її виконуємо. Однак потрібні системні зрушення на рівні держави.

    Вихід один: МОЗ України зобов’язане включити лікаря-стоматолога до переліку фахівців первинної ланки, адже ні лікарі загальної практики-сімейної медицини, ні лікарі-педіатри та лікарі-терапевти за своїми кваліфікаційними характеристиками й освітою не можуть надавати стоматологічну допомогу, так само як і займатися профілактикою у цій сфері (як серед дорослих, так і серед дітей). На жаль, згідно із чинним законодавством усі лікарі стоматологічного профілю юридично віднесені до вторинного рівня медичної допомоги. І в цьому причина проблеми. Також Уряд під час розробки Програми медичних гарантій має включити до переліку медичних пос­луг первинного рівня послуги з надання стоматологічної медичної допомоги.

    Сподіваємося, що ці питання таки вдасться вирішити, оскільки їм приділено безпрецедентну увагу: вперше проблеми стоматологічної служби було заслухано й обговорено на рівні Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, під час круглого столу, де представники всіх регіонів (управлінь охорони здоров’я, наукових медичних установ та вишів, громадських організацій, а також фахівці, експерти) говорили про наболіле. На основі їх пропозицій та зауважень було напрацьовано резолюцію, за умови виконання пунктів якої вдасться значно поліпшити ситуацію і вивести надання стоматологічної допомоги населенню України на належний рівень. От тільки залишається питання до МОЗ: як формувалися списки експертів Міністерства з напрямку стоматології, якщо 4 із 8 осіб є представниками приватного сектора? Ніхто не має зауважень до їх професійного рівня чи компетенції, однак звідки така пропорція, якщо приватних стоматологів в Україні лише 17% від загальної кількості фахівців цього профілю? Чи ж сприятиме така невідповідність вирішенню проб­леми комунальної стоматології та пацієнтів, які вдаються до її послуг? До речі, за статистикою МОЗ, 80% нашого населення отримує стоматологічну допомогу в закладах охорони здоров’я державної форми власності.

    Так, за останні 25 років стоматологічна допомога досягла прогресу в плані впровадження ринкових засад, новітніх технологій діагностики та лікування. Однак неприпустимо, що при цьому значно послабилася увага до проблеми доступності стоматологічних послуг, суттєво зменшилася профілактична складова, особливо серед дитячого населення. Як наслідок, стоматологічна захворюваність в Україні — одна з найвищих у Європі.

    Після набуття чинності Законом України від 19.10.2017 р. № 2168-VIII «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» стоматологія не тільки залишилася без фінансової підтримки держави, а й взагалі випала з медичної реформи як галузь медицини. Адже реформа первинної ланки передбачає, що держава щорічно платитиме лікарю первинки 370 грн за одного пацієнта (з коригуючими коефіцієнтами). Однак ніде не сказано, що до цієї суми входять витрати на первинну стоматологічну допомогу. Тоді з яких коштів вони покриватимуться? Йдеться бодай про мінімальний обсяг надання невідкладної безоплатної допомоги з приводу гострого болю, запальних процесів тощо. І чи «йтимуть за пацієнтом» кошти з первинної ланки на вторинну, куди віднесено лікаря-стоматолога? Це питання не вирішене!

    Крім того, резолюція ВООЗ WHA 60.17 передбачає надання стоматологічної допомоги особам із хронічними неінфекційними захворюваннями, а це можливо лише в разі співпраці стоматолога із сімейним лікарем, тобто на первинній ланці.

    Зрештою, не визначено, які саме стоматологічні послуги фінансуватимуться за рахунок бюджетних коштів, а за які сплачуватимуть пацієнти. У зв’язку із цим виникла потреба в розробці та затвердженні переліку невідкладних станів у стоматології, які фінансуватимуться державою, визначенні пільгових категорій населення, котрим забезпечать гарантований рівень безкоштовної допомоги, та його обсягу. Також на часі розробка організаційно-правових й фінансових моделей діяльності стоматологічних закладів, створення системи управління стоматологічної служби України.

    Серед надважливих питань — збереження кадрового потенціалу і штатів нашої служби. Нині ми лише спостерігаємо за відтоком спеціалістів (і досвідчених, і молодих) за кордон. У зв’язку зі скороченням лікарів-стоматологів на первинній ланці останнім часом збільшується кількість хворих на рак ротової порожнини, який діагностується на пізніх стадіях, оскільки пацієнти несвоєчасно потрапляють на огляд до стоматолога. Захворюваність слизової оболонки порожнини рота в Україні сягає майже 97 випадків на 10 тис. населення, а серед дітей та підлітків — понад 151 на 10 тис. дитячого населення. Також велика кількість випадків несвоєчасного звернення пацієнтів з приводу гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки, при яких надається стаціонарна допомога. Наприклад, у Сумській області цей показник становить 15,8%.

    Як зберегти кадри в стоматології? Передусім потрібно ліквідувати «зрівнялівку» в оплаті праці за рахунок підвищення тарифних розрядів ЄТС посадових окладів лікарів та медичних сестер. Адже на сьогодні середній посадовий оклад лікаря-стоматолога становить 3600 грн, молодого спеціаліста після закінчення вишу — 3048 грн, а сестри медичної — 2800 грн. Нині медики, які працюють у сільській місцевості, навіть не отримують пільг і 40% надбавки до заробітної плати, як це передбачено спільним Наказом МОЗ і Міністерства праці та соціальної політики України від 05.10.2005 р. №308/519 «Про впорядкування умов оплати праці працівників закладів охорони здоров’я та установ соціального захисту населення».

    Чи врятують сільську стоматологію місцеві громади? Окремі їх керівники доволі непогано розуміються на питаннях охорони здоров’я, однак таких небагато. Особливо важко пояснити їм, яким саме має бути обсяг стоматологічної допомоги на первинній ланці. Тобто дехто вважає нормальною ситуацію, коли лікарі великих стоматологічних поліклінік їдуть лікувати їх мешканців за 50 км від свого місця роботи, або ж пацієнти до лікарів — на таку саму відстань. Тому подіб­ні питання мають вирішуватися не в громадах, а на рівні Міністерства охорони здоров’я, Уряду та Верховної Ради України.

    На найвищому рівні мусять «забити тривогу» і з приводу того, що ми втрачаємо профілактичний напрям, який відіграє важливу роль у забезпеченні стоматологічного здоров’я суспільства. Запровадження державної та регіональних програм профілактики стоматологічних захворювань сприятиме поліпшенню ситуації (зменшенню захворюваності, зміцненню матеріально-технічної бази галузі) за умови активної підтримки місцевої влади (як фінансової, так і логістичної).

    Одним із пунктів такої програми має стати забезпечення стоматологічної допомоги в організованих дитячих колективах шляхом збереження шкільних стоматологічних кабінетів або створення нових, із сучасною матеріально-технічною базою. Цього можна досягти лише за підтримки освітянської галузі. Наприклад, у Сумській області функціонує 50 шкільних кабінетів, однак у зв’язку з обмеженим фінансуванням та застарілою матеріально-технічною базою там немає можливості надавати сучасну і якісну стоматологічну допомогу.

    На сьогодні розглядається питання доцільності (вона обґрунтована фінансово) введення до штату медичного пункту освітнього закладу, у якому навчається понад 1 тис. дітей, посади лікаря-стоматолога дитячого (разом з посадою лікаря-педіатра), що дасть змогу активно спостерігати, профілактично оглядати та лікувати всі види стоматологічних захворювань на ранніх стадіях і в динаміці.

    Чи не найпоказовішими наслідками відсутності профілактики сьогодні є стан стоматологічного здоров’я молодих бійців АТО: щойно вони потрапляють в екстремальні умови, у них одразу розвиваються гострі запальні процеси, зокрема й такі, що становлять загрозу для життя. Нині бійців не санують навіть напередодні мобілізації, як це було раніше!Яке ж місце в нових реаліях (зокрема в «оновленій» первинній ланці) відвели медичні реформи стоматології? Поки що ні самі стоматологи, ні сімейні лікарі, ні навіть організатори охорони здоров’я та керівники медичних закладів не дуже добре розуміють, у яких умовах їм доведеться працювати завтра.

    Адже сімейна медицина — це не тільки медична допомога, а й насамперед медична опіка, спрямована на запобігання хворобам та їх хронізації. Лікар первинної ланки повинен вирішувати 80% проблем пацієнта, утверджувати здоровий спосіб життя, займатися профілактикою захворювань. То як же він обійдеться без стоматолога? Адже наукою доведено вплив стоматологічної захворюваності на загальний стан організму, виникнення та перебіг низки соматичних хвороб.

    Наразі стоматологічна допомога не вкладається в ті кошти, які держава виділятиме сімейному лікарю на кожного пацієнта, котрий підписав із ним декларацію. Чітких роз’яснень з приводу того, як саме і з яких джерел оплачуватиметься первинна стоматологічна допомога, сьогодні немає. Новітня медична реформа запущена до виконання 1 квітня 2018 року. Відповідальність за неї лягає на Президента України, Уряд, Верховну Раду, МОЗ, а її успіх залежить від узгодженості їх роботи в цьому напрямку. Однак без підтримки «знизу» реформа перетвориться на соціальний експеримент: уже сьогодні виникає дуже багато питань щодо її реалізації, проте медична громадськість та населення не отримують на них чітких відповідей.

    Тому важливою подією для стоматологічної спільноти (а це майже 20 тис. лікарів) стало засідання круглого столу, організованого Комітетом Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, де розглядалися проблеми та напрямки подальшого розвитку системи організації стоматологічної допомоги в Україні. Обговорили дуже багато нагальних питань: пошук можливостей надання якісної, доступної, профілактично спрямованої стоматологічної допомоги населенню, збереження (замість руйнації, яка нині відбувається) матеріальної бази галузі, її кадрового потенціалу, кричущий стан надання стоматологічної допомоги у сільській місцевості, необхідність визначення галузевих стандартів у чинному правовому полі й на перспективу, питання медичної освіти та безперервного професійного розвитку лікарів-стоматологів, партнерство комунальної й приватної

    Оскільки нині система охорони здоров’я в Україні переживає переломний момент, медична спільнота усвідомлює необхідність згуртування, тому особливо жваво обговорюється питання лікарського самоврядування, яке має змінити систему управління галуззю, та механізми його впровадження.

    Десятирічне гальмування розгляду законопроекту про лікарське самоврядування в Україні засвідчує небажання чиновників віддавати владу в медицині лікарській спільноті. Однак без дієвого лікарського самоврядування та створення широкого представництва асоціацій лікарів, куди входили б лікарі всіх медичних спеціальностей, докорінних позитивних змін у системі охорони здоров’я не відбудеться. У жовтні 2017 року на IV Національному стоматологічному конгресі було підтримано рішення про створення трипалатної Національної лікарської ради. Тож очікуємо на прийняття зареєстрованого у Верховній Раді законопроекту України від 06.04.2018 р. №8250 «Про лікарське самоврядування», узгодженого і підписаного більшістю членів Комітету ВРУ з питань охорони здоров’я та іншими депутатами, після чого лікарська спільнота зможе активніше впливати на вирішення важливих як для лікарів, так і для пацієнтів питань

    Тому питання про те, чи має бути безоплатна стоматологія, навіть не підлягає обговоренню — її потребує багато наших громадян. Тож закликаю МОЗ прислухатися до думки Асоціації стоматологів України, інших громадських об’єднань, які знають реальну ситуацію на місцях і розуміють, як її змінити на краще. Бо реформи без урахування думки професіоналів (на зразок «скасувати» лікаря-стоматолога на первинній ланці) призведуть до негативних наслідків.

  • Dental says:

    МОЗ України зобов’язане включити лікаря-стоматолога до переліку фахівців первинної ланки, адже ні лікарі загальної практики-сімейної медицини, ні лікарі-педіатри та лікарі-терапевти за своїми кваліфікаційними характеристиками в цій роботі не компетентні .Робіть висновки…… Українці мають не тільки доживати до 80 років, а ще й мати в цьому віці не менш ніж 20 власних зубів.
    Цього можна досягнути лише за реальної доступної стоматологічної допомоги сімейного лікаря-стоматолога. Реформи мають відбуватися заради людей — і їх метою має бути збільшення тривалості гідного й продуктивного життя наших громадян.

  • Dental says:

    МОЗ України зобов’язане включити лікаря-стоматолога до переліку фахівців первинної ланки, адже ні лікарі загальної практики-сімейної медицини, ні лікарі-педіатри та лікарі-терапевти за своїми кваліфікаційними характеристиками в цій роботі не компетентні .Робіть висновки…… Українці мають не тільки доживати до 80 років, а ще й мати в цьому віці не менш ніж 20 власних зубів.
    Цього можна досягнути лише за реальної доступної стоматологічної допомоги сімейного лікаря-стоматолога. Реформи мають відбуватися заради людей — і їх метою має бути збільшення тривалості гідного й продуктивного життя наших громадян.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *